三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用對比

徐鋒 彭燦 劉剛 宋世凱 張啟民

【摘要】 目的 對比三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 50例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組， 各25例。A組采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療， B組采用五孔腹腔鏡手術(shù)治療。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù);術(shù)后疼痛評分、排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù)對比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組疼痛評分（4.32±1.08）分低于B組的（5.58±1.34）分， 排氣時間（45.65±11.78）h、首次下床活動時間（21.73±5.67）h、術(shù)后住院天數(shù)（11.12±2.34）d短于B組的（53.19±12.49）h、（30.39±6.42）h、（13.67±3.19）d， 手術(shù)費(fèi)用（1.38±0.21）萬元少于B組的（1.74±0.25）萬元， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%， 低于B組的36.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.947， P<0.05）。結(jié)論 三孔腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中， 可達(dá)到五孔腹腔鏡的手術(shù)效果， 并有利于患者減輕疼痛， 縮短住院時間， 降低手術(shù)費(fèi)用， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 三孔腹腔鏡;五孔腹腔鏡;直腸癌;結(jié)腸癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.025

隨著科技進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展， 傳統(tǒng)開腹根治術(shù)已經(jīng)滿足不了腫瘤患者的需求， 而是要求微創(chuàng)， 美觀以及減輕痛苦， 因此， 五孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸發(fā)展， 在胃腸外科的應(yīng)用也越來越成熟。但與五孔腹腔鏡手術(shù)相比， 三孔腹腔鏡可通過更少的人力， 更低的成本和更小的創(chuàng)傷達(dá)到與五孔腹腔鏡同樣的治療效果， 在治療膽囊炎、闌尾炎等方面優(yōu)勢明顯[1， 2]， 但目前在治療結(jié)直腸癌方面的報(bào)道較少。本研究對比三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1～12月行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者50例， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組， 各25例。其中， A組男11例、女14例， 平均年齡（54.37±4.61）歲， 平均體質(zhì)量指數(shù)（24.15±3.86）kg/m2， 腫瘤部位：右半結(jié)腸癌4例、乙狀結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌7例、直腸癌14例， TNM分期：ⅠA期9例、ⅡA期9例、ⅡB期7例;B組男13例、女12例， 平均年齡（55.12±3.89）歲， 平均體質(zhì)量指數(shù)（23.94±3.73）kg/m2， 腫瘤部位：右半結(jié)腸癌5例、乙狀結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌7例、直腸癌13例， TNM分期：ⅠA期10例、ⅡA期7例、ⅡB期8例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)， 患者及其家屬已簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在本院經(jīng)病理活檢確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌患者;②CT證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③術(shù)前未接受放療、化療等治療者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者為復(fù)發(fā)、多發(fā)惡性腫瘤病例;②腫瘤直徑>6 cm， 或廣泛浸潤周圍組織者;③伴腹部粘連嚴(yán)重、重度肥胖、急性穿孔等需急癥手術(shù)者;④合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官疾病者。

1. 3 方法 兩組患者術(shù)前均予以腸道準(zhǔn)備， 術(shù)前12 h禁食， 4 h禁飲;術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療。兩組患者手術(shù)體位無差別。A組患者行三孔法行腹腔鏡手術(shù)、B組患者采用常規(guī)五孔法行腹腔鏡手術(shù)。具體布孔方法如下：右半結(jié)腸采用平臥分腿體位， 監(jiān)視器放置頭側(cè)右邊， 觀察孔位于臍下兩橫指， 使用10 mm Trocar， A組患者主操作孔位于腋前線肋緣下一橫指， 使用12 mm Trocar， 副操作孔位于左鎖骨中線臍水平， 采用5 mm Trocar， 主刀位于患者左側(cè)， 扶鏡手位于兩腿之間。B組患者在A組基礎(chǔ)上鏡面位置穿2個5 mm Trocar， 助手位于患者右側(cè)。左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸患者采用改良截石位， 監(jiān)視器放置尾側(cè)左邊， 觀察孔位于臍上， 使用10 mm Trocar， A 組患者主操作孔位于右側(cè)髂前上棘前內(nèi)側(cè)一橫指， 使用12 mm Trocar， 副操作孔位于右側(cè)鎖骨中線臍水平， 使用5 mm Trocar， 主刀站立于右側(cè)， 扶鏡手位于右側(cè)頭側(cè)方向。B組患者在A組基礎(chǔ)上鏡面位置穿2個5 mm Trocar， 助手站立于左側(cè)。根據(jù)手術(shù)需要體位術(shù)中調(diào)整手術(shù)床。依照診療規(guī)范進(jìn)行探查、淋巴清掃、切除腫瘤重建消化道， 標(biāo)本離體后沖洗腹腔， 檢查吻合口吻合情況及出血情況， 留置腹腔引流管并縫合切口。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù);術(shù)后疼痛評分、排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分表， 方法：在一張白紙上畫一條約10 cm的線， 標(biāo)明每厘米刻度， 1刻度代表1分， 程度依次遞增， 0分表示為無疼痛感受， 10分表示為難以忍受的劇痛， 由患者根據(jù)自身情況選擇疼痛程度。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)中情況對比 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù)對比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 A組疼痛評分低于B組， 排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)短于B組， 手術(shù)費(fèi)用少于B組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 A組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、尿潴留1例、腹腔感染1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%;B組術(shù)后發(fā)生切口感染3例、尿潴留4例、腹腔感染2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為36.00%。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.947， P<0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一， 手術(shù)切除是最主要的治療方法， 包括根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻處理等， 本研究主要針對根治性手術(shù)進(jìn)行， 目前最主要的手術(shù)方式為腹腔鏡[3]， 以五孔為主， 在胃腸外科使用廣泛。隨著科技的進(jìn)步， 外科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速， 杜嘉原等[4]的研究指出， 三孔腹腔鏡在闌尾炎的治療中已經(jīng)趨于成熟， 但用于結(jié)直腸癌的治療較少。本文研究三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)， 已廣泛應(yīng)用于臨床各科， 使醫(yī)生可以清晰的看到盆腔和腹腔中的組織臟器情況， 在明確診斷的同時可以及時進(jìn)行治療， 五孔腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)目前已十分成熟， 但腹腔鏡外科手術(shù)的基本原則是用對患者最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的效果， 因此腹腔鏡減孔技術(shù)被開發(fā)出來并在不斷發(fā)展中， 三孔法通過減少2個操作孔， 可省去助手輔助， 需要術(shù)者能同時運(yùn)用雙手操作主孔和副孔， 并且需具有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)， 熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)[5]。

