改良的Cornell電壓對(duì)高血壓左心室肥厚的診斷價(jià)值

繆羽霞，徐敏△，朱韻，王幸，江姝，葛志祥

我國人群高血壓患病率目前呈增高趨勢，但高血壓控制率僅為16.8%［1］。左心室肥厚（LVH）是高血壓自然病程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一項(xiàng)針對(duì)25 336例高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，高血壓合并LVH（心電圖或超聲心動(dòng)圖診斷）的比例為19.7%［2］。LVH是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，早期發(fā)現(xiàn)、積極有效地預(yù)防或逆轉(zhuǎn)LVH 對(duì)降低高血壓患者心血管事件的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。目前LVH 的診斷方法包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像等，這些診斷方法的敏感度、特異度不同，費(fèi)用和可及性也存在差異。心電圖是目前多數(shù)指南推薦的LVH 篩查診斷方法，憑借其操作簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用最為廣泛。目前臨床工作中最常用的心電圖指標(biāo)有 Cornell 電壓和 Sokolow-Lyon 電壓［4］，但存在敏感度較低的缺點(diǎn)。Peguero 等［5］研究發(fā)現(xiàn) 12 導(dǎo)聯(lián)中最大的S 波或 QS 振幅（SD）是用于診斷LVH 的最準(zhǔn)確的單導(dǎo)聯(lián)變量。本研究以超聲心動(dòng)圖檢測的左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）為金標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證改良的Cornell電壓及SD對(duì)高血壓LVH的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018 年1 月—2019 年6 月在我院心內(nèi)科住院的高血壓患者381 例，其中男233 例，女148 例。經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為高血壓LVH 者168 例為LVH 組，男90例，女78例；無LVH組213例，男143例，女70例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥的前提下，非同日測量血壓，若收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則可診斷高血壓；另外，患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥，即使血壓＜140/90 mmHg也診斷為高血壓。收縮壓≥140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg 為單純收縮期高血壓。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓（已知或臨床懷疑）、冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）、左心室功能減退（心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)＜0.50）、心肌病、心房顫動(dòng)、完全性左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜病、嚴(yán)重腦血管意外、腎功能不全、妊娠。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、既往病史、服藥情況均通過病歷系統(tǒng)查詢獲得。

1.2.2 心電圖指標(biāo) 所有入選對(duì)象的心電圖均通過福田FX7402 心電圖綜合分析儀采集，走紙速度為25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)靈敏度10 mm/mV，平臥位記錄12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。分別測量各入選對(duì)象改良的Cornell 電壓、SD、Cornell 電壓及Sokolow-Lyon電壓，測量基線平穩(wěn)的3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值，測量計(jì)算者為主治醫(yī)師以上職稱人員。其中改良的Cornell 電 壓 =SD+RaVL，即 SD與 aVL 導(dǎo) 聯(lián) R 波 振 幅 之 和 ，Cornell 電壓=SV3+RaVL，即 V3導(dǎo)聯(lián)的 S 波振幅與 aVL 導(dǎo)聯(lián) R波振幅之和，Sokolow-Lyon電壓=SV1+RV5/RV6，即V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅和V5或V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅之和（取兩者中最大者）。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖估計(jì)左心室質(zhì)量，根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的建議，取患者左側(cè)臥位獲得左室舒張末期和收縮末期測量值。通過PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀采集，使用X5-1探頭，探頭頻率為2～4 MHz，采集者均為主治醫(yī)師以上人員。于胸骨旁左心室長軸切面腱索水平同步記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，幀頻＞50 Hz，在二維引導(dǎo)的M 型超聲心動(dòng)圖上獲取左心室舒張末期內(nèi)徑（end-diastolic left ventricular internal diameter，LVIDd）、舒張末期室間隔厚度（end-diastolic interventricular septum，IVSd）、舒張末期左心室后壁厚度（end-diastolic left ventricular posterior wall thickness，LVPWTd）。所有測值均為連續(xù)測量3～5 個(gè)心動(dòng)周期后取其平均值。2013 歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology，ESH/ESC）高血壓管理指南推薦診斷LVH 的標(biāo)準(zhǔn)為LVMI＞115 g/m（2男性）、＞95 g/m（2女性），計(jì)算方法為Devereux 公式［6］：左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）=0.8×1.04×［（IVSd+LVIDd+LVPWTd）3-LVIDd3］+0.6 g；LVMI=LVM/體表面積；男性體表面積（m2）=0.005 7×身高（cm）+0.012 1×體質(zhì)量（kg）+0.088 2；女性體表面積（m2）=0.007 3×身高（cm）+0.012 7×體質(zhì)量（kg）-0.210 6。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM SPSS 22.0 及Medcalc18.9 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，繪制心電圖各指標(biāo)預(yù)測高血壓合并LVH的受試者工作特征（ROC）曲線，確定截?cái)嘀导扒€下面積（AUC），分析各參數(shù)的檢驗(yàn)效能，AUC 的等效性檢驗(yàn)由Medcalc 軟件計(jì)算Z值進(jìn)行比較，用二元Logistic 回歸方法分析LVH的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無LVH 組與LVH 組間基本臨床資料及心臟超聲檢查結(jié)果比較 無LVH組與LVH組間年齡、體表面積、心率、收縮壓，糖尿病病史、外周血管疾病、頸動(dòng)脈斑塊、使用β受體阻滯劑、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及鈣離子拮抗劑的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；LVH 組男性患者比例、射血分?jǐn)?shù)低于無LVH 組，舒張壓、LVIDd、IVSd、LVPWTd 高于無LVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 無LVH 組與LVH 組間各項(xiàng)心電圖指標(biāo)的比較 LVH 組改良的 Cornell 電壓、SD、Cornell 電壓及Sokolow-Lyon 電壓高于無LVH 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），進(jìn)一步按照性別進(jìn)行分類，結(jié)果顯示在男性與女性高血壓患者中LVH組以上4個(gè)指標(biāo)均高于無LVH 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 改良的Cornell 電壓在男性高血壓患者中診斷LVH 的價(jià)值 男性患者中改良的Cornell 電壓診斷高血壓合并LVH 的效能優(yōu)于SD、Cornell 電壓及Sokolow-Lyon 電壓（Z分別為2.501、2.616、2.650，均P＜0.05），見表3、圖1。

