不同穿刺方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉效果及安全性的影響

（綿陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

腰硬聯(lián)合麻醉具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，成為產(chǎn)科手術(shù)的首選麻醉方法之一，具有用藥量少、起效迅速、麻醉阻滯完全和肌松效應(yīng)確切的優(yōu)勢(shì)[1]。然而隨著腰硬聯(lián)合麻醉的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)該麻醉方法存在一些并發(fā)癥，其中麻醉平面把握不準(zhǔn)確、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯、穿破硬脊膜和導(dǎo)管誤入血管等并發(fā)癥備受關(guān)注，均可能與穿刺方法有關(guān)。目前臨床應(yīng)用最普遍的穿刺方式為腰硬穿刺針法，但其安全性不高、麻醉效果及穿刺操作情況均有待改善。軌道式穿刺針法是一種新型穿刺方式，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的效果及安全性得到大家的肯定；對(duì)比傳統(tǒng)腰硬穿刺針法，前者更易于控制阻滯平面，麻醉連續(xù)性較好。如何在獲得滿意麻醉效果的同時(shí)，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，仍存在廣泛爭(zhēng)議[2-3]。同時(shí)，關(guān)于軌道式穿刺針法與傳統(tǒng)腰硬穿刺針法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果及安全性有何不同，目前鮮有報(bào)道。因此，本研究分析不同穿刺方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉效果及安全性的影響，期望為合理選擇穿刺方式提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2019年8月綿陽(yáng)市人民醫(yī)院接診的176 例剖宮產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦；②年齡20～45 歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書，配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能不全；②并發(fā)嚴(yán)重的妊娠期糖尿病或高血壓疾?。虎鄱嗵ト焉?；④精神異?；蛘Z(yǔ)言交流不暢；⑤體重指數(shù)（BMI）＞40 kg/m2。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，每組88 例。A 組年齡21～45 歲，平均（29.86±2.36）歲；體重指數(shù)（BMI）：27～39 kg/m2，平均（34.52±2.38）kg/m2；初產(chǎn)婦59 例，經(jīng)產(chǎn)婦29 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)47 例，Ⅱ級(jí)41例。B組年齡20～43歲，平均（30.15±2.29）歲；BMI：26～38 kg/m2，平均（33.61±1.97）kg/m2；初產(chǎn)婦57 例，經(jīng)產(chǎn)婦31 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)49 例，Ⅱ級(jí)39 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 主要試劑及儀器

復(fù)方乳酸鈉溶液（天津天藥藥業(yè)股份有限公司），羅哌卡因（濟(jì)南齊魯制藥有限公司），利多卡因（聊城華魯制藥有限公司），羅哌卡因（石家莊一品制藥股份有限公司）。內(nèi)針腰椎聯(lián)合穿刺套件（武夷山捷安醫(yī)療器械有限公司），新型腰椎聯(lián)合穿刺套件（浙江潤(rùn)強(qiáng)醫(yī)療器械股份有限公司）。

1.3 麻醉方法

兩組剖宮產(chǎn)婦采取腰硬聯(lián)合麻醉，具體如下：采用美國(guó)GE 公司DASH2500 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，建立上肢靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉溶液，速度為6～8 ml/（kg·h），持續(xù)10 min。

A 組采用傳統(tǒng)腰硬穿刺針法，穿刺入路為L(zhǎng)2～3間隙正中，使用內(nèi)針腰椎聯(lián)合穿刺套件，常規(guī)消毒鋪巾，以16 G Tuohy 針行硬膜外穿刺，置入25 G 腰麻穿刺針，直抵蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢回抽；待見清亮腦脊液后，將1.8 ml 的1%羅哌卡因稀釋至2.5 ml，以0.1 ml/s 的速度注入，留置適當(dāng)長(zhǎng)度的硬膜外導(dǎo)管。B 組采用軌道式穿刺針法，穿刺入路為L(zhǎng)2～3間隙，使用新型腰椎聯(lián)合穿刺套件，進(jìn)行硬外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，將25 G 針尖送入軌道側(cè)方標(biāo)示的引導(dǎo)管入口處，持續(xù)緩慢推進(jìn)，直至完成蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，將1.8 ml 的1%羅哌卡因稀釋至2.5 ml，以0.1 ml/s 的速度注入，撤出腰麻針后，退出硬膜外針，固定硬膜外導(dǎo)管。

