黃疸，不只是與肝炎有關(guān)

□北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、教授 王 東

相信不少人都聽說過或見過黃疸，而且馬上就會(huì)把黃疸和肝炎聯(lián)系起來，認(rèn)為黃疸就是肝炎，那么這種觀點(diǎn)是否正確呢？

黃疸也有生理性的

所謂黃疸，是指血液中膽紅素水平超標(biāo)。正常情況下，血液中存在少量膽紅素，其水平一般不超過17.1μmol/L（微摩爾每升），膽汁代謝或排泄異?？梢鹧褐心懠t素水平升高，其數(shù)值超過正常而又低于34.2μmol/L時(shí)，這種黃疸不易被肉眼察覺，稱為隱性黃疸；而當(dāng)其數(shù)值超過34.2μmol/L時(shí)，稱為顯性黃疸，即肉眼可見的皮膚或鞏膜（民間所謂的“眼白”）發(fā)黃。

有的黃疸不需要治療，如某些成年人在體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，既沒有不適癥狀，也沒有其他指標(biāo)異常，原因是由于膽紅素存在先天性代謝障礙，只有通過基因檢測才能確認(rèn)，例如Gilbert綜合征（又稱體質(zhì)性肝功能不良性黃疸）等。這種膽紅素常間歇性升高，對人體沒有危害，也不影響肝臟其他功能，無需特殊治療。

約50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒會(huì)在出生后不久出現(xiàn)黃疸，原因在于新生兒的膽汁代謝存在某些障礙，絕大多數(shù)是可以在一定時(shí)間內(nèi)自行消退的，這種黃疸屬于生理性黃疸。若生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dL（毫克每分升）或每小時(shí)＞0.5mg/dL；持續(xù)時(shí)間長，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸，應(yīng)認(rèn)真分析查明原因，以免貽誤診斷和治療。

本期專家

王東主任醫(yī)師，教授，致力于肝膽外科，特別擅長原發(fā)性肝癌、各種轉(zhuǎn)移性肝癌的外科手術(shù)和綜合性治療，以及免疫治療等基礎(chǔ)研究。2008年在美國頂尖的醫(yī)學(xué)中心-加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）、紐約紀(jì)念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC）、克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心訪問交流。現(xiàn)為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，國際肝癌協(xié)會(huì)（ILCA）會(huì)員。自1992年進(jìn)入外科領(lǐng)域，長期工作在臨床一線，在肝癌、胰腺癌、膽管癌等消化道腫瘤治療領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)技術(shù)精湛，尤其擅長腹腔鏡微創(chuàng)肝切除術(shù)和射頻消融技術(shù)，積累了大量肝癌治療經(jīng)驗(yàn)。

病理性黃疸需要治療

由各種疾病引起的膽紅素異常升高且需要治療的統(tǒng)稱為病理性黃疸。從膽紅素在體內(nèi)代謝的過程來分析，無論是膽紅素產(chǎn)生過多、肝臟分解能力下降，還是膽汁分泌和排泄異常，都會(huì)引起膽紅素異常升高，因此黃疸的診斷也要通過這幾個(gè)環(huán)節(jié)去尋找。

溶血性黃疸

人體內(nèi)膽紅素的主要來源是由紅細(xì)胞破壞形成的，因此凡是可以造成溶血的疾病都可能出現(xiàn)黃疸，此稱溶血性黃疸。主要是各種血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球性紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、某些藥物引起的溶血，以及自身免疫性溶血等。

溶血性黃疸的治療，首先是針對溶血性疾病本身的治療，如果溶血自身未解除，想單純降黃疸是很困難的。

肝細(xì)胞性黃疸

正常人每天都有一定數(shù)量的紅細(xì)胞死亡，膽紅素在紅細(xì)胞破壞被釋放出來后，經(jīng)由血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，由肝細(xì)胞對其進(jìn)行攝取、代謝和排出。因此將肝功能受損致膽紅素代謝能力下降導(dǎo)致的膽紅素積聚，稱為肝細(xì)胞性黃疸。

