掌背筋膜蒂逆行皮瓣修復手指近、中節(jié)皮膚缺損

宋維永 林瑯山 潘嘉琦 艾名洋 楊正祿

【摘要】 目的 手指近、中節(jié)皮膚缺損應用掌背逆行筋膜皮瓣修復的療效及優(yōu)越性。方法 26例（28指）近中節(jié)皮膚缺損患者， 應用掌骨背筋膜皮瓣修復手指近、中節(jié)皮膚缺損， 手指皮膚缺損創(chuàng)面急診或二期行掌背筋膜皮瓣修復治療。結果 隨訪3～24個月， 26例（28指）掌背筋膜皮瓣全部成活。皮瓣色澤良好， 彈性好， 厚度與正常手指皮膚相當。功能評定標準評價療效：優(yōu)15指， 良11指， 可2指， 手指功能優(yōu)良率為92.86%。結論 掌背筋膜皮瓣修復手指近、中節(jié)皮膚缺損效果佳， 皮瓣薄、切取方便， 是修復手指近、中節(jié)皮膚缺損經(jīng)濟、安全、滿意的手術方法。

【關鍵詞】 掌背筋膜皮瓣;游離皮瓣;修復;掌背動脈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.036

手指皮膚軟組織缺損常因熱壓傷、急性創(chuàng)傷引起， 在日常生活及工業(yè)中發(fā)生率高， 修復的方法有多種， 有腹部帶蒂皮瓣、指固有動脈皮瓣、掌背動脈皮瓣、游離皮瓣等， 隨著人們生活水平提高， 患者對受傷后功能恢復及供區(qū)的要求越來越來高， 要求功能恢復良好， 轉(zhuǎn)移皮瓣顏色接近正常皮膚， 外形美觀。本文選取2016年1月～2019年10月本科收治26例（28指）近中節(jié)皮膚缺損患者， 應用掌背筋膜皮瓣修復， 取得了良好的治療效果， 現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月本科收治26例（28指）近中節(jié)皮膚缺損患者， 其中男20例， 女6例;年齡18～54歲， 平均年齡為（33.1±7.0）歲;其中熱壓傷5例， 機器壓傷16例， 鋸傷5例;示指12例， 中指7例， 環(huán)指6例， 其中伴指骨骨折10例， 肌腱缺損1例;皮膚缺損面積1.5 cm×1.2 cm～5.0 cm×3.5 cm。

1. 2 手術方法與步驟 ①創(chuàng)傷引起急性皮膚缺損， 伴有肌腱或骨外露， 創(chuàng)面無污染患者， 完善術前心電圖、血常規(guī)、凝血等術前檢查， 無手術禁忌后， 急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)皮瓣修復;因熱壓傷、外傷導致皮膚壞死， 一期壞死組織清除后創(chuàng)面肌腱及骨質(zhì)外露， 待創(chuàng)面基底清潔后， 術前心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血等術前檢查無異常， 無手術禁忌， 二期行皮瓣修復。②皮瓣設計：根據(jù)創(chuàng)面形狀大小及位置來設計皮瓣， 以指蹼中點或掌指關節(jié)橫軸線處作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。掌骨間中點連線作為皮瓣的縱軸線， 創(chuàng)面近端和旋轉(zhuǎn)點之間的距離為筋膜蒂所需的最小長度。根據(jù)創(chuàng)面形狀剪好布樣， 將布樣貼于掌背側(cè)縱軸線皮膚， 皮瓣較實際創(chuàng)面大約20%， 做好標記。③皮瓣切取：按照標記線切開皮瓣及皮瓣與旋轉(zhuǎn)點間皮膚， 在皮瓣與旋轉(zhuǎn)點間皮下游離兩側(cè)皮膚， 顯露出寬約1.0 cm的筋膜蒂。在皮瓣遠端進一步向深層切開至伸肌腱腱膜表面， 在腱膜表面銳性分離皮瓣， 皮瓣切取后， 在旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)面近端作一皮下隧道， 將皮瓣通過皮下隧道覆蓋創(chuàng)面（如果皮瓣切取范圍大， 蒂部筋膜組織多， 需在皮瓣蒂部設計一網(wǎng)球拍形狀， 皮瓣轉(zhuǎn)移時將旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)面近端皮膚作一S型切口， 在皮瓣與選擇點間皮下游離兩側(cè)皮膚， 在旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)面近端間皮下游離兩側(cè)皮膚， 這樣皮瓣蒂部不會受壓影響血運）。切口間斷縫合， 如皮瓣寬度在2.5 cm以下， 供區(qū)直接縫合。如果皮瓣寬度>2.5 cm， 供區(qū)拉攏縫合困難時， 在同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片移植， 皮瓣下放置橡皮引流條。

1. 3 術后處理 術后石膏外固定， 予太陽燈照射、抗感染、抗痙攣等治療， 觀察皮瓣血運。無肌腱損傷、骨折患者術后兩周拆除石膏及縫線行功能鍛煉;合并肌腱損傷和骨折患者， 術后4周拆除石膏開始指導患者進行功能鍛煉。

