“抗凝治療”究竟是什么

朱浩杰 樊曉寒

“抗凝治療”對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)非常陌生，但對(duì)于房顫患者而言，抗凝治療可以有效預(yù)防尚未形成的血栓，避免血栓脫落引起的腦卒中及外周血管栓塞事件。目前，房顫的抗凝治療主要包括藥物治療和介入治療。

經(jīng)典抗凝藥物華法林也有局限

藥物治療包括華法林與非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。其中，華法林是經(jīng)典的抗凝藥物，在臨床應(yīng)用已數(shù)十年，其抗凝療效確切，可有效預(yù)防卒中；而且華法林價(jià)格便宜，購(gòu)買途徑方便，是房顫患者的“老朋友”。

但華法林也有較多局限性。首先，服用華法林者需定期監(jiān)測(cè)抗凝力度。患者需要定期去醫(yī)院檢查凝血指標(biāo)，以判斷自己的用藥劑量是否合適。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）比較穩(wěn)定的患者，至少需要每個(gè)月檢查一次，如果INR波動(dòng)較大，則要增加檢查頻率。

其次，華法林的藥效受食物和藥物的影響。食物中維生素K的含量會(huì)影響華法林的效果，動(dòng)物肝臟、菠菜等綠葉蔬菜、綠茶等食物中維生素K的含量豐富，維生素K攝入過(guò)多時(shí)，會(huì)削弱華法林的抗凝作用，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。除食物外，很多藥物，包括一些中成藥和中草藥，對(duì)華法林的療效也有增強(qiáng)或者減弱作用。包括房顫患者常用的胺碘酮、高脂血癥患者常用的辛伐他汀、高血壓患者常用的替米沙坦等藥物都可增強(qiáng)華法林藥效。老年患者并發(fā)癥較多，服藥種類也比較多，如果加藥或者停藥時(shí)，都可能對(duì)華法林藥效產(chǎn)生影響。

最后，其他疾病和身體情況對(duì)華法林的抗凝效果也有一定影響。如長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝功能受損、充血性心衰可增強(qiáng)華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。吸煙與飲酒會(huì)加快華法林的代謝，降低藥效，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。

新型口服抗凝藥有何與眾不同之處

近10余年來(lái)，新型口服抗凝藥發(fā)展迅猛，為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇。這些藥物都與維生素K無(wú)關(guān)，因此又稱為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）。

相對(duì)于華法林，NOAC有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：NOAC抗凝療效穩(wěn)定確切，不受飲食影響，與其他藥物之間的相互作用少，不需要頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR，也無(wú)須反復(fù)調(diào)整藥物劑量，患者依從性更好。另外，NOAC的抗凝效果與華法林相當(dāng)，但由于影響的因素少一些，藥效相對(duì)穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)略低一些。

但是，NOAC也有自身的缺點(diǎn)。由于此類藥物經(jīng)過(guò)腎臟代謝，因此，有腎功能不全的患者需要根據(jù)腎功能謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)用藥劑量并定期監(jiān)測(cè)腎功能；而重度腎功能不全及透析的患者則禁用該藥。此外，NOAC藥物價(jià)格較高，如需長(zhǎng)期服用可能造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若出現(xiàn)藥物服用過(guò)量導(dǎo)致嚴(yán)重出血時(shí)，能用的逆轉(zhuǎn)劑不多，且逆轉(zhuǎn)劑價(jià)格更高，購(gòu)買困難，仍有一定的隱患。

什么情況下需要介入治療

由于左心耳是房顫患者血栓形成最常見的部位，因此近年來(lái)逐漸發(fā)展出了經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)來(lái)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件。顧名思義，左心耳封堵術(shù)就是通過(guò)介入手段利用封堵裝置人工隔離左心耳和左心房，以防止左心耳中的血栓脫落引起不良事件。目前已有多種左心耳封堵裝置應(yīng)用于臨床。

對(duì)于部分血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危的非瓣膜性房顫患者（CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分），有以下情況可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)：口服抗凝藥物可能出現(xiàn)過(guò)敏癥狀；其他各種原因禁忌使用；不愿意服用抗凝藥物；使用抗凝藥物治療容易發(fā)生出血事件；在長(zhǎng)期規(guī)范口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上仍然發(fā)生血栓栓塞事件的患者群體。

抗凝藥物的功效

當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)或抗凝及纖溶減弱時(shí)，易發(fā)生血栓栓塞性疾病。抗凝藥可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成，通過(guò)影響凝血過(guò)程中的某些凝血因子阻止凝血過(guò)程的藥物。

服用抗凝藥物的副作用

胃部不適，惡心，嘔吐，出血傾向（如刷牙出血，皮膚有出血點(diǎn)，碰撞后瘀青經(jīng)久不褪）。