在本研究中， 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù)對比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明三孔腹腔鏡可以達(dá)到與五孔腹腔鏡相同的治療效果， 且不影響手術(shù)時間。分析原因是三孔腹腔鏡減少了助手或過多套管帶來的干擾， 使得術(shù)者可以更加集中的進(jìn)行術(shù)中操作， 就算操作孔與人手減少也不影響手術(shù)時間， 而術(shù)中出血量沒有顯著的改變， 說明雖然三孔腹腔鏡較五孔腹腔鏡視野縮窄， 但并沒有增加臟器的損傷。

A組疼痛評分低于B組， 排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)短于B組， 手術(shù)費(fèi)用少于B組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。說明三孔腹腔鏡較五孔腹腔鏡疼痛評分更低， 胃腸功能恢復(fù)快， 可減少住院天數(shù)， 降低手術(shù)費(fèi)用。是因?yàn)榇┛讛?shù)減少后， 減少了套管對切口的摩擦， 使患者減輕了疼痛感受， 可進(jìn)行早期下床活動， 增加了活動的時間， 促進(jìn)胃腸道蠕動?；颊呶改c道功能恢復(fù)后， 可較五孔腹腔鏡術(shù)后患者更早的進(jìn)食， 機(jī)體有更多能量促進(jìn)傷口好轉(zhuǎn)， 從而減少了住院時間， 套管數(shù)量的減少也顯著降低了手術(shù)費(fèi)用， 減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。表明三孔腹腔鏡治療較五孔腹腔鏡治療能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因是五孔腹腔鏡由于套管數(shù)量較多， 無法由主刀醫(yī)生全權(quán)操作， 需要助手默契配合， 輔助掌握兩個套管， 助手操作是否熟練、兩者站立位置的不同、觀看顯示器角度的不同均會影響手術(shù)的進(jìn)程， 增加主刀醫(yī)生操作難度， 可能因“離屏效應(yīng)”、“鏡面效應(yīng)”而對患者造成損傷。三孔腹腔鏡由主刀醫(yī)生一人完成， 避免了因助手經(jīng)驗(yàn)不足或操作不熟練， 對患者造成不必要的損傷， 且三孔腹腔鏡減少了穿刺孔， 切口感染及腹腔感染的發(fā)生率大大減少[6]。

綜上所述， 三孔腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中， 可達(dá)到五孔腹腔鏡的手術(shù)效果， 并有利于患者減輕疼痛， 且可縮短住院時間， 降低手術(shù)費(fèi)用， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘立軍. 經(jīng)臍三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎效果觀察. 臨床醫(yī)學(xué)， 2018， 38（2）：41-42.

[2] 項(xiàng)海， 項(xiàng)秉該， 林振亮， 等. 三孔與單孔腹腔鏡切除術(shù)式治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石的療效對比. 中國內(nèi)鏡雜志， 2017， 23（1）：65-69.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會， 等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）. 中華消化外科雜志， 2018， 17（9）：877-885.

[4] 杜嘉原， 汪富濤. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥研究. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 48（2）：179-182， 207.

[5] 呂俊生， 馬松， 張鵬飛， 等. “三孔法”腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)21例診治體會. 中國醫(yī)刊， 2017， 52（11）：79-83.

[6] 陳曉霞， 暢立宏， 張淑霞， 等. 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2019， 31（17）：2669-2672.

[收稿日期：2020-03-12]