急性病毒性肝炎（包括甲肝、乙肝、戊肝）、慢性病毒性肝炎（包括乙肝、丙肝）、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等都會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸，往往還合并包括轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶等肝酶的異常升高。

晚期肝硬化出現(xiàn)的黃疸，其轉(zhuǎn)氨酶可能正常，臨床上稱為“酶膽分離”，這種情況提示肝病非常嚴(yán)重，可合并凝血功能障礙、腹水、肝性腦病，這時(shí)候黃疸的嚴(yán)重程度就決定了疾病的預(yù)后。接受肝切除手術(shù)的患者如果在手術(shù)后出現(xiàn)黃疸，往往提示剩余肝臟功能不足或面臨肝功能衰竭的危險(xiǎn)，大多數(shù)也屬于肝細(xì)胞性黃疸，如果不能及時(shí)消退，會(huì)有生命危險(xiǎn)。

肝細(xì)胞性黃疸的治療要針對病因，包括抗病毒、戒酒等，同時(shí)需要采取各種保肝藥物來促進(jìn)肝臟再生，減少肝損害的持續(xù)，這種黃疸的治療需要較長時(shí)間。

梗阻性黃疸

膽紅素是肝臟合成膽汁的主要成分之一，流經(jīng)各級(jí)膽管匯入膽總管，最終進(jìn)入十二指腸，協(xié)助消化吸收脂類食物和維生素等。如果肝內(nèi)或肝外膽道阻塞，而膽汁仍舊繼續(xù)分泌，就會(huì)導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽汁逆流入血出現(xiàn)黃疸，此稱梗阻性黃疸。

極少數(shù)的新生兒會(huì)因?yàn)橄忍煨阅懙篱]鎖出現(xiàn)梗阻性黃疸，需要及時(shí)手術(shù)；成年人的梗阻性黃疸則通常是由于結(jié)石、炎癥或腫瘤壓迫導(dǎo)致的膽道梗阻，其中結(jié)石和炎癥引起的黃疸常合并腹痛和發(fā)熱，隨著炎癥消退的同時(shí)黃疸可自行消退，而腫瘤引起的黃疸則多數(shù)無痛且進(jìn)行性加重，往往是患者先出現(xiàn)小便色黃如濃茶、大便色淺如白陶土、皮膚或鞏膜黃染加重及皮膚瘙癢才就醫(yī)，這種黃疸是無法通過藥物治愈的。膽管癌、胰腺癌、十二指腸癌或其他轉(zhuǎn)移到膽管的惡性腫瘤是導(dǎo)致這種梗阻型黃疸的主要原因。

膽道一旦出現(xiàn)梗阻，就需要及早解除，無論是通過外科手術(shù)還是介入，都要把膽汁的通路盡快打通，以免長時(shí)間的膽道梗阻和膽汁逆流出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，甚至肝功能衰竭，某些人還會(huì)合并嚴(yán)重細(xì)菌感染出現(xiàn)休克癥狀。

治療黃疸需及時(shí)消除病因

黃疸不僅僅是肝炎那么簡單，很多疾病都會(huì)以黃疸作為主要癥狀，需要通過進(jìn)一步檢查才能確診，包括各種驗(yàn)血和影像學(xué)檢查，包括CT、核磁等，只有查出導(dǎo)致黃疸的病因，才能采取針對性治療。無論是哪種原因引起的黃疸，都應(yīng)及早就醫(yī)，

治療手段要根據(jù)導(dǎo)致黃疸的不同病因進(jìn)行，其中梗阻性黃疸也有人將其稱為外科黃疸，言外之意就是可通過手術(shù)或介入手段解除膽道梗阻，去除病灶；肝細(xì)胞性黃疸要去除致病因素，通過適當(dāng)藥物、營養(yǎng)和休息促進(jìn)肝功能恢復(fù)；溶血性黃疸則要去看血液科專家，明確病因后通過藥物減少紅細(xì)胞破壞，部分患者也可能需要接受外科手術(shù)治療。