老年失智失能量表的編制：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在條目篩選中的運(yùn)用

岳速萍 李洪毅 王瑜 況偉宏 邱培媛 蔡清艷 簡(jiǎn)薇 張倩 田帆 何滿西 王洪明

(1成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610000；2四川大學(xué)華西心理衛(wèi)生中心；3四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生中心)

失智是引起老年失能的重要因素之一。在人口老齡化日益加劇的大趨勢(shì)下，癡呆老人的比例將不斷增大，并推測(cè)至 2040年的中國(guó)癡呆年發(fā)病率將升為 0.8%〔1〕。失智老人的功能狀態(tài)及照護(hù)問(wèn)題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。制定科學(xué)有效的評(píng)估工具對(duì)失智人群的失能情況進(jìn)行評(píng)估，變得十分緊迫和必要。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究都是以軀體失能為基礎(chǔ)，而專門(mén)針對(duì)失智老人功能喪失評(píng)估的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。課題組在前期工作中，通過(guò)文獻(xiàn)查閱，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及核心組討論等方法確立了備選條目池，并采用德?tīng)柗谱稍兎ㄟx取了重要性大，可行性高的27個(gè)條目形成了失智失能初始量表。本研究在此基礎(chǔ)上，遵循敏感性強(qiáng)、代表性好、獨(dú)立性好、區(qū)分度高的條目篩選原則〔2〕，利用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法等多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法繼續(xù)對(duì)初始量表所包含的條目進(jìn)行篩選，旨在建立正式的失智失能量表。

1 資料與方法

1.1評(píng)估對(duì)象 納入對(duì)象：①診斷為癡呆。②患者家屬知情同意。排除對(duì)象：①診斷為精神發(fā)育遲滯者。②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法完成本研究者。③精神疾病處于急性期無(wú)法配合完成研究者。④嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力障礙無(wú)法配合完成研究者。

1.2樣本量 條目篩選是基于抽樣的數(shù)據(jù)進(jìn)行，而樣本量多少對(duì)條目篩選結(jié)果會(huì)造成影響，但具體影響大小尚不明確〔3〕。一般來(lái)說(shuō)，隨著被試條目數(shù)量的增加，樣本量應(yīng)相應(yīng)的增加，一般要求1個(gè)條目對(duì)應(yīng)5～10個(gè)樣本〔4,5〕。失智失能初始量表的條目數(shù)為 27條，所以至少需要135例樣本，本研究共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收有效問(wèn)卷145份(96.67%)。其中，成都市第四人民醫(yī)院老年科住院癡呆患者70例，成都市第一福利院15例，成都市第二福利院20例，成都市老年康療院20例，成都優(yōu)護(hù)家護(hù)理院20例。

1.3評(píng)估工具 通過(guò)走訪不同機(jī)構(gòu)及社區(qū)，采用自制基本資料表與失智失能評(píng)估初始量表，對(duì)照料者及研究對(duì)象本人進(jìn)行面對(duì)面訪談獲取信息。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.02 軟件。雙人雙錄入。數(shù)據(jù)分析使用SPSS19.0軟件。臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach系數(shù)法、變異法和指標(biāo)共線分析法篩選條目，構(gòu)建正式量表。

1.4.1臨界比值法 用于考察條目的反應(yīng)程度，即條目的鑒別能力。方法為將量表總分從高到低進(jìn)行排序，得分前25%～33%者定為高分組，得分后25%～33%者為低分組，然后分析兩組間各個(gè)條目得分的差異〔6〕。本研究參照多個(gè)既往研究〔7,8〕，將得分前后27%為界限值，劃分為兩組進(jìn)行分析。以t檢驗(yàn)比較各條目高分組與低分組的得分,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目考慮刪除。

1.4.2相關(guān)系數(shù)法 用于考察條目的歸屬設(shè)計(jì)是否存在問(wèn)題。方法為計(jì)算條目與其所屬維度的相關(guān)系數(shù)，若絕對(duì)值大且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明代表性好，條目屬于該維度。而條目與其他維度相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值小或無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明獨(dú)立性好。如果條目與其所屬維度的相關(guān)系數(shù)<0.4則考慮刪除〔9〕。

1.4.3Cronbach系數(shù)法 Cronbach系數(shù)是考察量表內(nèi)部一致性的常用指標(biāo)。值越高，說(shuō)明量表?xiàng)l目所反映或測(cè)量的內(nèi)容越一致；否則，則說(shuō)明內(nèi)容過(guò)于分散〔10〕。方法為首先計(jì)算量表所有條目的Cronbach系數(shù)，比較去除某一條目后對(duì)該系數(shù)的影響。如果某條目去除后，系數(shù)顯著上升，則說(shuō)明去掉該條目能使內(nèi)部—致性增強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)去掉，反之則應(yīng)當(dāng)保留〔11〕。

