4例膽囊十二指腸瘺的診治體會(huì)

劉晶，張世祥，楊志琦，李泰，閔皓昀，李明皓

[1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（寧夏醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院） 肝膽外科，寧夏 銀川750002；2.寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏 銀川 750004；3.西北民族大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750001]

膽囊十二指腸瘺作為膽囊結(jié)石的少見(jiàn)并發(fā)癥，是膽囊結(jié)石長(zhǎng)期刺激慢性炎癥引起的膽囊與十二指腸的通道異常，占膽囊內(nèi)瘺的70%～90%，病程一般較長(zhǎng)[1]。由于其無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，經(jīng)常存在誤診、漏診，術(shù)前診斷率極低，多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，因此給廣大臨床醫(yī)師帶來(lái)極大的苦惱?，F(xiàn)選取2017年6月—2017年10月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的4 例膽囊十二指腸瘺患者，將患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期為該病的臨床診斷及治療提供參考。

1 臨床資料與方法

病例1，女性患者，55 歲，因右上腹疼痛3 d 就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，入院查WBC 7.66×109/L、ALT 64.1 u/L、AST 1 071.1 u/L、ALB 49.2 g/L、DBIL 28.8μmol/L 及CRP 639 mg/L。腹部彩超提示萎縮性膽囊并結(jié)石。腹部CT 示：膽囊壁增厚、肝內(nèi)膽管積氣、膽管炎及膽總管末端結(jié)石并上段膽管擴(kuò)張。入院診斷：膽囊十二指腸瘺、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。入院后對(duì)癥處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行膽囊切除、十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)、膽總管切開(kāi)取石及T 管引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊十二指腸球部?jī)?nèi)瘺形成、瘺口0.8 cm。術(shù)后行抗感染、保肝治療，患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，換藥處理，治愈出院。

病例2，男性患者，80 歲，因右上腹脹痛7 d 入住寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院。入院查WBC 5.45×109/L、Hb 135.0 g/L、PLT 350×109/L、ALT 43.0 u/L、AST 32.0 u/L、ALB 33.9 g/L 及DBIL 45.0μmol/L。腹部彩超示：膽囊結(jié)石4.0 cm×2.3 cm，膽總管增寬，肝內(nèi)部分膽管擴(kuò)張。腹部增強(qiáng)CT 示：膽囊與十二指腸形成內(nèi)瘺、膽囊穿孔、膽囊積氣及腹腔積液（見(jiàn)圖1A）?？垢腥镜葘?duì)癥處理后，行腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽囊切除、十二指腸修補(bǔ)、膽總管探查取石及T 管引流術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)：膽囊、肝門(mén)、十二指腸球部及胃竇部組織粘連致密，膽囊頸部及十二指腸內(nèi)瘺形成，膽囊內(nèi)有3 枚約0.4 cm 結(jié)石，膽總管內(nèi)有1 枚約0.5 cm 結(jié)石。術(shù)后對(duì)癥治療，患者出院后復(fù)查T(mén) 管造影，發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，經(jīng)竇道膽道鏡膽總管殘石取石。

病例3，女性患者，84 歲，因腹痛伴惡心、嘔吐1 d 入住寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院。既往有膽囊結(jié)石病史多年。入院查WBC 24.37×109/L、Hb 165 g/L、PLT 339×109/L、ALT 18.0 u/L、AST 19.0 u/L、ALB 34.9 g/L、DBIL 17.0μmol/L、CRP 29.3 mg/L、K+3.2 mmol/L 及淀粉酶2 306 u/L。行腹部增強(qiáng)CT 示：膽囊十二指腸內(nèi)瘺、十二指腸降部結(jié)石、胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎及腹腔積液（見(jiàn)圖1B）。腹部平片示：右腹部多發(fā)小氣液平、不完全性腸梗阻。入院診斷：膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽源性胰腺炎及膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。給予胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌等。患者胰腺炎癥狀加重，急診手術(shù)探查，術(shù)中見(jiàn)：膽囊底部萎縮，膽囊十二指腸內(nèi)瘺，瘺口約3.0 cm，胰腺水腫明顯，部分組織點(diǎn)片狀壞死，十二指腸降部一約8.0 cm×4.0 cm×3.5 cm 結(jié)石，隨行膽囊切除、經(jīng)瘺口十二指腸切開(kāi)取石、十二指腸曠置及腹腔引流術(shù)。術(shù)后ICU 加強(qiáng)治療，但因患者年齡較大，患有重癥胰腺炎、膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克、多器官衰竭，于術(shù)后第8 天死亡。

病例4，男性患者，84 歲，因腹痛伴惡心、嘔吐，停止排氣、排便3 d 入住寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院?；颊呒韧加心懩医Y(jié)石病史30 余年，同時(shí)合并高血壓、腔隙性腦梗死。入院查WBC 8.13×109/L、Hb 146 g/L、PLT 343×109/L、ALT 11.0 u/L、AST 22.0 u/L、ALB 33.8 g/L、DBIL 17.0μmol/L 及CRP 26.0 mg/L。腹部增強(qiáng)CT 示：近端空腸梗阻、腸道內(nèi)結(jié)石影，膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)積氣及膽囊十二指腸內(nèi)瘺（見(jiàn)圖1C）。腹部X 線片示：腹部腸管積氣擴(kuò)張，部分氣液平。入院診斷：膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻。入院后給予胃腸減壓、潤(rùn)腸通便，保守治療療效差，遂完善術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查、小腸切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)中見(jiàn)屈氏韌帶以遠(yuǎn)80 cm 有1 枚直徑約4.5 cm 結(jié)石嵌頓，近端空腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管癟陷。術(shù)后禁食、補(bǔ)液等，12 d 治愈出院。

