3.0 T MRI 灌注成像及DWI 對風(fēng)痰阻絡(luò)證急性缺血性腦卒中預(yù)后評估的價(jià)值

趙 琪，劉 勇，高 銀，王歐成，宋震宇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室，四川 瀘州 646000）

腦卒中是發(fā)病率較高的心腦血管疾病之一，其中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見類型［1］。AIS 發(fā)生率呈上升趨勢，一旦發(fā)生可能給患者帶來不可挽回的損傷。AIS 屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，發(fā)病機(jī)制即虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端，以肝腎陰虛為根本，此六端在一定的條件下互相影響、互相作用而導(dǎo)致患者突然發(fā)?。?-3］。風(fēng)痰阻絡(luò)證是中經(jīng)絡(luò)證型中最常見的證型之一。MRI 灌注成像通過靜脈注射順磁性對比劑并同時(shí)行MRI 掃描獲取腦組織血流灌注的半定量信息，包括局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部平均通過時(shí)間（regional mean transit time，rMTT）和局部達(dá)峰時(shí)間（regional time to peak，rTTP）［4］。本文采用MRI 灌注成像及DWI 對風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 患者的預(yù)后進(jìn)行相關(guān)研究，旨在探討MRI 灌注參數(shù)及影像學(xué)特征對風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 患者預(yù)后評估的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年10 月至2019 年10 月我院收治的41 例風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 患者，其中男26例，女15 例；年齡44～74 歲，平均（62.68±8.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)［5］、西醫(yī)［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～75 歲，發(fā)病時(shí)間＜72 h；③中醫(yī)辨證分型為風(fēng)痰阻絡(luò)證；④檢查前尚未接受治療并失去溶栓或介入治療時(shí)機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害，以及嚴(yán)重呼吸、消化系統(tǒng)等疾病者；③MRI 檢查禁忌證。依據(jù)90 d改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）作出預(yù)后評價(jià)：①0～2 分為預(yù)后良好。②3～6 分為預(yù)后不良。

1.2 儀器與方法 采用Siemems 3.0 T Skyra MRI掃描儀、16 通道頭頸部聯(lián)合線圈。均行頭顱T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 及灌注成像。T1WI：SE 序列，TR 1 840 ms，TE 3 ms，層厚5 mm，層距1.5 mm，層數(shù)24層，視野230 mm×230 mm，激勵(lì)次數(shù)1；T2WI：SE 序列，TR 4 320 ms，TE 110 ms，層厚5 mm，層距1.5 mm，層數(shù)24 層，視野230 mm×230 mm，激勵(lì)次數(shù)1；FLAIR：SE 序列，TR 7 500 ms，TE 81 ms，層厚5 mm，層距1.5 mm，層數(shù)24 層，視野230 mm×230 mm，激勵(lì)次數(shù)2。DWI：采用多b 值，取0、1 000 s/mm2，TR 7 300 ms，TE 87 ms，層厚5 mm，層距1.5 mm，視野230mm×230 mm，激勵(lì)次數(shù)2。灌注參數(shù)：TR 1 700 ms，TE 30 ms，層厚5 mm，層距1.5 mm，層數(shù)20，視野220 mm×220 mm，激勵(lì)次數(shù)2；經(jīng)右側(cè)肘靜脈以團(tuán)注方式注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 mL/kg體質(zhì)量。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理 所有圖像及數(shù)據(jù)傳入Siemens 自帶的后處理工作站Syngo MRI E11，并由2 位影像科主治醫(yī)師行MRI 圖像分析及數(shù)據(jù)測量。每個(gè)梗死病灶均測量3 次，取平均值。選取梗死病灶最大層面的核心部分為ROI，直徑4～6 mm，盡量避開周圍正常組織、水腫、血管、顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等，由后處理工作站自帶的Perfusion 軟件對原始圖像進(jìn)行處理，計(jì)算rMTT、rCBF、rCBV 值。測量所有梗死病灶的ADC 值和體積（V），V 按照Pullicino 公式計(jì)算（V=A×B×C×π/6，單位cm3），其中A、B 為DWI 圖像上最大梗死層面的最大垂直徑線，C 為梗死層數(shù)。觀察并記錄圖像是否有FLAIR 序列高信號（FLAIR vascular hyperintensities，F(xiàn)VH）征象，即線狀、點(diǎn)狀高信號血管影，常見于大腦中動脈。觀察并記錄是否存在缺血半暗帶，以MTT>DWI 的病灶范圍作為存在缺血半暗帶的標(biāo)志。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。用ROC 曲線分析灌注成像各參數(shù)值、ADC 值與AIS預(yù)后的關(guān)系，通過定位ROC 曲線上的最大Youden指數(shù)確定其預(yù)測AIS 預(yù)后的最佳閾值。灌注成像參數(shù)值及影像特征與其預(yù)后的關(guān)系行Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二元Logistic 回歸分析各灌注成像參數(shù)值、ADC 值、梗死體積、是否存在缺血半暗帶及是否有FVH 征象與AIS 患者預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié)果

