妊娠及產(chǎn)褥期相關(guān)腦血管病影像學(xué)

張 澤，沈桂權(quán)，高 波

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，貴州 貴陽 550004）

妊娠及產(chǎn)褥期相關(guān)腦血管病相對少見。但近來研究［1］表明，妊娠和產(chǎn)褥期腦血管病越來越多，孕婦因腦卒中住院率較前增加了83%，病情嚴重時可危及孕婦生命，對胎兒也會造成嚴重后果。影像學(xué)檢查可明確診斷妊娠及產(chǎn)褥期相關(guān)腦血管病，有助于及時采取治療措施、減少死亡率及并發(fā)癥。因此，影像科醫(yī)師需了解妊娠及產(chǎn)褥期最常見的腦血管疾病，以協(xié)助臨床醫(yī)師盡早明確診斷。

1 妊娠及產(chǎn)褥期的生理改變

妊娠期間血漿和總血容量隨孕周增加而增加，可能會導(dǎo)致血壓升高。同時，血液和組織雌激素水平逐漸升高會刺激凝血因子的產(chǎn)生，從而增加血栓栓塞的風險。妊娠末期，血液和組織中黃體酮濃度增加促進靜脈擴張，影響毛細血管通透性，導(dǎo)致水分轉(zhuǎn)移。而產(chǎn)后雌激素水平突然下降和持續(xù)暴露于黃體酮可加促毛細血管滲漏和血管源性水腫［2］。另外，在子癇前期患者中，遺傳易感性因素可觸發(fā)胎盤和母體組織間的關(guān)系異常，內(nèi)皮發(fā)生損傷，導(dǎo)致血管活性異常反應(yīng)［3］。如胎盤分泌的可溶性抗血管生成分子——可溶性fms 樣酪氨酸激酶1（sFlt-1）和內(nèi)皮素水平顯著升高。而內(nèi)皮素和sFlt-1 可干擾血管內(nèi)皮功能正常所必需的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）等原血管生成蛋白的合成，導(dǎo)致血管通透性增加和高血壓［4］。越來越多的臨床證據(jù)［5-6］表明，產(chǎn)后腦血管病、可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）、可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），以及可能的一些血栓形成傾向，均可能與相關(guān)的分子表達水平變化相關(guān)。

2 妊娠及產(chǎn)褥期的特有疾病

2.1 先兆子癇及子癇 先兆子癇是妊娠特異性綜合征，是指妊娠20 周后，出現(xiàn)新發(fā)高血壓［>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］合并外周性水腫、蛋白尿或終末器官損害，癥狀可為輕度或重度［7］，占所有妊娠的3%～5%，可發(fā)展為子癇。子癇性腦水腫的生理機制是當血壓急劇升高、動脈壓升高到腦血流量自動調(diào)節(jié)范圍以上時，升高的血管內(nèi)壓力可克服動脈和小動脈的肌源性血管收縮，血管阻力降低，造成高灌注，導(dǎo)致血-腦脊液屏障損傷，血管內(nèi)液體和血細胞外滲，從而出現(xiàn)腦水腫和腦損傷［8］。子癇前期的典型表現(xiàn)是劇烈搏動性頭痛，有時伴視覺障礙，如視覺模糊和偏盲［9］。癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損、精神狀態(tài)改變和昏迷是子癇最常見的死亡原因，但早期接受適當治療的患者多數(shù)可恢復(fù)。

先兆子癇最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是腦水腫、局部腦缺血和出血（圖1）。在少許情況下，癲癇發(fā)作可能會導(dǎo)致子癇性皮質(zhì)水腫，DWI 表現(xiàn)為細胞毒性水腫（即擴散受限）［10-11］。

2.2 PRES PRES 是一種以突發(fā)頭痛、癇性發(fā)作、視覺障礙和其他神經(jīng)癥狀為主要臨床特征，伴雙側(cè)大腦后循環(huán)區(qū)域血管源性水腫的臨床影像學(xué)綜合征。一般在數(shù)小時內(nèi)起病，12～48 h 達高峰，大多數(shù)患者癥狀在1 周內(nèi)緩解［12］。癲癇可作為其首發(fā)癥狀。其發(fā)病機制仍存在爭議，目前流行的假說是腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙理論和毛細血管內(nèi)皮損傷理論［13］。與子癇一樣，腦水腫是由于血-腦脊液屏障結(jié)構(gòu)和功能破壞，引起液體外滲，及時治療病變可逆。由于椎基底動脈壁交感神經(jīng)纖維的分布比頸內(nèi)動脈少，致使后循環(huán)血管更易擴張，因此血管源性水腫更易發(fā)生在后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)域，如枕葉和頂葉［14］。

