基于視覺刺激的圖片療法對(duì)腦卒中后抑郁的療效分析*

向文強(qiáng)，付國(guó)嬌，籍凌蔚，杜怡丹，黃曉慧，馬學(xué)玲

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001）

腦卒中是最常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，具有高致殘、高病死率，嚴(yán)重危害人類健康及影響患者的家庭社會(huì)關(guān)系[1]。腦卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是腦卒中患者以抑郁心境為主，同時(shí)伴有軀體癥狀的情感障礙并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為情緒低落、食欲不振、急躁易怒、失眠多夢(mèng)及甚至厭世自殺等[2]。此外，PSD 影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PSD 是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥之一，患病率為20%～40%[3]。

近年來，PSD 患者的治療主要是藥物干預(yù)，但由于此類藥物副作用較大，引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及對(duì)血壓和心臟有影響，使長(zhǎng)期依從性下降[4]。因此，采取不同方式的心理治療，積極幫助PSD 患者情緒恢復(fù)可達(dá)到事半功倍的效果。2019年余洋等[5]的專利研究表明，基于視覺刺激的圖片療法是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，是一種直觀、立體、安全、有效，且簡(jiǎn)單易行的方法，患者的主觀依從性及配合性良好，技術(shù)簡(jiǎn)單可重復(fù)性及可操作性強(qiáng)，便于患者后續(xù)在家中由家屬協(xié)助共同完成，利于患者更好地康復(fù)。治療師幫助和推動(dòng)被治療者宣泄被壓抑的消極情緒，激發(fā)樂觀心理及情緒，最終幫助患者消除痛苦。本文探討基于視覺刺激的圖片療法對(duì)PSD 患者抑郁癥狀及神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2018年11月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的60 例PSD 患者，隨機(jī)分為對(duì)照組20 例和研究組40 例。對(duì)照組采用早期康復(fù)和腦卒中常規(guī)藥物治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于視覺刺激的圖片療法治療1 個(gè)月。其中，將研究組再次隨機(jī)分為圖片療法15 min 組和30 min 組，每組20 例。對(duì)照組男性10 例，女性10 例；年齡42 ～76 歲，平均（63.50±10.87）歲。圖片療法15 min 組男性11 例，女性9 例；年齡44 ～74 歲，平均（61.50±9.85）歲。圖片療法30 min 組男性9 例，女性11 例；年齡43 ～77 歲，平均（62.00±10.15）歲。腦卒中診斷符合2018年國(guó)際卒中大會(huì)[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)確診；抑郁癥則符合PSD 臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性期腦卒中首次發(fā)病，病程2 周～1 個(gè)月，年齡、性別不限；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥8 分，抑郁量表健康問卷（PHQ-9）評(píng)分≥5 分；④意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)，配合治療；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①癡呆、失語；②既往存在嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙，外周血液病或患有其他嚴(yán)重全身性疾病；③并發(fā)惡性腫瘤或正在進(jìn)行抗腫瘤治療；④發(fā)病前存在精神病、智力障礙史；⑤知情同意取得前3 個(gè)月內(nèi)參加過其他干預(yù)性臨床研究，或者正在參加其他干預(yù)性臨床研究；⑥藥物濫用、酒精依賴。各組性別、年齡及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組每天早晨口服鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043），劑量20 mg/d；同時(shí)進(jìn)行常規(guī)物理治療（運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法等，1 次/d，60 min/次）。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予視覺刺激的圖片療法進(jìn)行干預(yù)： 在干凈、寬敞、室內(nèi)裝飾明亮及舒適的治療室內(nèi)，根據(jù)環(huán)境中不同設(shè)施種類、自然要素、空間要素及交通相關(guān)要素進(jìn)行環(huán)境模擬，制作舒適的戶外環(huán)境圖片庫用于干預(yù)，提供具有吸引性及多樣化的視覺刺激，并根據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)變換圖庫內(nèi)容。通過患者對(duì)圖庫內(nèi)容的喜好進(jìn)行分析，讓患者對(duì)偏愛的環(huán)境、景觀圖片進(jìn)行自由、隨意地描述，包括圖片細(xì)節(jié)及喜歡的理由加深視覺刺激效果，以便幫助被治療者宣泄被壓抑的消極情緒，激發(fā)樂觀心境，最終幫助患者消除痛苦。豐富視覺刺激的圖片干預(yù)療法1 次/d。將研究組患者隨機(jī)分為圖片療法15 min 及30 min 組，持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 評(píng)定方法