依據(jù)90 d mRS 評估預(yù)后，41 例中預(yù)后良好32例（78.05%），預(yù)后不良9 例（21.95%）。41 例梗死病灶體積（19.52±11.43）cm3，rMTT（17.19±6.40）s，rCBV（1.67±0.86）mL/100g，rCBF（5.97±2.78）mL/（100g·min），ADC 值為（0.49±0.13）×10-3mm2/s；4 例（9.76%）有缺血半暗帶，37 例（90.24%）無缺血半暗帶；9 例（21.95%）FVH 征象陽性，32 例（78.05%）陰性。

2.2 rMTT、rCBV、rCBF、ADC 值預(yù)測風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 預(yù)后的界值（表1，圖1、2） 當(dāng)rCBF 界值為5.90 mL/（100 g·min）時(shí)，Youden 指數(shù)最大0.61，預(yù)測預(yù)后良好的敏感度73.3%，特異度87.5%，AUC 0.81，P＜0.05；當(dāng)ADC 界值為0.42×10-3mm2/s 時(shí)，Youden 指數(shù)最大0.58，預(yù)測預(yù)后良好的敏感度74.3%，特異度75.0%，AUC 0.79，P＜0.05。rMTT、rCBV 在預(yù)測AIS 預(yù)后方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.3 影響風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 預(yù)后的因素 灌注成像參數(shù)值、影像特征與其預(yù)后（預(yù)后良好組定義為0，預(yù)后不良定義為1）之間行Spearman 相關(guān)分析，結(jié)果見表2。梗死病灶rCBF 值、ADC 值、存在缺血半暗帶、FVH征象陽性與預(yù)后均呈正相關(guān)，即rCBF 值越大、ADC值越大、存在缺血半暗帶及FVH 征象陽性，則預(yù)后良好的可能性越大；而體積與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即梗死體積越大，預(yù)后良好的可能性越小。年齡與預(yù)后無相關(guān)性（P=0.99）。相關(guān)圖像見圖3～5。

將上述P＜0.05 的5 個(gè)參數(shù)或影像特征納入二元Logistic 回歸分析，影響風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 預(yù)后的主要因素包括rCBF、存在缺血半暗帶、FVH 征象陽性、梗死體積、ADC 值（OR=0.53，4.40，0.10，1.14，0.09；均P＜0.05）（表3）。

表1 rMTT、rCBV、rCBF、ADC 值預(yù)測風(fēng)痰阻絡(luò)證AIS 的ROC 曲線分析

表2 預(yù)后與相關(guān)因素的Spearman相關(guān)性分析

表3 Logistic 回歸分析影響AIS 患者預(yù)后的主要因素

圖1 局部腦血流量（rCBF）值預(yù)測腦梗死預(yù)后的ROC 曲線 圖2 ADC 值預(yù)測腦梗死預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

AIS 是最常見的腦卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%，我國住院AIS 患者發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%；3 個(gè)月內(nèi)病死率9.0%～9.6%，致死/殘疾率34.5%～37.1%［7-8］?？梢姡珹IS 發(fā)病率、病死率及致殘率均較高，嚴(yán)重危害人類健康。MRI 不僅可準(zhǔn)確、清晰顯示腦部解剖結(jié)構(gòu)，還能行功能灌注成像，提供豐富的腦功能及血流灌注信息。