圖1 腹部增強(qiáng)CT

2 結(jié)果

1 例患者術(shù)后切口感染經(jīng)換藥后治愈出院，無(wú)并發(fā)癥；1 例患者因膽總管殘余結(jié)石再次入院行經(jīng)竇道膽道鏡膽總管殘石取石術(shù)；1 例患者于住院第8 天因重癥胰腺炎、膿毒血癥、感染性休克及多器官衰竭治療無(wú)效死亡；1 例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

膽囊十二指腸瘺形成常與膽囊結(jié)石引起梗阻、感染、消化道潰瘍、腫瘤、醫(yī)源性損傷等原因有關(guān)，其中最主要的原因?yàn)槟懩医Y(jié)石合并慢性膽囊炎[2]。本報(bào)道患者均為膽囊結(jié)石合并膽囊炎引起。

膽囊十二指腸瘺的臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，由于其在臨床上較為少見(jiàn)，術(shù)前診斷較為困難，多數(shù)患者均為術(shù)中明確診斷?？偨Y(jié)本報(bào)道患者發(fā)現(xiàn)，膽囊十二指腸瘺術(shù)前診斷要點(diǎn)在于既往長(zhǎng)期膽石癥合并慢性膽囊炎病史以及影像學(xué)檢查，下列情況應(yīng)高度懷疑膽囊十二指腸瘺：①年齡＞60 歲，既往有長(zhǎng)期慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史，有部分或全部腸道梗阻、膽道積氣、膽道內(nèi)異位結(jié)石影等膽石性腸梗阻影像學(xué)特征（Rigler三聯(lián)征）[3]；②超聲及腹部CT 示：膽囊萎縮、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石及膽道積氣（既往未行膽道手術(shù)）；③相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸有通道異常；④對(duì)比既往影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原有明確的膽囊結(jié)石消失或異位出現(xiàn)。本報(bào)道患者中既往均有長(zhǎng)期膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎病史，膽石性非腸梗阻型患者影像學(xué)檢查主要以膽囊萎縮、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石及膽道積氣為特點(diǎn)，而膽石性腸梗阻型患者主要以腸道內(nèi)異位結(jié)石影為特點(diǎn)。

手術(shù)是治療膽囊十二指腸瘺最為有效的方法。對(duì)于存在膽道感染、出血等癥狀或并發(fā)膽石性腸梗阻的患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療，其原則為：切除膽囊、祛除病因、切除瘺管、修補(bǔ)瘺口及解除消化道梗阻[4]。而對(duì)于無(wú)明顯癥狀患者是否行手術(shù)治療存在分歧，易彬等[5]認(rèn)為膽囊結(jié)石合并膽囊內(nèi)瘺患者，無(wú)論有無(wú)明顯臨床癥狀，均應(yīng)首選手術(shù)治療，保守治療雖然有自愈可能，但易反復(fù)發(fā)作。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)具體情況而定，個(gè)體化治療使患者受益，并減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[6]。近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下治療膽囊十二指腸瘺有效、可行，而且具有相對(duì)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。但筆者認(rèn)為膽囊十二指腸瘺患者肝門(mén)區(qū)往往致密黏連組織、局部組織水腫且解剖關(guān)系不清，腹腔鏡手術(shù)易損傷肝門(mén)區(qū)周?chē)K器，對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求極高。具體如下：①對(duì)于腸石性非腸梗阻型患者，若瘺口＜1 cm，肝門(mén)區(qū)周?chē)装Y及水腫不嚴(yán)重，可行膽囊切除、十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)；若水腫較嚴(yán)重、分離困難，可行膽囊大部分切除，用殘余膽囊壁修補(bǔ)瘺口，以免術(shù)后再次發(fā)生內(nèi)瘺。②對(duì)于膽囊十二指腸瘺口較大、與周?chē)旅苷尺B難以松解及術(shù)后可能形成十二指腸狹窄的患者，可行膽囊切除、十二指腸瘺口修補(bǔ)及胃大部切除Billlroth Ⅱ式吻合術(shù)；③若炎癥及水腫較嚴(yán)重，修補(bǔ)困難時(shí)可行膽道引流作為過(guò)渡治療，待炎癥及水腫緩解，二期行手術(shù)治療[9]；④對(duì)于合并膽總管結(jié)石患者，若能耐受手術(shù)，可同時(shí)行膽總管探查取石。筆者在總結(jié)治療腸石性腸梗阻型患者經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合易彬等[5]治療經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間較短，全身情況良好，炎癥及水腫較輕的患者，可行一期手術(shù)治療，包括膽囊切除、瘺管口切除及膽囊十二指腸瘺口修補(bǔ)術(shù)。而對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，全身情況差，年齡較大，炎癥及水腫較嚴(yán)重的患者，可行腸切開(kāi)取石術(shù)、二期手術(shù)處理膽囊十二指腸瘺。