兩組操作完畢后，保持平臥位，使用針戳法測(cè)試平面，定時(shí)對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯平面進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)麻醉需要，通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因的混合液5～9 ml，確保阻滯平面調(diào)節(jié)至T6水平。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率、腰麻擺平臥位時(shí)間、穿刺操作總時(shí)間，麻醉平面達(dá)T12時(shí)間、T10時(shí)間，Bromage 評(píng)分達(dá)1、2 和3 分所需時(shí)間，穿刺相關(guān)并發(fā)癥（回抽腦脊液費(fèi)力、置管有異感、穿刺回抽有血、穿刺有異感和置腰麻針有異感）及不良反應(yīng)（仰臥位低血壓綜合征、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、腰痛和寒顫）發(fā)生情況[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率比較

A 組與B 組一次穿刺成功率和一次置管成功率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率比較[n=88，例（%）]

2.2 兩組臨床麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較

A 組與B 組腰麻擺平臥位時(shí)間、穿刺操作總時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組短于A 租。兩組麻醉平面達(dá)T12時(shí)間、T10時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組Bromage 評(píng)分達(dá)1、2 和3 分所需時(shí)間比較

兩組Bromage評(píng)分達(dá)1分所需時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組與B 組Bromage評(píng)分達(dá)2 和3 分所需時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組短于A 組。見表3。

表2 兩組臨床麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較 （n=88，±s）

表2 兩組臨床麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較 （n=88，±s）

組別 腰麻擺平臥位時(shí)間/s 穿刺操作總時(shí)間/s 麻醉平面達(dá)T12 時(shí)間/min 麻醉平面達(dá)T10 時(shí)間/min A 組 151.63±38.42 256.44±54.28 3.15±0.89 4.84±1.06 B 組 103.47±23.69 226.16±37.65 2.87±0.71 4.21±1.13 t 值 25.624 12.478 0.634 0.412 P 值 0.000 0.000 0.365 0.587

表3 兩組Bromage 評(píng)分達(dá)1、2 和3 分所需時(shí)間比較（n=88，min，±s）

表3 兩組Bromage 評(píng)分達(dá)1、2 和3 分所需時(shí)間比較（n=88，min，±s）

組別 1 分 2 分 3 分A 組 4.56±0.82 6.69±2.56 8.85±2.82 B 組 3.91±0.73 4.78±1.62 7.02±1.94 t 值 0.634 5.824 4.926 P 值 0.365 0.013 0.027

2.4 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

A 組與B 組回抽腦脊液費(fèi)力、置管有異感及置腰麻針有異感比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組穿刺回抽有血和穿刺有異感比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組患者少于A 組。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

A 組與B 組心動(dòng)過(guò)緩、腰痛及寒顫發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組仰臥位低血壓綜合征和惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組低于A 組。見表5。

表4 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n=88，例（%）]

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n=88，例（%）]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉阻滯技術(shù)，影響麻醉效果及安全性的因素較多，其中穿刺操作是導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管誤入血管、阻滯平面過(guò)高和脊髓功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。越來(lái)越多的研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中使用傳統(tǒng)腰硬穿刺針法，易因腰麻擺平臥位時(shí)間和穿刺操作總時(shí)間較長(zhǎng)，難以有效地滿足急診剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉要求[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床興起軌道式穿刺針法這一新型腰硬聯(lián)合麻醉穿刺方式，兩側(cè)分別為圓形閉合通道、軌道式半開放通道，有望進(jìn)一步改善麻醉效應(yīng)，提高安全性，但仍缺乏高級(jí)別證據(jù)支持[6-7]。因此，本研究的目的在于比較上述2 種穿刺方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉效果及安全性的影響。