2 結果

28指皮瓣全部成活， 2指皮瓣術后第2天皮瓣遠端出現(xiàn)水泡， 皮瓣紅潤， 水泡未予處理， 讓其自然吸收， 術后2周皮瓣水泡區(qū)開始脫皮， 皮瓣顏色紅潤， 成活良好， 傷口愈合好。供區(qū)直接拉攏縫合困難患者植皮均成活， 植皮區(qū)平整， 未見明顯凹陷。患者均獲隨訪， 隨訪時間3～24個月。皮瓣厚薄適中、柔軟、不臃腫、色澤與受區(qū)周圍皮膚軟組織相似?；贾覆挥纺[、外形滿意， 功能恢復良好。1例患者因指骨骨折并伸肌腱部分缺損， 患指功能恢復欠佳。此皮瓣修復方法創(chuàng)傷小， 恢復時間短， 患者能夠早返工作崗位， 對日常生活影響較小。手指功能療效評定采用1975年美國手外科學會推薦的總主動活動度（TAM）系統(tǒng)評定方法， 評定標準評價療效：優(yōu)15指， 良11指， 可2指， 手指功能優(yōu)良率為92.86%。

3 討論

皮瓣血供來源：掌背動脈主要集中在掌骨近側(cè)及指蹼處兩端發(fā)出分支， 掌骨中段被伸肌腱覆蓋， 很少有皮膚穿支， 僅發(fā)出細小的肌肉分支， 指掌側(cè)總動脈與第2～4掌背動脈在指蹼處有較恒定的穿支， 這是皮瓣供血來源的解剖血基礎。第2掌背動脈由橈動脈腕背支發(fā)出， 第3、4掌背動脈由腕背動脈與掌深弓深支匯合而成， 沿骨間背側(cè)肌淺層行走， 走向指蹼中點， 分成兩終末支走行于相應手指背側(cè)。橈神經(jīng)、尺神經(jīng)淺支在手背有多條分支， 而每一條皮神經(jīng)周圍有細小伴行動脈， 一般為1～2支， 相互間存在許多交通支， 而且與皮下血管網(wǎng)、真皮下血管之間相互吻合， 構成一網(wǎng)狀血運系統(tǒng)， 使皮瓣筋膜蒂部內(nèi)組成了橫向血管網(wǎng)和縱向的許多交通支， 這一網(wǎng)狀血運系統(tǒng)結合掌背動脈在指蹼處的皮膚穿支， 為皮瓣提供了可靠的血供[1]。

1979年Foucher將第1掌背動脈為蒂的示指近節(jié)背側(cè)島狀軸型皮瓣修復拇指或虎口皮膚軟組織缺損， 取得很好臨床效果， 在臨床上得到了廣泛應用[2]。Earley于1987年對第2掌背動脈為蒂的中指近節(jié)背側(cè)皮瓣進行了解剖研究[3]; Small于1990年將此皮瓣應用于臨床并推廣[4];國內(nèi)學者隨后對掌背動脈皮瓣解剖研究和臨床應用進行了報道， 在臨床上廣泛應用[5]。同時國內(nèi)外學者于1990年報道了以第1～4掌背動脈為蒂的掌背逆行島狀皮瓣的解剖及臨床應用， 隨后許多學者[6-10]將掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損應用于臨床， 為手指皮膚軟組織缺損提供一種簡便、有效的修復方法。皮瓣最大面積可達6.0 cm×6.0 cm。此皮瓣在臨床上得到廣泛應用， 取得了很好的療效， 其優(yōu)點：①皮瓣血管恒定， 血運豐富;②手背皮膚和手指皮膚相近， 術后不臃腫， 外形滿意， 質(zhì)地柔軟;③多手指皮膚軟組織缺損， 可同時行多個掌背動脈逆行皮瓣修復;④皮瓣轉(zhuǎn)移修復較腹部帶蒂、游離皮瓣簡單， 可早期進行功能鍛煉。缺點：皮瓣切取大時， 創(chuàng)口深、創(chuàng)傷較大， 植皮區(qū)瘢痕明顯， 影響美觀;皮瓣要包含完整的掌背動脈， 切取時達骨間肌表面、肌腱深面， 第2掌背動脈皮瓣切取時需要切斷伸肌腱， 這些操作容易損傷腱膜， 引起肌腱粘連， 影響手指功能。為了皮瓣切取更方便， 術中損傷更小， 減少術后并發(fā)癥發(fā)生。有報道[10-13]應用掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損， 取得了很好的臨床效果， 此皮瓣切取時從伸肌腱腱膜表面分離， 未達骨間肌表面， 沒有對腱膜及腱周組織損傷， 切取更方便、簡單， 術后皮瓣血運良好， 無肌腱粘連并發(fā)癥發(fā)生。但皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣切取時要根據(jù)神經(jīng)走向來設計皮瓣。同時有研究應用不含掌背動脈的手背筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損， 皮瓣均成活， 皮瓣色澤和彈性良好[14-17]。研究在最初設計的是掌背皮辧， 但在切取的過程中， 由于分離皮瓣過淺沒有包含掌背動脈， 有時分離皮瓣過程中損傷了掌背動脈， 但適當?shù)脑黾咏钅さ賹挾龋?皮瓣同樣成活良好。研究在未完全清楚掌背筋膜皮瓣血運基礎上， 將此皮瓣應用與臨床， 皮瓣成活良好， 取得了很好的臨床效果。本研究在全面分析掌背筋膜皮瓣血運的解剖基礎及來源后， 將26例（28指）手指皮膚軟組織缺損應用掌背筋膜皮瓣修復， 皮瓣全部成活， 而且術后功能恢復良好， 皮瓣厚薄適中、無臃腫、柔軟及彈性好。皮瓣最大切取面積為6.0 cm×4.0 cm。同樣能達到掌背動脈皮瓣切取的范圍。