PRES 仍無統(tǒng)一的診斷標準，目前大多數(shù)學(xué)者仍依據(jù)2002 年COVARRUBIAS 等［15］提出的，即綜合癥狀+危險因素+MRI 等進行診斷，這被認為是PRES 診斷標準的最初原型。高波等［16］提出了我國PRES 診斷標準，即臨床癥狀+危險因素+影像+排除其他，主要包括：①有頭痛、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作、視力改變等急性神經(jīng)毒性臨床表現(xiàn)，伴或不伴血壓升高；②有高血壓、子癇/先兆子癇、腎功能障礙、感染/膿毒血癥/休克、自身免疫疾病、使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物等致病危險因素；③影像學(xué)顯示雙側(cè)大腦后部，特別是雙側(cè)頂枕葉、側(cè)腦室旁、小腦、腦干的可逆性腦水腫，以血管源性水腫為主，亦可存在細胞毒性水腫；④經(jīng)合理治療后，臨床癥狀明顯改善或消失，影像學(xué)上病灶部分或完全消失；⑤排除其他可能的腦白質(zhì)病變。CASER 等［17］2000 年最先提出PRES 腦水腫程度主觀評價分級，根據(jù)水腫范圍和占位效應(yīng)分為0～3 級，該分級簡單易行。BARTYNSKI等［18］2006 年依據(jù)最大累及區(qū)域的水腫深度和占位效應(yīng)提出水腫程度分級。也有部分學(xué)者對不同腦區(qū)域單獨計分，以所有部位評分總和評價腦水腫程度，這種混合評分方法的適用性有待探討。

CT、MRI 在PRES 診治過程中具有重要價值。CT雖不能早期發(fā)現(xiàn)PRES，但在臨床考慮腦出血、妊娠后需排除其他腦病時，可對PRES 患者進行篩查。MRI對病灶顯示優(yōu)于CT，不僅能發(fā)現(xiàn)早期腦水腫，更能準確定位，反映病灶的分布特征，及時作出診斷。DWI及ADC 圖能很好地區(qū)分血管源性水腫與細胞毒性水腫，還可動態(tài)觀察病變的發(fā)展過程及判斷預(yù)后［19］。MRA、DSA 可用來評估患者顱內(nèi)血管改變［16］。

典型PRES 病變主要對稱性累及雙側(cè)大腦半球后部腦白質(zhì)，也可累及皮質(zhì)、腦干、小腦、基底節(jié)、胼胝體甚至脊髓。病灶分布可分為5 種類型：頂枕葉為主型、全腦分水嶺型、額上溝型、不對稱型和腦干型［20］。絕大多數(shù)患者（94%～98%）均累及頂枕葉，額葉和顳葉也常見（分別為77%～79%和64%～68%）［4，21］。CT平掃病灶表現(xiàn)為密度減低區(qū)，邊界不清，治療后病灶多能明顯吸收。PRES 病灶在T1WI 呈等或稍低信號，T2WI 及FLAIR 呈稍高信號（圖2a，2b）。FLAIR 對病灶的顯示優(yōu)于T2WI，對早期微小的局部病變也能清晰顯示。DWI 通常為稍低或等信號，ADC 呈高信號，是血管源性水腫的典型表現(xiàn)。盡管PRES 最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為大腦半球皮質(zhì)下/皮質(zhì)水腫，但也可出現(xiàn)非典型征象，病灶孤立累及灰質(zhì)核團或腦干/小腦半球。腦水腫常表現(xiàn)為可逆性擴散受限（圖2c），表明并非所有擴散受限都代表不可逆性梗死［14，22］。但持久性水腫和嚴重內(nèi)皮損傷最終可能會導(dǎo)致出血和永久性損傷，因此不應(yīng)將PRES 視為一種良性、可逆性疾病。

