傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療直腸脫垂的效果比較

陳永強

[摘要]目的 比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療直腸脫垂的效果。方法 選取2017年6月～2019年6月我院收治的30例直腸脫垂患者作為研究對象，按照電腦等量隨機方法分為對照組（n=15）與研究組（n=15）。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組的手術(shù)時間[（103.5±2.1）min]和術(shù)后住院時間[（6.5±1.2）d]短于對照組[（154.6±2.5）min、（13.4±2.5）d]，術(shù)中出血量[（80.3±16.9）ml]少于對照組[（115.4±17.5）ml]，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（13.33%）低于對照組（53.33%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對直腸脫垂患者在治療中實施腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)，可有效減少患者術(shù)中出血量，加快患者恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者的生存質(zhì)量，有一定臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡改良直腸前切除術(shù);開腹手術(shù);直腸脫垂;并發(fā)癥;肛腸系統(tǒng)疾病

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0073-04

Effect comparison of traditional laparotomy and laparoscopic modified rectorectomy in the treatment of rectal prolapse

CHEN Yong-qiang

Department of General Surgery， Zhanjiang Central People′s Hospital， Guangdong Province， Zhanjiang? ? 524200， China

[Abstract] Objective To compare the effects of traditional laparotomy and laparoscopic modified anterior rectal resection on in the treatment of rectal prolapse. Methods A total of 30 cases of rectal prolapse patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were selected as the research objects， and were divided into the control group （n=15） and the study group （n=15） according to the computer equivalent random method. The control group was treated with traditional open surgery， while the study group was treated with laparoscopic modified rectal resection. The operative indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results The operation time of the study group （[103.5±2.1] min） and postoperative hospital stay （[6.5±1.2] d） were shorter than those of the control group （[154.6±2.5] min， [13.4±2.5] d）， intraoperative blood loss （[80.3±16.9] ml） was less than that of the control group （[115.4±17.5] ml）， and the total incidence of postoperative complications （13.33%） was lower than that of the control group （53.33%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the treatment of rectal prolapsed， laparoscopic modified rectocelectomy can effectively reduce the amount of bleeding， accelerate the recovery time， reduce the incidence of complications， and improve the quality of life， which has a certain clinical application value.

[Key words] Laparoscopic modified anterior rectal resection; Open surgery; Rectal prolapsed; Complications; Diseases of anorectal system

直腸脫垂是肛腸系統(tǒng)疾病中發(fā)生率較高的一種，主要指患者肛管直腸、乙狀結(jié)腸下段向下移位情況，如患者僅為黏膜脫出則不判定為直腸脫垂，根據(jù)患者的脫垂情況可以分為三度，Ⅲ度脫垂為重度直腸脫垂，患者病情到達此階段后，其生活質(zhì)量將會受到嚴重影響[1]。該疾病發(fā)病人群主要以老年人為主，由于老年人各項身體機能下降，肌肉松弛度較高，長時間便秘或腹內(nèi)壓增加，直腸壓力下降較多，隨我國老齡化趨勢不斷增強，直腸脫垂患者逐年呈上升趨勢，該疾病發(fā)病率逐年呈上升趨勢，手術(shù)治療是臨床中主要治療方式，隨醫(yī)學(xué)研究發(fā)展，可供選擇手術(shù)方式也越來越多[2]。各種手術(shù)方式都存在一定利弊，為提升患者臨床療效，應(yīng)選擇更適宜的手術(shù)方式，進而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。以往臨床傳統(tǒng)手術(shù)分為開腹手術(shù)與經(jīng)會陰手術(shù)兩種，開腹手術(shù)效果較為顯著，但其風(fēng)險性較大，出血量較多，患者易引發(fā)多種并發(fā)癥，對此種手術(shù)較畏懼，相對來說經(jīng)會陰手術(shù)風(fēng)險較低，患者更容易接受，但該種手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但具較高復(fù)發(fā)率，因此不能作為臨床主要治療方案，隨著腹腔鏡技術(shù)成熟，臨床中多項手術(shù)應(yīng)用此技術(shù)，腹腔鏡術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后康復(fù)更加迅速，腹腔鏡技術(shù)的進步使其在結(jié)直腸外科應(yīng)用得到廣泛開展，其治療效果得到多數(shù)學(xué)者肯定。抽取30例直腸脫垂患者作為研究對象，探討直腸脫垂患者治療中腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)及開腹手術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2019年6月我院收治的30例直腸脫垂患者作為研究對象，按照電腦等量隨機方法分為對照組（n=15）與研究組（n=15）。研究組中，男9例，女6例;年齡48～78歲，平均（64.52±1.08）歲;病程2～21年，平均（15.63±2.87）年;脫垂長度4～30 cm，平均（18.32±2.87）cm。參照組中，男8例，女7例;年齡47～79歲，平均（65.25±2.01）歲;病程3～22年，平均（16.08±1.79）年;脫垂長度5～31 cm，平均（18.19±2.46）cm。兩組的性別、年齡、病程、脫垂長度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①臨床檢查顯示脫出直腸表面明顯可見環(huán)狀直腸黏膜皺襞，未見壞死組織或潰瘍創(chuàng)面;②脫出部位表面附著黏液;③脫垂直腸部位未見較窄或嵌頓情況，但明顯可見肥厚水腫情況;④符合直腸脫垂的診斷要求[3];⑤患者及家屬對手術(shù)方案了解并認可。排除標準：①手術(shù)禁忌證;②患者有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病;③患者有惡性腫瘤或其他系統(tǒng)功能疾病;④嚴重精神疾病，無法正常溝通患者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法

