改良迷你臨床演練評估在骨科臨床實習(xí)教學(xué)的應(yīng)用

章篩林　商培洋　潘剛　陳騰　石繼祥

[摘要]目的 探討改良迷你臨床演練評估（Mini-CEX）在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的可行性及其價值。方法 選取2018年8月～2019年7月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科進行實習(xí)的84名臨床醫(yī)學(xué)五年制本科醫(yī)學(xué)生。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42名。對照組采用傳統(tǒng)帶教模式教學(xué)，觀察組采用改良Mini-CEX教學(xué)法。比較兩組實習(xí)學(xué)生的臨床綜合能力考核成績、教學(xué)滿意度。結(jié)果 實習(xí)前，兩組學(xué)生臨床綜合能力各項目考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實習(xí)后，兩組學(xué)生臨床綜合能力各項目考核成績高于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且實習(xí)后觀察組學(xué)生臨床綜合能力各項目考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組學(xué)生對臨床教學(xué)的總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用改良Mini-CEX教學(xué)法進行臨床教學(xué)，可有效提高骨科實習(xí)生的臨床綜合能力，有利于提高其實習(xí)生對臨床教學(xué)的滿意度，更適合外科科室的臨床實習(xí)教學(xué)。

[關(guān)鍵詞]骨科;臨床教學(xué);臨床實習(xí);改良迷你臨床演練評估

[中圖分類號] R642.44? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0201-04

Application of modified mini-clinical evaluation exercise in clinical teaching of orthopedic interns

ZHANG Shai-lin1? ?SHANG Pei-yang1? ?PANG Gang2? ?CHEN Teng2? ?SHI Ji-xiang1▲

1. Department of Orthopedics， Putuo Hospital， Shanghai University Affiliated to Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China; 2. Department of Gastrointestinal Surgery， Putuo Hospital， Shanghai University Affiliated to Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?200062， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and value of modified mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） in clinical teaching of orthopedic interns. Methods From August 2018 to July 2019， 84 undergraduates of five-year clinical medicine practiced in the Department of Orthopedics， Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. In the control group， the interns received the traditional teaching method， and the interns in observation group received the modified Mini-CEX teaching method. The results of clinical comprehensive ability assessment and teaching satisfaction rate between the two groups were compared. Results Before the internship， there were no significant differences between the two groups in the assessment results of clinical comprehensive ability （P>0.05）. After the internship， the assessment results of clinical comprehensive ability of the two groups were higher than those before the internship， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Moreover， after the internship， students in the observation group scored higher in the assessment of clinical comprehensive ability than the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The total rate of teaching satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of modified Mini-CEX teaching method can effectively enhance the clinical comprehensive ability of orthopedic interns and their satisfaction with clinical teaching， and more suitable for clinical practice teaching in surgical departments.

[Key words] Orthopedics; Clinical teaching; Clinical practice; Modified mini-clinical evaluation exercise

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次真正接觸臨床工作，怎樣提高實習(xí)教學(xué)效果是臨床帶教老師非常關(guān)注的一個問題。迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會Norcini等[1]于1995年在傳統(tǒng)的臨床演練評估基礎(chǔ)上，提出的用來評價住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力同時兼具教學(xué)功能的評價工具。對被測評者的整體表現(xiàn)、問診技巧、體格檢查技巧、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能7項核心能力進行評價[2]。

但傳統(tǒng)的Mini-CEX評價指標(biāo)主要適用于評價內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師的臨床技能，缺少相關(guān)的外科臨床技能考核指標(biāo)。骨科學(xué)作為外科學(xué)的一個重要分支，非常注重實踐技能操作及圍手術(shù)期處理。因此，根據(jù)骨科實際情況，制定適合骨科臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)的改良Mini-CEX測評量表，并通過采用改良Mini-CEX測評量表對骨科臨床實習(xí)生進行教學(xué)及考核評價，有利于提高實習(xí)醫(yī)師的臨床實踐能力和教師的教學(xué)能力。本研究通過采用改良Mini-CEX測評量表對骨科臨床實習(xí)生進行教學(xué)及考核評價，探討該方法在骨科臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的可行性及其價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年8月～2019年7月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科進行實習(xí)的84名臨床醫(yī)學(xué)五年制本科醫(yī)學(xué)生。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組42名。觀察組中，男28名，女14名;年齡21～25歲，平均（22.24±0.96）歲。對照組中，男26名，女16名;年齡21～24歲，平均（20.17±0.93）歲。兩組醫(yī)學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院骨科實習(xí)的五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生;②已經(jīng)完成相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí);③同意接受研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究不配合者;②骨科相關(guān)理論課程考試不及格者。 1.2方法

所有臨床實習(xí)生進入科室后，先進行入科教育，然后分配帶教老師，在實習(xí)生不知具體測評情況下采用改良Mini-CEX量表對臨床實習(xí)生進行評估。

對照組：采用傳統(tǒng)帶教模式教學(xué)。實習(xí)生在帶教過程中跟隨帶教老師進行學(xué)習(xí)。教學(xué)的主要方式為講授相關(guān)基礎(chǔ)知識、病例討論、教學(xué)查房等。如股骨頸骨折的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等。