妊娠晚期，PRES 可能與2 種少見的血液疾病共存，即血栓性血小板減少性紫癜和HELLP 綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。它們有類似的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，即癲癇、頭痛、神經(jīng)功能缺損［23-24］。這2 種情況被認為是先兆子癇-子癇綜合征的一部分。

2.3 RCVS RCVS 是一組少見的影像學(xué)綜合征，其特征是反復(fù)出現(xiàn)嚴重頭痛 （通常是突發(fā)雷擊樣頭痛），伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作。約2/3 患者在分娩后1 周內(nèi)起病，缺血性腦卒中為最常見并發(fā)癥，常出現(xiàn)于發(fā)病2 周內(nèi)［25］。50%～70%患者與口服血管收縮劑有關(guān)，主要是用于治療產(chǎn)后出血或抑制泌乳的麥角生物堿類藥物，如溴隱亭、麥角堿等［26］。RCVS 常被認為是一種良性疾病，大多數(shù)患者通常在3 個月內(nèi)完全康復(fù)，但部分患者可出現(xiàn)癥狀惡化［5，23，27］。既往研究［5，28］結(jié)果顯示，有蛋白尿產(chǎn)婦的預(yù)后較差，這一發(fā)現(xiàn)提示該病可能與先兆子癇-子癇綜合征有關(guān)。RCVS 病理生理學(xué)目前尚不清楚，一般認為是腦血管壁張力調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致的節(jié)段性、多發(fā)性動脈收縮、狹窄［29］。

2007 年，CALABRESE 等［30］提出RCVS 這一名稱，將該團隊將自20 世紀70 年代以來所有用其他名稱命名的一類相似疾病重新歸類，并提供了其診斷標準：①經(jīng)DSA、間接CTA 或MRA 證實存在多灶性腦動脈收縮；②無動脈瘤性破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血；③正?；蚪咏ＤX脊液（蛋白水平＜80 mg/dL，白細胞<10/μL，葡萄糖水平正常）；④嚴重的急性頭痛，伴或不伴其他神經(jīng)癥狀或體征；⑤發(fā)病后12 周內(nèi)異常血管造影表現(xiàn)為可逆性。如在治療完成前死亡，尸檢結(jié)果排除血管炎、顱內(nèi)動脈粥樣硬化和動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況。

大多數(shù)RCVS 患者初期頭顱CT/MRI 平掃正常；當合并大腦凸面非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時，病灶常被忽略，但FLAIR 像顯示清楚，可能發(fā)生皮質(zhì)梗死，典型分布于雙側(cè)大腦半球分水嶺區(qū)［16］。局灶性腦出血常發(fā)生于RCVS 早期，多因持續(xù)性、局灶性神經(jīng)功能缺損伴雷擊樣頭痛而被發(fā)現(xiàn)，單發(fā)或多發(fā)，常累及腦葉、基底節(jié)和丘腦。RCVS 的影像學(xué)特征是腦動脈局灶性或多發(fā)性狹窄，通常3 個月內(nèi)自動消退［29］。DSA 是診斷RCVS 的金標準，CTA/MRA 診斷RCVS敏感度約80%，經(jīng)顱多普勒對監(jiān)測RCVS 患者腦血管痙攣的動態(tài)變化有重要作用。血管源性腦水腫也是RCVS 的早期表現(xiàn)，MRI 顯示率優(yōu)于CT，以雙側(cè)頂枕葉為主的對稱性片狀FLAIR 高信號為主，其分布與PRES 相似。有報道［31］表明，RCVS 和PRES間有10%的重疊，PRES 患者在DSA 檢查時可發(fā)現(xiàn)類似RCVS 的腦血管收縮；高分辨率血管壁MRI 有助于觀察動脈壁異常，表現(xiàn)為動脈壁增厚、管壁僅中等程度強化，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎則表現(xiàn)為動脈壁明顯強化，有助于兩者的鑒別［31］。