指背筋膜皮瓣和掌背筋膜皮瓣在修復手指指端及中近節(jié)皮膚軟組織缺損中效果良好， 優(yōu)勢突出。筋膜皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損和帶有知名動脈皮瓣具有同樣的成活率及術后恢復效果。應用掌背筋膜皮瓣修復手指中、近節(jié)皮膚軟組織缺損， 術后手指功能恢復好， 外形滿意。掌背筋膜皮瓣切取簡單、創(chuàng)傷小、不犧牲主要動脈， 年輕醫(yī)生容易掌握， 適合在基層醫(yī)院開展和廣泛應用。

綜上所述， 掌背筋膜皮瓣修復手指近、中節(jié)皮膚缺損效果佳， 皮瓣薄、切取方便， 是修復手指近、中節(jié)皮膚缺損經(jīng)濟、安全、滿意的手術方法。

參考文獻

[1] 趙煥童， 周曉利， 吳學田， 等. 掌背動脈的解剖和臨床應用觀察. 中華整形燒傷外科雜志， 1996， 12（6）：415-418.

[2] Foucher G， Braun JB. A new island flap in surgery of the hand. Plastic & Reconstructive Surgery， 1979：28-31.

[3] 于春波， 劉鵬， 梁亞闖，等. 第2掌背動脈-指背動脈蒂雙葉微皮瓣的應用解剖. 中華顯微外科雜志， 2019， 42（6）：562-565.

[4] 崔延才， 周瑩. 中指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣. 中國修復重建外科雜志， 1993（2）：70.

[5] 王煒. 整形外科學. 浙江：浙江科學技術出版社， 1999：172-175.

[6] 艾云智， 陳丹， 張先安， 等. 逆行掌背動脈皮瓣移位修復手指熱壓傷創(chuàng)面. 中南醫(yī)學科學雜志， 2014， 42（4）：373-378.

[7] 湯樣華， 曾林如， 胡中青， 等. 掌背動脈穿支逆行筋膜皮瓣修復多指近、中節(jié)指背側(cè)軟組織缺損. 臨床骨科雜志雜志， 2016， 19（6）：751-752.

[8] 費小軒， 王輝， 楊義. 掌背動脈島狀皮瓣與腹部皮瓣修復手指背側(cè)皮膚軟組織缺損的臨床療效對比分析. 中國美容醫(yī)學， 2017， 26（11）：38-41.

[9] 李德保， 田恒進， 王志勇， 等. 遠端蒂掌背皮瓣修復手指深度燒傷創(chuàng)面. 中國美容整形外科雜志， 2017， 28（6）：355-357.

[10] 孫榮濤， 焦?jié)? 改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指軟組織缺損. 臨床骨科雜志， 2019， 22（1）：63-66.

[11] 王克列， 肖春生， 葉志輝， 等. 掌背動脈指蹼穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復手指軟組織缺損. 臨床醫(yī)學工程， 2015， 22（5）：604-605.

[12] 孫榮濤， 李萍， 焦?jié)?等. 重建感覺掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損. 中國臨床研究， 2016， 29（1）：90-92.

[13] 李雯， 齊杰， 生孟軍， 等. 掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣一期修復食指或中指伸肌腱及皮膚缺損. 河北醫(yī)科大學學報， 2017， 38（5）：604-607.

[14] 于吉文， 盛路新， 王彤， 等. 不含掌背動脈的手背筋膜蒂逆行皮瓣修復手指組織缺損. 中華骨科雜志， 2002， 22（7）：164-166.

[15] 王喜波. 第二掌骨背筋膜皮瓣修復食指、中指近節(jié)皮膚軟組織缺損. 浙江中西醫(yī)結合雜志， 2015， 25（9）：870-871.

[16] 鄧智明， 郭峰， 朱文華， 等. 改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復食中指皮膚軟組織缺損. 中國美容醫(yī)學， 2019， 28（5）：88-90.

[17] 徐曉峰， 朱衛(wèi)， 陳葉新， 等. 遠端蒂第二掌背動脈皮支皮瓣修復手指軟組織缺損. 中國美容整形外科雜志， 2019， 30（7）：423-425.

[收稿日期：2020-03-30]