實驗組：采用改良Mini-CEX教學(xué)法。入科后，采用改良Mini-CEX量表對實習(xí)醫(yī)生進行評估結(jié)束后，指導(dǎo)老師對臨床實習(xí)生立即進行面對面的反饋指導(dǎo)。選擇骨科相關(guān)病例，指導(dǎo)實習(xí)生進行問診、體格檢查，根據(jù)改良Mini-CEX量表的9個項目對新入院骨科病人進行診療，指導(dǎo)老師指出實習(xí)生的不足之處，糾正其錯誤行為，讓實習(xí)生按照指導(dǎo)老師的意見進行改進。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床實習(xí)結(jié)束后，分別采用改良Mini-CEX量表對兩組學(xué)生進行評估，比較兩組實習(xí)生的臨床綜合能力考核成績。依據(jù)問診技巧、體格檢查技巧、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、外科操作技能、圍術(shù)期處理和整體表現(xiàn)9個項目分別進行評分，每個項目0～9分，0分為未觀察到該項目，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。在骨科臨床實習(xí)結(jié)束后對實習(xí)生進行臨床教學(xué)滿意度調(diào)查，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意，總滿意率=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生實習(xí)前后臨床綜合能力各項目考核成績的比較

實習(xí)前，兩組學(xué)生臨床綜合能力各項目考核成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實習(xí)后，兩組學(xué)生臨床綜合能力各項目考核成績高于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且實習(xí)后觀察組學(xué)生臨床綜合能力各項目考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組學(xué)生對臨床教學(xué)總滿意率的比較

觀察組學(xué)生對臨床教學(xué)的總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次真正接觸臨床工作，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)生的重要時期[3-4]。Mini-CEX是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會提出的一套用于評估受試者臨床技能的測評和教學(xué)工具[1]。Mini-CEX可避免傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不能直接觀察醫(yī)學(xué)生行為的缺點，促進實習(xí)生在臨床教學(xué)中互相學(xué)習(xí)，提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，同時強調(diào)了帶教老師在臨床實習(xí)教學(xué)中的言傳身教作用，提高教師的帶教水平[5-8]，而且實施方便、省時，可與臨床同時進行，不需要特別安排考試時間及地點，可行性及有效性高[9-12]。近年來，我國各地醫(yī)學(xué)院校不斷將Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床能力評估，取得了不錯的效果[13-16]，評價人和被測評人都認(rèn)為Mini-CEX比以往傳統(tǒng)的臨床操作考試具有明顯優(yōu)勢[17-19]。但國內(nèi)一般是套用Mini-CEX原有評價指標(biāo)，而Mini-CEX評價指標(biāo)主要適合內(nèi)科臨床能力考核，沒有相關(guān)的外科臨床能力考核指標(biāo)[20-21]。

骨科學(xué)作為外科學(xué)的一個重要分支，是一門主要通過手術(shù)方式治療疾病的學(xué)科，非常注重實踐技能操作及圍術(shù)期處理，骨科臨床基本操作技能及圍術(shù)期處理能力是醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實習(xí)期間需要重點掌握的內(nèi)容之一。骨科臨床操作技能包括關(guān)節(jié)穿刺、骨牽引、骨折復(fù)位、石膏外固定、切開、縫合、打結(jié)、換藥、拆線等。圍術(shù)期處理包括術(shù)前評估及準(zhǔn)備、術(shù)前談話、術(shù)后病情觀察及處理等。傳統(tǒng)的Mini-CEX評價指標(biāo)缺少對骨科臨床基本操作技能及圍術(shù)期處理的評價，影響骨科臨床實習(xí)的教學(xué)效果。因此，根據(jù)骨科實際情況，增加外科臨床基本操作技能和圍術(shù)期處理兩個評價指標(biāo)，制定適合骨科臨床實習(xí)教學(xué)的改良Mini-CEX測評量表，通過應(yīng)用改良Mini-CEX測評量表對骨科臨床實習(xí)生進行實習(xí)教學(xué)及考核評價，可以針對性提高學(xué)生的外科臨床基本操作技能和圍術(shù)期處理能力，同時可以提高帶教老師的教學(xué)水平。

本研究結(jié)果顯示，實習(xí)后，兩組學(xué)生在問診技巧、體格檢查技巧、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、外科操作技能、圍術(shù)期處理和整體表現(xiàn)等方面的臨床綜合能力考核成績均較實習(xí)前提高（P<0.05）。觀察組實習(xí)生的臨床綜合能力考核成績提高更為明顯，均高于對照組（P<0.05）。觀察組實習(xí)生對臨床教學(xué)的總滿意率也高于對照組（P<0.05）。提示改良Mini-CEX考核可有效提高骨科臨床實習(xí)教學(xué)效果，有利于骨科臨床實習(xí)生更好地掌握骨科臨床工作技巧。

綜上所述，在骨科醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)中，將傳統(tǒng)Mini-CEX加以改良，結(jié)合骨科臨床實際情況增加外科操作技能、圍術(shù)期處理兩個評價指標(biāo)，應(yīng)用改良Mini-CEX測評量表進行臨床實習(xí)教學(xué)，可明顯提高骨科實習(xí)生的臨床綜合能力，改進實習(xí)生對臨床實習(xí)教學(xué)的滿意度，更適合外科科室的臨床實習(xí)教學(xué)。

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（收稿日期：2019-12-18? 本文編輯：陳文文）

[基金項目]上海中醫(yī)藥大學(xué)第十八期課程建設(shè)項目（2019S HUTCM146）

[作者簡介]章篩林（1977-），男，江蘇姜堰人，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事創(chuàng)傷骨科及關(guān)節(jié)外科方面研究

通訊作者：石繼祥（1975-），男，湖北咸寧人，博士，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療研究