對照組實施開腹手術(shù)治療，患者術(shù)前對其腸道正常清潔，留置尿管和胃管，常規(guī)備皮，術(shù)前30 min用抗生素抗感染治療，手術(shù)實施氣管插管全身麻醉，根據(jù)患者實際情況采取相應(yīng)方案手術(shù)治療，截取患者截石位，經(jīng)其下腹正中處行切口，逐層入腹實施手術(shù)治療，手術(shù)中操作要點與腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)相同。

研究組實施腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療，患者實施全身麻醉聯(lián)合阻滯麻醉，體位為低臀高截石位，在患者臍部10 mm位置做操作孔建立人工氣腹，氣腹壓力控制在12 mmHg，另在臍三角右下象限置入5 mm戳卡及12 mm戳卡為手術(shù)操作孔，在臍三角左下象限置入5 mm戳卡為助手操作孔，主治醫(yī)生位于患者左側(cè)，協(xié)助患者將頭部高于足部30°，向下游離乙狀結(jié)腸及直腸，后方沿骶前間隙向下分離至尾骨尖，前方沿筋膜間隙向下分離，腸系膜予以保存，骶前神經(jīng)叢著重保護，將兩側(cè)直腸側(cè)韌帶切斷，此過程中保證兩側(cè)動靜脈完整性，分離與乙狀結(jié)腸管相近系膜血管，于患者下腹正中小切口將腸管取出，根據(jù)乙狀結(jié)腸長度確定近端切斷位置，并切斷近端乙狀結(jié)腸，近端縫合，利用吻合器擴充肛門，并用卵圓鉗經(jīng)肛門將部分直腸與乙狀結(jié)腸拖出體外，利用閉合器切除多余乙狀結(jié)腸與直腸，遠端斷位處位于直腸肥厚與顯著薄弱交界處，吻合器通過肛門插入，重新建立氣腹，其吻合操作通過腹腔鏡相關(guān)操作，檢查切割圈完整性，并根據(jù)患者自身情況對直腸適當(dāng)提拉，骶前及吻合口前放置引流管，自腹壁切口引出固定，完成手術(shù)。手術(shù)完成后使用可吸收線對肛提肌進行“8”字縫合，將盆地腹膜懸吊在吻合口上方近端乙狀結(jié)腸壁上部位置，如患者存在大便失禁要使用可吸收縫合線對肛門收縮縫合，最后在盆地腹膜下方吻合口周圍位置放置引流管。患者術(shù)后選擇相適合藥物抗感染治療?；颊吲艢夂罂蛇M食，避免出現(xiàn)腸粘連，前期進食流食，逐漸轉(zhuǎn)向半流食，根據(jù)患者自身恢復(fù)逐漸進食普食，為保證其排便暢通，每晚給予20 ml口服液態(tài)石蠟，告知患者不可增加腹壓等運動，預(yù)防咳嗽，術(shù)后7 d實施括約肌收縮鍛煉，術(shù)后90 d內(nèi)不可進行重體力勞動。

1.3觀察指標

①詳細統(tǒng)計兩組各手術(shù)指標，包含手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間，分組計算各項均值后比較;②統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包含吻合口出血、吻合口瘺、肛門墜脹及大便不盡的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用Fisher精神檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標的比較

研究組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，低于對照組的53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

滑疝理論是直腸脫垂的主要發(fā)病機制，直腸脫垂患者病理解剖明顯可見盆地有所下降、乙狀結(jié)腸冗長、肛門括約肌松弛、直腸括約肌松弛、腹膜反折過深及骶前直腸系膜缺失，部分還存在附著異常情況，并非僅病變于肛門或直腸本身[4-6]。該疾病發(fā)病原因暫無準確定論，但有研究表明，與患者便秘及肛門失禁存在密不可分的關(guān)系，當(dāng)前臨床對該疾病治療方式主要為手術(shù)治療，對直腸脫垂患者實施手術(shù)方式多于200種，但多數(shù)手術(shù)方式不能達到患者與醫(yī)生滿意效果，手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)費用大、并發(fā)癥發(fā)生率過高、復(fù)發(fā)率高為其主要原因[7]。相比之下，傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果較為顯著，但該種手術(shù)方式創(chuàng)傷面積較大，術(shù)中出血量較多，患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對其預(yù)后與生存質(zhì)量存在一定影響，部分患者難以接受，本研究中老年患者居多，老年一般伴高血壓、冠心病等慢性疾病，開腹手術(shù)耐受性較低，由于年齡原因，細胞再生能力顯著下降，身體機能恢復(fù)速度過慢，切口愈合時間過長，手術(shù)并發(fā)癥與死亡率會隨年齡增長而增加，不建議其實施開腹手術(shù)。

腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)在其臨床治療中的應(yīng)用與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢，屬微創(chuàng)術(shù)的一種，在實施手術(shù)中，操作更精準，對臟器牽引輕微，保證直腸處于正常解剖位置，更有利于患者接受，同時患者利用腹腔鏡實施手術(shù)，可有效降低患者臟器暴露時間，使其生理功能影響最小化，而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。改良直腸前切除不僅解決直腸乙狀結(jié)腸本身病變，亦糾正腸外因素如盆底疝、子宮壓迫等。能在確保達到解剖手術(shù)要求基礎(chǔ)上完成功能修復(fù)，做到對外側(cè)韌帶保護，對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有非常顯著效果[8-11]。手術(shù)實施對冗長部分的乙狀結(jié)腸進行切除，能夠有效避免便秘延承，同時能對儲糞袋進行清除[12]。盆底腹膜懸吊固定能對下降盆地腹膜調(diào)整，緩解患者肛門失禁情況，降低疾病復(fù)發(fā)率，同時能有效降低手術(shù)后腹腔內(nèi)感染及吻合口瘺情況的發(fā)生，降低患者術(shù)后痛苦，提升治療及術(shù)后康復(fù)效果[13-14]?；颊邔嵤└骨荤R改良直腸前切除術(shù)治療中通過可吸收縫合線對肛門環(huán)縮處理及固定后，該固定線能保持半年左右，堅固性較強，對術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的優(yōu)化有明顯提升，能縮短患者術(shù)后住院時間，降低醫(yī)療費用[15-16]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)對患者機體損傷性更低，術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短，利用腹腔鏡對狹小的盆腔可局部視野放大，使操作者更清晰直觀實施手術(shù)，降低術(shù)中出血情況發(fā)生率，使盆腔植物神經(jīng)叢保護效果得以提升。

本研究中，研究組手術(shù)操作時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)在直腸脫垂患者治療的應(yīng)用能有效提升手術(shù)治療效果，縮短手術(shù)操作時間，減少手術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后住院時間，提升手術(shù)治療效果。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），直腸脫垂患者實施腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療能有效降低患者手術(shù)后吻合口出血、吻合口瘺、肛門墜脹及大便不盡情況發(fā)生，緩解患者術(shù)后康復(fù)的痛苦，提升患者對手術(shù)治療信心和各項術(shù)后護理依從性，促進疾病治療及康復(fù)。

綜上所述，直腸脫垂患者治療中腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)的實施對手術(shù)質(zhì)量及治療效果提升有非常重要的作用，且能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解患者痛苦，提升康復(fù)效果，有較高的推廣和應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]賈勇，楊得振，董明，等.腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)規(guī)范化預(yù)防吻合口瘺182例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（4）：106-107.

[2]劉云庚，張磊，黃箕然，等.腹腔鏡下直腸前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈對促進患者術(shù)后的康復(fù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，37（9）：1261-1264.

[3]劉飛，張李安.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈與否的臨床對照研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（10）：1013-1016.

[4]劉俊業(yè)，傅平，洪華章.機器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)臨床療效比較的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（29）：62-66.

[5]毛盛勛.新輔助放化療后腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（6）：641-641.

[6]牛麗云，田利軍，楊建永.腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)治療直腸脫垂的療效分析[J].中華普通外科雜志，2019，34（1）：35-38.

[7]胡德軍.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)和開腹手術(shù)治療中低位直腸癌的效果及并發(fā)癥對比[J].新疆醫(yī)學(xué)，2019，49（1）：49-51.

[8]劉毅.腹腔鏡與開腹全系膜切除術(shù)治療直腸癌的效果[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（99）：42-43.

[9]孫紹偉，張煥虎，鄭香云，等.改良腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)治療低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（12）：1440-1442.

[10]梁平.腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)與直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)治療直腸癌的效果比較[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2018，12（1）：46-48.

[11]阿布都熱合曼·阿布都熱依木，拜合提牙爾·依馬木.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的手術(shù)療效[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（22）：25，27.

[12]尹興鋒，江帆.全腹腔鏡下中低位直腸癌經(jīng)肛拖出切除吻合術(shù)的應(yīng)用分析[J].中華普通外科學(xué)文獻（電子版），2018，12（6）：409-412.

[13]高峰，徐明，宋楓，等.經(jīng)單純前切除術(shù)治療直腸脫垂23例[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（12）：1427-1429.

[14]李愛軍.經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌分析[J].心理月刊，2019，14（4）：166.

[15]Madbouly KM，Mohii AD.Laparoscopic ventral rectopexy versus stapled transanal rectal resection for treatment of obstructed defecation in the elderly：long-term results of a prospective randomized study[J].Dis Colon Rectum，2019， 62（1）：47-55.

[16]趙帥，劉晶晶.全人護理模式對擬行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)前放療患者的干預(yù)作用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017， 42（1）：131-133.

（收稿日期：2019-10-31? 本文編輯：崔建中）