1.4.4變異法 變異系數(shù)法是考察條目敏感性。通過(guò)計(jì)條目得分的離散程度來(lái)反映其敏感性。條目的變異系數(shù)<0.2，說(shuō)明條目得分的分散程度差，應(yīng)用時(shí)的區(qū)分能力就差，即敏感性差，則應(yīng)當(dāng)刪掉該條目〔12〕。

1.4.5指標(biāo)共線分析法 用于考察量表是否存在評(píng)價(jià)內(nèi)容高度相關(guān)的條目，從而精簡(jiǎn)量表，提高量表應(yīng)用中的可行性。通過(guò)計(jì)算條目間的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行考量，若兩個(gè)條目的相關(guān)系數(shù)>0.8，則說(shuō)明2個(gè)條目可能反映的內(nèi)容高度相關(guān)或有較大重疊，則應(yīng)當(dāng)刪除其中1條〔13〕。

1.5質(zhì)量控制 由3位課題組專家分別制定三個(gè)維度的量表評(píng)估手冊(cè)，制定統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，并對(duì)評(píng)估員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查前，對(duì)所有評(píng)估員進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。調(diào)查過(guò)程中設(shè)立3位組長(zhǎng)，其職責(zé)為負(fù)責(zé)解答評(píng)估員在調(diào)查過(guò)程中的問(wèn)題。

2 結(jié) 果

2.1臨界比值法 除幻覺(jué)及妄想、意外兩個(gè)條目外，所有條目高分組與低分組得分差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 臨界比值法條目分析結(jié)果

2.2指標(biāo)與其維度相關(guān)性系數(shù)法 人物定向力(r=0.830)、注意力(r=0.757)、計(jì)算力(r=0.725)、言語(yǔ)表達(dá)(r=0.869)、言語(yǔ)理解(r=0.891)、即刻記憶力(r=0.875)、時(shí)間定向力(r=0.718)、地點(diǎn)定向力(r=0.852)、命名(r=0.867)、延遲記憶力(r=0.597)、視空間能力(r=0.480)、軀體步行(r=0.717)、進(jìn)食能力(r=0.806)、吞咽功能(r=0.615)、穿脫衣物(r=0.837)、梳理(r=0.808)、洗澡(r=0.760)、小便衛(wèi)生(r=0.874)、大便衛(wèi)生(r=0.882)、幻覺(jué)及妄想(r=0.426)、重復(fù)言行(r=0.641)、攻擊言行(r=0.647)、脫抑制行為(r=0.538)、游蕩(r=0.490)、夜間行為問(wèn)題(r=0.673)、易激惹/情緒不穩(wěn)(r=0.737)、意外(r=0.117)。與總分呈顯著正相關(guān)(均P<0.001)，意外(r=0.117,P=0.162)這一條目與其所屬的精神行為癥狀維度的總分相關(guān)系數(shù)<0.4，其他條目與其所屬維度的相關(guān)系數(shù)均>0.4。

2.3Cronbach系數(shù)法 初始量表總的Cronbach系數(shù)為 0.901，表明初始量表具有很好的內(nèi)部一致性，經(jīng)過(guò)對(duì)所有條目進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)存在“異類”條目。認(rèn)知功能：人物定向力Cronbach系數(shù)為0.894、注意力Cronbach系數(shù)為0.897、計(jì)算力Cronbach系數(shù)為0.896、言語(yǔ)表達(dá)Cronbach系數(shù)為0.893、言語(yǔ)理解Cronbach系數(shù)為0.892、即刻記憶力Cronbach系數(shù)為0.892、時(shí)間定向力Cronbach系數(shù)為0.896、地點(diǎn)定向力Cronbach系數(shù)為0.893、命名Cronbach系數(shù)為0.893、延遲記憶力Cronbach系數(shù)為0.898、視空間能力Cronbach系數(shù)為0.900、日常生活能力：軀體步行Cronbach系數(shù)為0.898、進(jìn)食能力Cronbach系數(shù)為0.895、吞咽功能Cronbach系數(shù)為0.901、穿脫衣物Cronbach系數(shù)為0.892、梳理Cronbach系數(shù)為0.893、洗澡Cronbach系數(shù)為0.894、小便衛(wèi)生Cronbach系數(shù)為0.891、大便衛(wèi)生Cronbach系數(shù)為0.890、精神行為癥狀：幻覺(jué)及妄想Cronbach系數(shù)為0.911、重復(fù)言行Cronbach系數(shù)為0.902、攻擊言行Cronbach系數(shù)為0.901、脫抑制行為Cronbach系數(shù)為0.902、游蕩Cronbach系數(shù)為0.906、夜間行為問(wèn)題Cronbach系數(shù)為0.900、易激惹/情緒不穩(wěn)Cronbach系數(shù)為0.900、意外Cronbach系數(shù)為0.904。

