增強CT與MRI在原發(fā)性肝癌介入治療后療效評估中的價值對比分析

張燕軍 蔣 強 張 倩 蔣忠仆

我國原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)發(fā)病率高，約占惡性腫瘤12.9%，男性發(fā)病率高于女性。PHC起病隱匿，早期缺乏顯著癥狀，且進(jìn)展快，因此臨床PHC晚期患者較多，預(yù)后較差[1]。目前PHC臨床治療方法多，包括射頻消融術(shù)、手術(shù)切除、放化療、經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(TACE)等，對于中晚期患者而言，手術(shù)風(fēng)險高，此時適合選擇TACE治療。TACE是PHC重要介入治療方法，通過栓塞腫瘤主要供血動脈，促使腫瘤細(xì)胞因缺血缺氧而快速死亡，長期抑制腫瘤進(jìn)展。但肝癌患者腫瘤供血血管多，側(cè)枝循環(huán)密，一次性TACE無法完全栓塞所有供血血管，因此評估TACE后療效對后續(xù)治療具有指導(dǎo)價值[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，數(shù)字減影血管造影成為TACE術(shù)后殘留病灶和新發(fā)灶的重要觀察手段，此外電子計算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)技術(shù)也被應(yīng)用到PHC診斷和療效評估中，由于DSA費用高且局限性大，故需要尋找除此之外的最佳影像學(xué)技術(shù)，為此本研究分析了增強CT和MRI在該方面的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年3月本院收治的120例PHC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：患者及法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；經(jīng)病理學(xué)證實為PHV，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；肝功能分級為A級、B級；年齡為18～70歲；預(yù)計術(shù)后生存期至少為3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：患有嚴(yán)重腎、腦、心等基礎(chǔ)疾病；存在自身免疫性缺陷、嚴(yán)重感染、凝血功能異常、除PHC外的惡性腫瘤；肝臟體積大且超出掃描范圍；其他原因?qū)е赂喂嘧惓?；有大量或中量腹水；血清轉(zhuǎn)氨酶是正常人群的3倍；Karnofsky評分<90分；精神疾病史；妊娠期和哺乳期女性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。120例患者中男性68例，女性52例；年齡36～69歲，平均(58.13±5.11)歲；肝功能A級共59例，B級共61例；美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)細(xì)胞肝癌分期Ⅰ～Ⅱ期者共79例，Ⅲ～Ⅳ者41例；其中塊狀型共61例、結(jié)節(jié)型共44例、彌漫型共15例，塊狀型的腫塊平均大小為[(7.32×4.03)±(2.31×2.09)]cm2，結(jié)節(jié)型的腫塊大小平均為[(4.18×3.50)±(1.43×1.06)]cm2。

1.2 方法

1.2.1 TACE治療方法 患者仰臥后常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因做右側(cè)腹股溝區(qū)局部麻醉，將導(dǎo)管置于腹腔干內(nèi)，行右股動脈穿刺，造影劑染色腫瘤。于腫瘤供血動脈灌注100～200 mg奧沙利鉑、1.0 g氟尿嘧啶，充分乳化10～30 mg鹽酸表柔比星和10～20 ml碘油，注入10～20 ml乳化劑，將腫瘤供血血管栓塞，術(shù)后肝內(nèi)碘油沉積較好，染色異常消失。

1.2.2 CT檢查 TACE完成后2～6個月內(nèi)給予數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT、MRI掃描。將DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，以此分析CT和MRI的掃描結(jié)果。CT掃描方法：將德國西門子公司提供的Somaton Perspective 65層螺旋CT掃描機(jī)螺距調(diào)整為1.2 mm，層厚為6 mm，層距為8 mm，準(zhǔn)直取0.6～1.2 mm，設(shè)置管電壓、管電流分別為130 kv和180 mAs。使用高壓注射器將威視派克(對比劑)以2.5～3.0 ml/s、1.5 ml/kg注入肘靜脈中。完成膈頂至腎臟下極的上腹區(qū)平掃，注射造影劑，行動脈期、門脈期和延遲期掃描，分別是在注射后20～30 s、60～70 s和120 s進(jìn)行，以腫瘤直徑最大層面作為掃描層，在以上參數(shù)條件下勾畫感興趣區(qū)(ROI)，將ROI置于強化顯著區(qū)，測腫瘤周圍肝實質(zhì)，計算CT值。

1.2.3 MRI檢查 用德國西門子公司提供的Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀8通道體部相陣控線圈，指導(dǎo)患者仰臥和呼吸訓(xùn)練，以頭先進(jìn)方式進(jìn)行掃描，主要對冠狀面和橫斷面進(jìn)行掃描，以2 ml/s、0.2 mmol/kg注入扎噴酸普安(對比劑)，進(jìn)行FSET1W平掃(TR/TE為110 ms/2.4 ms)、FSET2W平掃(TR/TE為1000 ms/85 ms)、增強掃描(TR/TE為4.8 ms/2.3 ms)；層間距7.8 mm，層厚為6 mm，矩陣為384×512，視野260 mm×350 mm，帶寬380 Hz；分別是在注射對比劑后20 s、40 s、60 s，行動脈早期、晚期和門靜脈期增強掃描，盡可能將肝臟膈頂至雙腎下極覆蓋。