3 妊娠及產(chǎn)褥期發(fā)生風險增加的疾病

3.1 腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST） CVST 可出現(xiàn)在妊娠及產(chǎn)后任何階段，但妊娠晚期及產(chǎn)褥2 周內(nèi)發(fā)生CVST 風險明顯增加。常見危險因素包括脫水、貧血、同型半胱氨酸血癥、產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)和硬膜外麻醉腰穿術(shù)后產(chǎn)生低顱壓。妊娠相關(guān)CVST 通常表現(xiàn)為進行性劇烈頭痛，雷擊性頭痛可能是其特征［32］。血栓形成位置和范圍決定了其臨床表現(xiàn)，包括頭暈、惡心、視乳頭水腫、運動、感覺或視覺障礙、精神障礙、嗜睡和昏迷等［32］。妊娠相關(guān)的CVST 發(fā)病機制和病理生理學(xué)尚未完全闡明，可能與高凝狀態(tài)、血液瘀滯、血管壁損傷等因素有關(guān)。CVST 可導(dǎo)致腦脊液回流障礙，降低腦血流量和腦灌注壓，損害血-腦脊液屏障［33］。

CT 平掃通常作為CVST 的首選檢查方法，其典型征象為“條索征”，但實際上僅30%患者可顯示此征象［34］。由于靜脈竇自身可表現(xiàn)為高密度，尤其在腦水腫患者，因此確定這一征象應(yīng)謹慎。CT 增強掃描表現(xiàn)取決于累及靜脈竇所在部位：發(fā)生于上矢狀竇時呈空三角征，即竇壁強化呈高密度與腔內(nèi)低密度血栓形成對比；發(fā)生于橫竇、直竇、乙狀竇和海綿竇也可見充盈缺損。CT 靜脈成像是一種快速評估可疑靜脈血栓患者的有效手段，可直接顯示CVST，表現(xiàn)為靜脈竇充盈缺損。MRI 靜脈成像是診斷腦靜脈血栓形成的主要手段，可顯示靜脈竇內(nèi)充盈缺損（圖3）和側(cè)支靜脈擴張［35］。SWI 上血栓在急性期、亞急性期和慢性期大多呈低信號［36］。但MRI 平掃仍存在一些缺陷，因為急性期血栓T1WI 可表現(xiàn)為與腦實質(zhì)相同的等信號，而T2WI 呈低信號，類似正常的流空效應(yīng)，因此可能會漏掉血栓［37］。

3.2 缺血性腦卒中 妊娠期腦卒中相對發(fā)病率增加的病理生理學(xué)的因素并非單一性，與母體內(nèi)環(huán)境平衡中激素的改變有關(guān)。妊娠期常伴隨高凝狀態(tài)的改變，高凝狀態(tài)是由于雌激素介導(dǎo)的凝血因子而產(chǎn)生，并在妊娠晚期和產(chǎn)褥早期達到高峰。其他導(dǎo)致這種高凝狀態(tài)的因素包括孕酮介導(dǎo)的靜脈擴張，以及子宮對下腔靜脈的機械壓迫，導(dǎo)致靜脈聚集和充血［38］。此外，胎兒循環(huán)需求增加、妊娠期血容量增加也會導(dǎo)致血壓升高，從而增加腦卒中風險［39］。重度高血壓是缺血性腦卒中的易感因素。約50%的缺血性卒中發(fā)生于子癇和先兆子癇患者。此外，如果患者存在右向左心內(nèi)分流或卵圓孔未閉，空氣栓塞和靜脈栓塞可能通過心臟生理通道進入神經(jīng)系統(tǒng)。如空氣進入大腦循環(huán)可能導(dǎo)致各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征［4］。據(jù)報道［31］，產(chǎn)前2 d 內(nèi)及產(chǎn)后1 d 內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的風險最大。

妊娠相關(guān)腦卒中診斷主要依靠影像學(xué)檢查。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，尤其是圍產(chǎn)期突發(fā)進行性頭痛，伴局部神經(jīng)癥狀和體征、肢體運動障礙、抽搐和視乳頭水腫，應(yīng)高度懷疑腦卒中，及時行CT、MRI 和腦血管造影檢查。無論患者是否妊娠，急性腦卒中和缺血性綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)基本相同。妊娠期急性缺血性腦卒中的影像學(xué)診斷主要依賴DWI，DWI 在卒中發(fā)生后幾分鐘內(nèi)可顯示缺血性腦組織的高信號擴散受限（圖4）。妊娠期間通常避免使用灌注CT 或MRI 增強掃描評估缺血半暗帶，但在產(chǎn)后卒中時可進行。CT 檢查僅少數(shù)腦梗死患者在血管閉塞后6 h內(nèi)出現(xiàn)密度改變，多數(shù)在24 h 內(nèi)不能顯示，發(fā)病后48 h 內(nèi)陽性檢出率明顯增加，表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下低密度病變。