灌注成像能評價(jià)組織的毛細(xì)血管網(wǎng)血流灌注-微循環(huán)情況［9］，其獲取的圖像信息經(jīng)后處理能獲得一系列參數(shù)［10］。DWI 是一種能夠探測腦組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動的成像技術(shù)，也是目前能最早檢測腦梗死的方法。本研究中，rCBF 界值為5.90 mL/（100 g·min）時(shí)，預(yù)測腦卒中預(yù)后良好的敏感度及特異度較高，這與PACIARONI 等［11］研究一致。ADC 界值為0.42×10-3mm2/s 時(shí)，預(yù)測腦卒中預(yù)后良好的敏感度及特異度較高，即當(dāng)治療前rCBF>5.90 mL/（100 g·min）、ADC>0.42×10-3mm2/s 時(shí)，預(yù)后較好。

圖3 男，56 歲，F(xiàn)LAIR 序列示右側(cè)額葉內(nèi)線狀、點(diǎn)狀高信號（FVH 征象）圖4 男，67 歲 圖4a 為DWI 圖 圖4b 為MTT 圖。MTT>ADC，認(rèn)為其存在缺血半帶圖5 女，68 歲 圖5a～5f 分別為DWI、ADC、CBV、CBF、MTT、TTP 圖，表現(xiàn)為CBF、CBV 減低，MTT、TTP 延長（CBF，腦血流量；CBV，腦血容量；MTT，平均通過時(shí)間；TTP，達(dá)峰時(shí)間）

Spearman 相關(guān)性分析及Logistic 回歸分析顯示，rCBF 值、ADC 值、缺血半暗帶、FVH 征象陽性及病灶體積是影響腦卒中患者預(yù)后的因素。缺血半暗帶首先被ASTRUP 等［12］提出，AIS 缺血半暗帶被認(rèn)為是梗死核心區(qū)域與周圍正常腦組織之間的低灌注區(qū)域，如及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)可恢復(fù)正常，則預(yù)后較好。本研究認(rèn)為，存在缺血半暗帶是預(yù)后良好的保護(hù)因素。目前，對于FVH 征象的發(fā)生機(jī)制研究不是很明確，對于該征象預(yù)測腦卒中預(yù)后存在較大爭議，本研究認(rèn)為FVH 征象陽性是預(yù)后良好的保護(hù)因素，與相關(guān)研究報(bào)道一致。KARADELI 等［13］通過對大腦中動脈M1 段閉塞的AIS 患者研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈遠(yuǎn)端FVH 征象陽性與預(yù)后良好及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均具有一定相關(guān)性，并提出FVH 征象陽性是預(yù)后的獨(dú)立良好因素。有學(xué)者［14］提出治療前和治療后出現(xiàn)FVH 征象提示預(yù)后的意義不同，治療前FVH 征象與側(cè)支循環(huán)的形成明顯相關(guān)，且提示腦卒中預(yù)后良好；治療后FVH 征象陽性，則提示預(yù)后不良。

本研究的局限性：①中醫(yī)辨證主觀性較大，且AIS 發(fā)病迅速、病情變化復(fù)雜，可能導(dǎo)致辨證分型存在誤差。②在判斷缺血半暗帶及FVH 征象時(shí)為定性判斷，并未將其量化。③為單中心、小樣本研究，病例選擇上可能存在偏倚。

總之，MRI 對AIS 診斷價(jià)值較高，能為臨床提供豐富的影像學(xué)信息。梗死病灶rCBF 值、ADC 值、缺血半暗帶、FVH 征象陽性及病灶體積是影響患者預(yù)后的因素。若患者rCBF 值越大、ADC 值越大、存在缺血半暗帶、FVH 征象陽性，則其預(yù)后良好的可能性越大；而梗死體積與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即梗死體積越大，預(yù)后良好的可能性越小。