1.2.4 腫瘤殘留觀察 CT掃描：動脈期強化，CT值>10 HU，門脈期低密度，提示有殘留。MRI：動態(tài)增強為主，增強早期強化，提示有殘留病灶。DSA：動靜脈瘺、腫瘤血管、染色，即為殘留。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察TACE治療后3種方法在新發(fā)病灶和殘留病灶的靜脈癌栓、主要供血來源、病灶包膜、病灶大小上的判斷結(jié)果；對比CT和CT+MRI在殘留動脈期強化區(qū)評分、增強圖像最小短徑和最大長徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 增強CT、MRI與DSA診斷TACE后殘留和新發(fā)灶結(jié)果比較

與DSA相比，MRI、增強CT門靜脈癌栓塞檢出數(shù)更少。MRI、增強CT均發(fā)現(xiàn)主要供血動脈為腹腔動脈，MRI結(jié)果與DSA一致。與MRI比較，增強CT下腹腔動脈更少，腸系膜上動脈更多。MRI發(fā)現(xiàn)的有包膜病灶較DSA多，而CT較DSA少。MRI及CT發(fā)現(xiàn)的≤5 cm病灶均較DSA少，但MRI較CT多。見表1。

表1 增強CT、MRI與DSA診斷TACE后殘留和新發(fā)灶結(jié)果比較/例

2.2 增強CT與MRI在TACE后殘留或新發(fā)灶觀察中的效能對比

與增強CT相比，MRI檢查TACE后殘留或新發(fā)病灶時在≤5 cm的病灶上有更高靈敏度和準(zhǔn)確性，在包膜判斷上有更高特異度和靈敏度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 增強CT與MRI在TACE后殘留或新發(fā)灶觀察中的效能對比

2.3 增強CT與MRI評估TACE療效的價值分析

與增強CT相比，MRI的增強圖像最大長徑更長，最小短徑更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 增強CT、MRI評估TACE療效的價值分析

3 討論

TACE術(shù)后新發(fā)病灶、殘留病灶是評估TACE療效的重要臨床指標(biāo)，目前判斷TACE術(shù)后新發(fā)灶和殘留灶的方法較多，DSA是有較高特異度的敏感性診斷方法，但由于DSA屬于有創(chuàng)檢查，重復(fù)利用性差，且費用高，在體積較大的肝癌腫瘤血管以及肝動脈增粗上染色較少見，在乏血供微小癌灶上呈不明顯染色或無染色，診斷乏血供微小病灶的準(zhǔn)確率為50%,甚至更低[7]。常規(guī)CT掃描受高密度碘油硬化偽影影響，在腫瘤血供消失與否和非碘油沉積的腫瘤組織是否還有活性的判斷上準(zhǔn)確性較差[8-9]。因此越來越多的研究者關(guān)注增強CT和MRI在該領(lǐng)域的使用價值。本研究發(fā)現(xiàn)，與增強CT相比，MRI在微小病灶診斷上具有更高價值，現(xiàn)結(jié)合研究結(jié)果進(jìn)行分析。

MRI有固定的掃描動脈期時間，對動脈期前期和動脈期后期強化的病灶敏感性不如DSA；但MRI檢查缺乏血供病灶的敏感性較DSA好，且能避免DSA檢查時呼吸運動干擾膈下病灶而發(fā)生的漏診[10]。MRI與增強CT相比，前者能更清晰分辨軟組織，有豐富的圖像采集信號，且無放射性損傷，為影像學(xué)醫(yī)師提供肝臟解剖學(xué)圖像、代謝信息和病理生理信息，更全面地完成介入治療后復(fù)查；此外MRI還具備多序列成像，從而提高殘留病灶和新發(fā)病灶檢出率，并直觀展示殘留和新發(fā)灶特點，其優(yōu)勢在小病灶上更明顯[11-12]。本研究中MRI診斷≤5 cm病灶特異度(93.49%)、靈敏度(94.27%)均高于增強CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與朱風(fēng)葉等[13]指出的MRI能提高PHC介入治療后≤5 cm新發(fā)灶和殘余灶檢出率(P<0.05)，在>5 cm病灶檢出上與CT相似的結(jié)果一致?？紤]是因為本研究使用的64層CT，掃描時間間隔短，掃描快，分辨率高，運動偽影較少；注射對比劑增強CT掃描能提供肝臟形態(tài)學(xué)特征，反應(yīng)血供，且成像受血供影響較大，而絕大多數(shù)干細(xì)胞血液是由干細(xì)胞提供，故增強CT掃描動脈期病灶強化不夠明顯，對比劑在門脈期快速消退，強化中斷，信號密度下降，呈“快顯快出”的特點；CT增強為間歇式掃描，固定時間短，在乏血供病灶中局限性大，出現(xiàn)漏診、誤診；當(dāng)病灶>5 cm時，供血豐富，增強CT確診容易；而病灶越小則血供越少，增強CT掃描動脈期不強化，容易漏診；而MRI場強及早期成像速度慢，對小病灶敏感，能提高敏感度。這也是本研究中增強CT對≤5 cm病灶(供血小)的診斷價值不如MRI的原因[14]。本研究中MRI在判斷包膜上的特異度和靈敏度較增強CT高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。考慮是因為增強CT對腫瘤周邊組織顯示清晰度不足，容易出現(xiàn)偽影，而MRI能多方位、多參數(shù)掃描，成像清晰度高，尤其對軟組織敏感性高，能顯示肝內(nèi)組織、血管和膽管結(jié)構(gòu)，尤其在包膜和包膜判斷上更清晰[15]。本研究中與增強CT相比，MRI的增強圖像最大長徑更長，最小短徑更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示MRI成像更佳，在腫瘤包膜觀察上更清晰。

綜上所述，與增強CT相比，MRI對原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后療效的評估具有更高價值，尤其適合乏血供小病灶和包膜情況觀察，能減少漏診。