2.4變異法 所有條目的變異系數(shù)均大于0.2，基本達(dá)到了設(shè)計(jì)的要求。認(rèn)知功能：人物定向力變異系數(shù)為0.65、注意力變異系數(shù)為0.63、計(jì)算力變異系數(shù)為0.40、言語(yǔ)表達(dá)變異系數(shù)為0.62、言語(yǔ)理解變異系數(shù)為0.55、即刻記憶力變異系數(shù)為0.53、時(shí)間定向力變異系數(shù)為0.28、地點(diǎn)定向力變異系數(shù)為0.43、命名變異系數(shù)為0.87、延遲記憶力變異系數(shù)為0.29、視空間能力變異系數(shù)為0.30；日常生活能力：軀體步行變異系數(shù)為0.55、進(jìn)食能力變異系數(shù)為0.65、吞咽功能變異系數(shù)為1.24、穿脫衣物變異系數(shù)為0.44、梳理變異系數(shù)為0.41、洗澡變異系數(shù)為0.30、小便衛(wèi)生變異系數(shù)為0.50、大便衛(wèi)生變異系數(shù)為0.53；精神行為癥狀：幻覺(jué)及妄想變異系數(shù)為1.14、重復(fù)言行變異系數(shù)為0.97、攻擊言行變異系數(shù)為1.37、脫抑制行為變異系數(shù)為2.40、游蕩變異系數(shù)為1.88、夜間行為問(wèn)題變異系數(shù)為1.20、易激惹/情緒不穩(wěn)變異系數(shù)為1.15、意外變異系數(shù)為4.06。

2.5指標(biāo)共線性分析 經(jīng)過(guò)對(duì)27個(gè)條目的相關(guān)性分析，我們擬刪除條目間相關(guān)系數(shù)>0.8的條目。結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)>0.8的指標(biāo)有4對(duì)，分別為大便衛(wèi)生和小便衛(wèi)生相關(guān)系數(shù)達(dá)0.913;言語(yǔ)表達(dá)和言語(yǔ)理解相關(guān)系數(shù)達(dá)0.907；言語(yǔ)表達(dá)和命名相關(guān)系數(shù)達(dá)0.827；言語(yǔ)理解和命名相關(guān)系數(shù)達(dá)0.833。

2.6條目篩選 根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，議題小組專家多次討論后決定刪除“意外”、“言語(yǔ)理解”、“言語(yǔ)表達(dá)”這3個(gè)條目，合并“大便衛(wèi)生”與“小便衛(wèi)生”形成新的條目“大小便衛(wèi)生”。最終形成包括23個(gè)條目，分屬“認(rèn)知功能”、“日常生活能力”，“精神行為癥狀” 3 個(gè)維度的失智失能評(píng)估正式量表。

3 討 論

老年失智失能量表的評(píng)估對(duì)象是癡呆患者，評(píng)估內(nèi)容是其失能的嚴(yán)重程度。意味著不僅要將關(guān)于失能相關(guān)的抽象概念進(jìn)行具體化，量化以便測(cè)量。還要考慮癡呆其特殊的認(rèn)知功能狀態(tài)，不能很好的配合檢查的情況進(jìn)行綜合考慮。然而，量表這種評(píng)估方式又具有主觀性、非線性、模糊性等缺陷，故篩選出具有代表性、可行性的條目是量表制作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔14〕。

在條目篩選方面，我們首先通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)建立了初始條目池，并通過(guò)德?tīng)柗品ㄗ稍儗＜乙庖?jiàn)建立初始量表，確保了條目的可行性和重要性。但對(duì)量表的建立來(lái)說(shuō)，這還不夠。因而我們使用臨界比值、相關(guān)系數(shù)、Cronbach系數(shù)法等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在初始量表的基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選了條目。所有條目與所屬維度相關(guān)性均較大，而與其他維度相關(guān)性差，說(shuō)明量表代表性及獨(dú)立性較好。我們使用臨界比值法刪除了意見(jiàn)這個(gè)鑒別能力差的條目。并將指標(biāo)共線性高的條目或刪除，或合并。最終形成包括24個(gè)條目，分屬“認(rèn)知功能”、“日常生活能力”，“精神行為問(wèn)題” 3 個(gè)維度的失智失能量表。

本研究，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度，通過(guò)調(diào)查試驗(yàn)，利用多種公認(rèn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)合專家意見(jiàn)，在初始量表的基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選條目，確保量表的條目具有良好的反應(yīng)性、代表性、獨(dú)立性、敏感性、內(nèi)部一致性且精簡(jiǎn)實(shí)用。