2.4 改良的Cornell 電壓在女性高血壓患者中診斷LVH 的價(jià)值 女性患者中改良的Cornell 電壓診斷高血壓合并LVH 的效能優(yōu)于Cornell 電壓及Sokolow-Lyon 電壓（Z分別為 2.632 和 2.404，均P＜0.05）；與SD診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.366，P＞0.05），見圖1、表4。

Tab.1 Comparison of basic clinical data and echocardiographic data between the two groups of patients表1 無LVH組與LVH組間基本臨床資料及心臟超聲資料對(duì)比

Tab.2 Comparison of electrocardiogram indicators of left ventricular between the two groups of patients and gender subgroups analysis表2 無LVH組與LVH組患者左心室心電圖指標(biāo)比較及性別亞組分析 （）

Tab.2 Comparison of electrocardiogram indicators of left ventricular between the two groups of patients and gender subgroups analysis表2 無LVH組與LVH組患者左心室心電圖指標(biāo)比較及性別亞組分析 （）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別無LVH組LVH組t男性無LVH組男性LVH組t女性無LVH組女性LVH組t n 213 168 143 90 70 78改良的Cornell電壓（mV）1.41±0.67 2.01±0.79 8.098＊＊1.48±0.71 2.25±0.73 8.029＊＊1.28±0.54 1.74±0.76 4.207＊＊SD（mV）1.08±0.55 1.52±0.66 7.029＊＊1.14±0.60 1.73±0.65 7.151＊＊0.96±0.44 1.27±0.60 3.609＊＊Cornell電壓（mV）1.16±0.61 1.64±0.70 7.035＊＊1.22±0.64 1.83±0.71 6.820＊＊1.03±0.54 1.41±0.63 3.862＊＊Sokolow-Lyon電壓（mV）2.26±0.80 2.70±0.94 4.939＊＊2.34±0.82 2.98±0.97 5.374＊＊2.11±0.73 2.38±0.80 2.211＊

Tab.3 The diagnosis value of each index of left ventricular hypertrophy in male hypertensive patients表3 心電圖各項(xiàng)指標(biāo)在男性高血壓患者中診斷LVH的價(jià)值

Fig.1 ROC curves of left ventricular hypertrophy diagnosed by different ECG indicators classified by gender圖1 按性別分類的不同心電圖指標(biāo)診斷高血壓LVH的ROC曲線

2.5 二元Logistic回歸分析高血壓患者LVH的影響因素 對(duì)381 例研究對(duì)象以LVH 與否為因變量（無LVH=0，LVH=1），單因素分析篩選出P＜0.1 的因素年齡、性別（女=0，男=1）、收縮壓、舒張壓、改良的Cornell 電壓、SD、Cornell 電壓、Sokolow-Lyon 電壓為自變量，進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，改良的Cornell電壓、舒張壓升高為LVH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），見表5。