分別于治療前及治療后1 個(gè)月采用HAMD 評(píng)分評(píng)價(jià)患者抑郁癥狀的改善情況，同時(shí)用改良Rankin 量表（modified rankin scale, mRs）評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)情況。

1.3.1 HAMD 評(píng)分HAMD 評(píng)分共24 個(gè)條目，每個(gè)條目0 ～4 分。評(píng)分＜8 分： 正常；8 ～20 分： 可能有抑郁癥；＞20 ～35 分： 肯定有抑郁癥；＞35 分： 嚴(yán)重抑郁癥。該量表由經(jīng)過訓(xùn)練的2 名評(píng)定員對(duì)被評(píng)定者進(jìn)行聯(lián)合檢查。一般采用交談與觀察方式，待檢查結(jié)束后，2 名評(píng)定員分別獨(dú)立評(píng)分。

1.3.2 mRsmRs 具有操作簡(jiǎn)單、方便，且具有良好的信度與效度的特點(diǎn)，目前廣泛運(yùn)用于臨床。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0 分： 完全無癥狀；1 分： 盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作生活；2 分： 輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能照料自己的日常事務(wù)；3 分： 中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4 分： 中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助；5 分： 重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后HAMD 評(píng)分差值比較

3 組治療前HAMD 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組治療前后HAMD 評(píng)分差值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圖片療法15 min組和30 min 組治療前后HAMD 評(píng)分差值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖片療法15 min 組和30 min 組抑郁癥狀恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組；圖片療法15 min 組與圖片療法30 min 組HAMD 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖片療法30 min 組抑郁癥狀恢復(fù)效果優(yōu)于圖片療法15 min 組。見表1。

2.2 3 組治療前后mRs 評(píng)分差值比較

3 組患者治療前mRs 評(píng)分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組治療前后mRS 評(píng)分差值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圖片療法15 min 組與對(duì)照組mRs 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖片療法15 min 組神經(jīng)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。圖片療法30 min 組與對(duì)照組mRs 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖片療法30 min 組神經(jīng)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。圖片療法15 min 組與圖片療法30 min 組mRs 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圖片療法30 min組神經(jīng)功能恢復(fù)效果優(yōu)于圖片療法15 min 組。見表1。

表1 3 組治療前后HAMD、mRs 評(píng)分差值比較（n =20，±s）

表1 3 組治療前后HAMD、mRs 評(píng)分差值比較（n =20，±s）

注： ①與對(duì)照組比較，P ＜0.05；②與圖片療法15 min 組比較，P ＜0.05。

組別 HAMD 評(píng)分 mRs 評(píng)分對(duì)照組 -9.45±2.350 -0.70±0.571圖片療法15 min 組 -15.80±1.399① -1.10±0.308①圖片療法30 min 組 -17.05±1.356①② -1.45±0.510①②F 值 106.903 12.398 P 值 0.000 0.000