本研究結(jié)果顯示，B 組一次穿刺成功率為92.05%，高于A 組的89.77%，且B 組一次置管成功率為100.00%，亦高于A 組的97.73%，與FABIO 等[8]的研究結(jié)果相似。盡管兩組一次穿刺成功率、一次置管成功率比較無(wú)差異，但是仍提示軌道式穿刺針法較傳統(tǒng)腰硬穿刺針法更易于穿刺、置管操作。筆者認(rèn)為，A 組在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉后置管失敗后，不利于調(diào)節(jié)麻醉平面，影響硬膜外麻醉的連續(xù)性，甚至需要輔助其他麻醉方法，才能完成剖宮產(chǎn)術(shù)，而B 組能避免上述情況的出現(xiàn)。當(dāng)然，軌道式穿刺針法的硬膜外穿刺成功指征較傳統(tǒng)腰硬穿刺針法更明確[9]，這也可能是A 組一次穿刺成功率高于B 組的主要原因，而B 組穿刺操作總時(shí)間明顯短于A 組，進(jìn)一步佐證上述觀點(diǎn)，亦說(shuō)明軌道式穿刺針法的臨床操作更簡(jiǎn)便。本研究結(jié)果中B 組腰麻擺平臥位時(shí)間明顯短于A 組，有助于麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確調(diào)節(jié)麻醉平面，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況，及時(shí)處理，減少不良反應(yīng)發(fā)生，尤其適用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。本研究中B 組Bromage 評(píng)分達(dá)2 或3 分所需時(shí)間均短于A 組。說(shuō)明以軌道式穿刺針法行腰硬聯(lián)合麻醉，先引導(dǎo)硬膜外導(dǎo)管，后插入蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉穿刺針并行蛛網(wǎng)膜下腔注藥，獲得的麻醉效果更優(yōu)。

本研究中，B 組穿刺回抽有血和穿刺有異感患者少于A 組，提示軌道式穿刺針法的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)腰硬穿刺針法，可減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；與AKDEMIR 等[10]研究表明軌道式穿刺針法行腰硬聯(lián)合麻醉更易于穿刺和置管，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生的觀點(diǎn)相符。軌道式穿刺針法以“針外針”穿刺方式實(shí)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉，在針外軌道針于蛛網(wǎng)膜下腔注藥時(shí)，腰穿針穩(wěn)定性和回抽腦脊液順暢度均較好[11]。也有研究認(rèn)為，針外軌道針的硬膜外穿刺針尖曲度較大，更易于引導(dǎo)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔，使置管更順暢，進(jìn)而降低硬膜外導(dǎo)管劃傷硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)，不易發(fā)生穿刺回抽有血[12]。國(guó)外有研究表明，對(duì)比軌道式穿刺針法，傳統(tǒng)腰硬穿刺針法所使用的硬膜外穿刺針近乎垂直，置管難度較大，穿刺相關(guān)并發(fā)癥較多[13]。SHAIKH 等[14]的研究表明，對(duì)比傳統(tǒng)腰硬穿刺針法，使用軌道式穿刺針法進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，回抽腦脊液費(fèi)力、置管有異感和置腰麻針有異感等并發(fā)癥明顯減少，與本研究結(jié)果不同。這可能與研究樣本量、穿刺操作熟練度不同有關(guān)。

麻醉后低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉的主要不良反應(yīng)之一，可顯著增加剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中B 組仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率為15.91%，明顯低于A組的29.55%，考慮與軌道式穿刺針法對(duì)交感神經(jīng)節(jié)前纖維的阻滯程度較低有關(guān)。封英等[16]研究表明，絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)婦在腰麻注藥后回心血量減少，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征。本研究證實(shí)了軌道式穿刺針法在準(zhǔn)確控制阻滯平面上具有優(yōu)勢(shì)，有助于降低腰麻注藥對(duì)回心血量的影響，對(duì)穩(wěn)定剖宮產(chǎn)婦的外周循環(huán)具有積極作用；同時(shí)，B 組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于A 組，且A 組有3 例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，這可能與A 組發(fā)生仰臥位低血壓綜合征較多有關(guān)，必要時(shí)補(bǔ)液、靜脈注射麻黃素，以糾正低血壓。此外，本研究?jī)山M心動(dòng)過(guò)緩、腰痛和寒顫發(fā)生率比較無(wú)差異，與BHANDARI 等[17]的研究結(jié)果相符。也有研究指出，軌道式穿刺針法較傳統(tǒng)腰硬穿刺針法行剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉，可明顯減少心動(dòng)過(guò)緩和腰痛的發(fā)生[18]，與本研究結(jié)果不同。究其原因，考慮為2 項(xiàng)研究患者量的身體狀況、脊柱結(jié)構(gòu)及麻醉醫(yī)師的操作技巧存在差異。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中，軌道式穿刺針法較傳統(tǒng)腰硬穿刺針法可更快獲得滿意的麻醉效果，減少麻醉不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣。本研究亦存在不足之處，如樣本量不多、采取單中心研究，研究結(jié)果受麻醉醫(yī)師操作習(xí)慣、技術(shù)水平的影響，有待日后開展大樣本、多中心的臨床研究來(lái)證實(shí)。