3 討論

2012—2015 年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為23.2%［1］，LVH是原發(fā)性高血壓常見的靶器官損害，臨床上有超過30%的高血壓患者可能發(fā)生LVH［7］。高血壓和LVH均是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦卒中等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。而高血壓伴LVH會(huì)促進(jìn)和加劇心腦血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展，目前亞洲地區(qū)的高血壓指南均將LVH作為高血壓心臟靶器官受損指標(biāo)。大規(guī)模前瞻性研究表明，逆轉(zhuǎn)高血壓患者的靶器官損害可以降低遠(yuǎn)期嚴(yán)重心腦血管病的發(fā)病率［9］。因此，高血壓患者LVH的早期檢測具有重要的臨床意義。

Tab.4 The diagnosis value of each index of left ventricular hypertrophy in female hypertensive patients表4 心電圖各項(xiàng)指標(biāo)在女性高血壓患者中診斷LVH的價(jià)值

Tab.5 Logistic regression analysis of influencing factors of LVH in patients with hypertension表5 高血壓患者LVH影響因素的Logistic回歸分析

體表心電圖可通過電壓值的變化來反映左心室質(zhì)量，但電壓還受到左室腔至電極距離、電極位置、個(gè)體心律差異、傳導(dǎo)異常等因素影響［10］。正常左心室心肌纖維去極化的平均向量主要是水平的［5］，當(dāng)發(fā)生LVH 時(shí)，腔室向左、向下、向后生長，單純室壁增厚一般僅影響心室除極振幅和心室復(fù)極，而心腔擴(kuò)大不僅影響心室除極振幅和復(fù)極，還影響心室除極方向及除極時(shí)限［11］。此外，性別也是影響電壓值的重要影響因素。女性左心室質(zhì)量較小，且乳房和脂肪組織可能導(dǎo)致電極遠(yuǎn)離心臟，Cornell 電壓及Sokolow-Lyon 電壓均考慮性別差異，按性別分別討論不同電壓值在高血壓不同人群的分布，有助于更好地細(xì)化不同電壓分布的診斷價(jià)值。Zhang 等［12］研究社區(qū)65 歲以上老年患者，未發(fā)現(xiàn)LVH 的患者LVMI 有性別差異。Flix-Redondo 等［13］研究顯示，不同性別間心電診斷的差異可能與男女不同心臟大小、皮下脂肪層厚度、各種激素、組織傳導(dǎo)率等因素有關(guān)。

體表心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)軸反映人體額面（上下、左右）的心電活動(dòng)變化；而在胸導(dǎo)聯(lián)軸組成的平面是記錄人體橫面（前后、左右）的心電活動(dòng)變化。傳統(tǒng)的Sokolow-Lyon電壓僅考慮了平行于人體橫面的胸導(dǎo)聯(lián)電壓變化。Casale 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，肢體與胸導(dǎo)聯(lián)均與左心室質(zhì)量有關(guān)，提出了Cornell 電壓（SV3+RaVL），綜合考慮橫面及額面電壓變化，其診斷高血壓合并LVH 的敏感度（41%）高于傳統(tǒng)的Sokolow-Lyon 電壓（32%），但高血壓合并LVH 時(shí)，背離左心室除極方向最深的S波并非均出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)V3。因此，Peguero 等［5］提出測量單導(dǎo)聯(lián)的最大電壓（SD）增加來識(shí)別心室質(zhì)量的增加，比確定任何固定的導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)更敏感。本研究應(yīng)用胸導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)中最大S 波的電壓（SD）來診斷高血壓合并LVH，ROC 曲線顯示，男性高血壓患者SD的敏感度并不優(yōu)于Cornell電壓。本研究進(jìn)一步將Cornell 電壓中SV3調(diào)整為SD，將Cornell電壓改良為SD+RaVL復(fù)合電壓，發(fā)現(xiàn)高血壓LVH組中改良的Cornell電壓高于無LVH組，且ROC 曲線顯示改良的Cornell 電壓診斷高血壓合并LVH 的效能優(yōu)于 Cornell 電壓及 Sokolow-Lyon 電壓，男女組別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究為回顧性研究，研究結(jié)論需要在不同人群中進(jìn)行前瞻性的研究驗(yàn)證。另外，本研究中左心室質(zhì)量的計(jì)算以二維超聲公式為標(biāo)準(zhǔn)，限制了心電圖指標(biāo)與LVH相關(guān)性的準(zhǔn)確性，使用三維立體超聲心動(dòng)圖技術(shù)或CMR測量左心室質(zhì)量，則可彌補(bǔ)上述不足。在最初的患者評(píng)估和抗高血壓治療中檢測到的LVH可能會(huì)改善心血管風(fēng)險(xiǎn)分層和決策策略［15］。與傳統(tǒng)Cornell 電壓及Sokolow-Lyon 電壓相比，改良的Cornell電壓提高了診斷高血壓合并LVH的效能，可在早期篩查和診斷LVH的臨床工作中發(fā)揮作用。