3.3 出血性腦卒中

3.3.1 動脈瘤 與非妊娠人群相比，妊娠期出血性腦卒中的比例更高［40］。動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。妊娠是否是動脈瘤破裂的危險因素一直存在爭議。理論上，血漿容量增加和妊娠高血壓可使動脈瘤破裂的風險增加［41］。在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，CTA 特異度為96%～98%（直徑＜3 mm動脈瘤為90%～94%，直徑＞4 mm 動脈瘤高達100%），敏感度96%～98%［4］。

3.3.2 動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）妊娠期AVM 出血的危險因素尚不完全清楚，高血壓被認為是AVM 破裂再出血最重要的獨立危險因素。AVM 常伴出血或癲癇發(fā)作［4］，腦出血通常發(fā)生于腦實質(zhì)（圖5），僅少數(shù)延伸入蛛網(wǎng)膜下腔，CT、MRI 很容易發(fā)現(xiàn)異常。軟腦膜動靜脈畸形是最常見的一種類型，是動脈和靜脈之間的異常連接，其內(nèi)可見大小不等、密度不均的異常血管團。CT 平掃可顯示鈣化及異常血管，大的引流血管可能與腦回走行一致，不易被發(fā)現(xiàn)。腦血管造影可清晰顯示AVM 病灶、供血動脈和引流靜脈。MRI T2WI 示腦實質(zhì)內(nèi)高信號可能與腦水腫或膠質(zhì)增生有關(guān)，低信號的含鐵血黃素環(huán)則提示既往發(fā)生出血。相比于MRA，CTA 具有更高敏感性，但微小AVM 僅能通過DSA 檢出。DSA 是診斷AVM 的金標準，對易發(fā)生出血的動脈瘤具有較高敏感性。

綜上所述，妊娠及產(chǎn)褥期有多種腦血管相關(guān)并發(fā)癥，其發(fā)生率和嚴重性雖不相同，但均可能危及母親和胎兒的生命，需緊急分娩或栓塞治療。上述疾病的臨床診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，且其多具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)。放射科醫(yī)師應(yīng)熟悉其影像學(xué)特征及相應(yīng)臨床表現(xiàn)和發(fā)生機制，合理選擇使用CT、MRI等檢查方法，以便盡快診斷。

圖1 女，28 歲，孕35 周，血壓升高10+d入院，蛛網(wǎng)膜下腔出血 圖1a，1b 橫斷位T1WI 及FLAIR 圖像示左側(cè)頂葉腦溝內(nèi)見稍高信號影（箭頭）圖2 女，20 歲，孕37 周，可逆性后部腦病綜合征 圖2a T2WI 示右側(cè)海馬區(qū)見斑片狀稍高信號（箭頭） 圖2b FLAIR 呈稍高信號（箭頭） 圖2c DWI 表現(xiàn)為擴散受限高信號（箭頭）圖3 女，17 歲，孕晚期，四肢抽搐3+d 入院，靜脈竇血栓。MRV 示左側(cè)乙狀竇、橫竇、上下矢狀竇大腦大靜脈均未見顯影圖4 女，30 歲，孕中期，因右側(cè)肢體無力18 h 入院，急性腦梗死 圖4a，4b 急診MRI 示雙側(cè)額部皮層條片狀T1WI略低信號、T2WI 略高信號（箭頭） 圖4c FLAIR 呈稍高信號（箭頭） 圖4d DWI 示條片狀少許高信號影（箭頭）圖5 女，30 歲，孕29 周，因頭痛并意識障礙3+h，呈中到深度昏迷，急性腦出血。急診CT 示右側(cè)基底節(jié)出血并破入腦室系統(tǒng)，大腦鐮下疝形成