3 討論

腦卒中是全球疾病的第3 大發(fā)病原因，更是全球疾病的第2 大死亡原因，占所有死亡患者的11.9%。全球每年有腦卒中患者1 500 萬例，其中500 萬腦卒中患者死亡，另有約500 萬患者造成永久性殘疾[1]。與此同時(shí)，其常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的許多不良神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。與其他卒中后并發(fā)癥相比較，目前臨床醫(yī)師對(duì)于PSD 尚未引起足夠的重視。腦卒中通常會(huì)導(dǎo)致患者生活發(fā)生重大變化，腦卒中幸存者可能會(huì)遭受健康、職業(yè)、社會(huì)角色及獨(dú)立性的損失。PSD 有多方面的發(fā)病機(jī)制，分別有神經(jīng)遞質(zhì)失衡機(jī)制、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及組織型纖溶酶源激活物紊亂機(jī)制、炎癥因子機(jī)制、神經(jīng)解剖機(jī)制及社會(huì)與心理學(xué)相關(guān)機(jī)制[8]。PSD 與腦卒中病灶部位相關(guān)，多數(shù)學(xué)者提出額葉和基底節(jié)區(qū)域的損傷是PSD 發(fā)生的關(guān)鍵部位，且左側(cè)大腦半球損傷越重，病灶距離額極越近，PSD發(fā)病率越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重[9]。2015年SHI 等[10]將腦卒中后（14±2）d 定義為特定的時(shí)間段，在此期間，PSD 癥狀的早期發(fā)作與腦卒中相關(guān)的發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，然后在3 個(gè)月時(shí)降低到更低的風(fēng)險(xiǎn)，并且相對(duì)穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)為6 個(gè)月。這些研究結(jié)果表明，在癥狀出現(xiàn)的高峰期，有效篩查PSD 的早期癥狀，可以幫助臨床醫(yī)生確定PSD 風(fēng)險(xiǎn)增加和功能恢復(fù)不良的腦卒中后患者，然后進(jìn)行干預(yù)以減少這些癥狀。但PSD 患者被發(fā)現(xiàn)大多處于慢性期，急性期治療至關(guān)重要。

大腦神經(jīng)可塑性是腦卒中神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而應(yīng)用基于視覺刺激的圖片療法對(duì)腦發(fā)育和腦損傷修復(fù)有促進(jìn)作用。SHAYGAN 等[11]的研究表明，視覺刺激的圖片療法在腦外傷后緩解疼痛中具有重要作用。圖片刺激療法可以有效改善抑郁癥患者抑郁癥狀，并廣泛應(yīng)用于臨床。目前有運(yùn)用PSD 患者的情緒面孔圖片來對(duì)患者進(jìn)行病情分析的研究，證實(shí)樂觀、開心的笑臉對(duì)PSD 患者抑郁癥狀有改善作用[12]。而本研究采用環(huán)境、景觀等環(huán)境所制成的圖片庫。圖片庫豐富多彩，可以通過給予患者不同的視覺刺激體驗(yàn)來達(dá)到治療效果；同時(shí)本研究中圖片療法是對(duì)急性期PSD 患者進(jìn)行干預(yù)，起到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療的效果。有研究表明，豐富環(huán)境干預(yù)作為物理性刺激和社會(huì)性刺激的復(fù)合體，在訓(xùn)練早期即提供給患者這種刺激，使其能夠適應(yīng)情境，改善抑郁，提高活動(dòng)及社交等能力[13]。通過反復(fù)刺激，患者可有效地接受信息量及實(shí)施指令，對(duì)整體功能恢復(fù)有重大意義?；谝曈X刺激的圖片療法是針對(duì)腦卒中急性期出現(xiàn)的抑郁癥。施伯瀚等[13]提出對(duì)PSD 恢復(fù)期采取環(huán)境干預(yù)措施，其治療效果并不優(yōu)于本研究在急性期就給予的治療。2013年陸雪松等[14]研究證實(shí)，認(rèn)知療法聯(lián)合圖片識(shí)別訓(xùn)練能改善腦梗死后抑郁患者圖片識(shí)別能力及抑郁癥狀，對(duì)提高患者日常生活活動(dòng)能力具有重要作用。本研究采用已經(jīng)明確有效果的環(huán)境、景觀圖片來對(duì)急性PSD 患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，而陸雪松等[15]只是進(jìn)行單一圖片的識(shí)別訓(xùn)練，對(duì)圖片的識(shí)別只能起到認(rèn)知功能方面的影響。

綜上所述，PSD 患者在藥物治療的同時(shí)采用視覺刺激的圖片療法，不但可以改善抑郁癥狀，而且可以提高患者康復(fù)依從性，有助于改善PSD 癥狀及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，且技術(shù)簡(jiǎn)單可重復(fù)性及可操作性強(qiáng)，便于患者后續(xù)在家中由家屬協(xié)助共同完成，值得臨床進(jìn)一步推廣。