Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣在保肢治療中的臨床應(yīng)用

周樹萍，宋力，尹永濤，張廣超，宋德恩，幸超峰，周明武，江小萌，張小亞

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450052；2.新鄭市人民醫(yī)院人民路院區(qū) 外六科，河南 新鄭 233015）

嚴(yán)重肢體開放性損傷，特別是軟組織嚴(yán)重?fù)p傷伴主干血管缺損，截肢率高，是臨床治療的難點(diǎn)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可攜帶脛后動(dòng)脈及伴行靜脈、大隱靜脈等血管，不僅可修復(fù)創(chuàng)面，還可修復(fù)長(zhǎng)段血管缺損，特別是上臂、肘關(guān)節(jié)部位、腘窩部位的長(zhǎng)段主干血管缺損，重建損傷肢體血液循環(huán)。2014年6月-2019年6月，我中心對(duì)收治的16例嚴(yán)重肢體軟組織缺損并長(zhǎng)段主干血管缺損患者，采用Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男9例，女7例；年齡11～58歲（平均32.4歲）。致傷原因：車禍傷7例，機(jī)器絞傷5例，砸壓傷4例。損傷部位：上肢7例：上臂2例，肘關(guān)節(jié)3例，前臂2例；下肢9例：腘窩4例，小腿5例。急診手術(shù)7例，受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 h，平均4 h；二期手術(shù)9例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均2.5 d。肢體皮膚軟組織缺損并肢體血運(yùn)障礙，創(chuàng)面污染嚴(yán)重或存在嚴(yán)重感染；創(chuàng)面大小6.0 cm×8.0 cm～10.0 cm×25.0 cm，主干血管缺損長(zhǎng)度為6.0～16.0 cm（平均12.0cm），其中10例伴有神經(jīng)缺損，12例伴有粉碎性骨折。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：合并休克，甚至有全身多發(fā)傷患者，優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，以及處理危及生命的創(chuàng)傷，待生命體征穩(wěn)定后，再進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)。

手術(shù)過程：切除創(chuàng)緣后，行“點(diǎn)、線、面”的“地毯式”徹底清創(chuàng)。伴有骨折時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇外固定或內(nèi)固定。所有患者術(shù)前30 min均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中時(shí)間超過3 h，追加抗生素。為縮短患肢缺血時(shí)間，我們?cè)谑中g(shù)開始時(shí)，首先找到主干血管兩斷端，同時(shí)將余可見血管進(jìn)行結(jié)扎，通過輸血器建立臨時(shí)通路，恢復(fù)患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，待遠(yuǎn)端通血30 min后，再行手術(shù)，這樣可有效減少患肢熱缺血時(shí)間，為保肢治療爭(zhēng)取更大機(jī)會(huì)。以內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的連線為皮瓣的軸心線；按照紗布剪取的創(chuàng)面布樣，沿軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣超過創(chuàng)面約0.5 cm；皮瓣前、后邊界不超過小腿前、后中線；先于前側(cè)切開皮膚至皮下，將深筋膜與皮膚間斷固定幾針，于深筋膜下分離皮瓣，找到皮穿支，予以保護(hù)。于趾屈肌與腓腸肌間隙找到脛后動(dòng)脈，保留大隱靜脈在皮瓣內(nèi)，向后提起皮瓣，分離直達(dá)肌間隔處，遇血管肌支予切斷結(jié)扎，于皮瓣的前后緣切口分離至小腿內(nèi)側(cè)肌間隙處在脛后血管深層會(huì)師。皮瓣遠(yuǎn)端用血管夾阻斷脛后血管血流5 min，如足部及皮瓣血運(yùn)良好,保留遠(yuǎn)近端適當(dāng)長(zhǎng)度脛后動(dòng)脈及伴行靜脈、大隱靜脈，并切斷結(jié)扎。術(shù)中根據(jù)患肢情況，若存在主干神經(jīng)缺損，可順便切取腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。予以全身營(yíng)養(yǎng)支持。皮瓣下引流48～72 h，并積極監(jiān)測(cè)皮瓣血供以及患肢血液循環(huán)情況，術(shù)后2周拆線。同時(shí)早期規(guī)范功能訓(xùn)練對(duì)于患肢功能恢復(fù)非常關(guān)鍵，故術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者及家屬配合進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組16例均采用Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣全部成活，2例皮瓣邊緣小部分壞死，均換藥后縫合封閉創(chuàng)面。16例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月（平均12個(gè)月）；所有患者均未出現(xiàn)患肢缺血性疼痛，行血管彩超檢查修復(fù)血管通血良好。皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性可，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

典型病例：患者 男，17歲，5 d前因壓面機(jī)絞傷致右肘關(guān)節(jié)開放性外傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，后因右肘部創(chuàng)面感染、出血及前臂血運(yùn)障礙轉(zhuǎn)入我院。術(shù)中清創(chuàng)并探查血管、神經(jīng)損傷情況，見創(chuàng)面缺損7.0 cm×23.0 cm，肱動(dòng)脈及伴行靜脈缺損約10.0 cm，正中神經(jīng)缺損約7.0 cm，建立新鮮創(chuàng)面，備用。于左小腿設(shè)計(jì)、切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣7.0cm×23.0cm；以脛后動(dòng)脈降支及其伴行靜脈為“Flow-through”血管，橋接修復(fù)肱動(dòng)脈缺損，以穿支血管為皮瓣?duì)I養(yǎng)血管；切取左小腿隱神經(jīng)，分成三段編成一股，橋接修復(fù)正中神經(jīng)缺損。供瓣區(qū)行中厚皮覆蓋。術(shù)中出血約為400 mL。術(shù)后應(yīng)用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療，24 h拔出引流條，10 d間斷拆線，14 d全部拆線。術(shù)后患肢恢復(fù)良好血運(yùn)，手部正中神經(jīng)支配功能恢復(fù)良好，傷口一期愈合（圖1-8）。

3 討論

3.1 臨床常用修復(fù)方法

圖1，2 術(shù)前創(chuàng)面及血管、神經(jīng)損傷缺損情況

圖3，4 術(shù)中設(shè)計(jì)與皮瓣切取

圖5，6 切取皮瓣血管、隱神經(jīng)情況

圖7，8 術(shù)后受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)良好，患肢肘部功能恢復(fù)良好

嚴(yán)重肢體開放性損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，合并骨折、脫位、神經(jīng)損傷、大面積皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷以及肢體血液循環(huán)障礙等，且常伴有失血性休克，如果處理不及時(shí)，不但影響肢體的存活，甚至危及患者生命[1-2]。對(duì)此類患者應(yīng)快速救治，即：快速診斷，以求制定規(guī)范治療方案；快速止血，以求穩(wěn)定患者生命體征；快速修復(fù)血管，以求恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供，保肢治療。此類損傷的保肢治療不僅需修復(fù)創(chuàng)面，更為關(guān)鍵的是恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)。因損傷導(dǎo)致血管長(zhǎng)段缺損且大面積創(chuàng)面存留，治療過程中一部分患者無血管斷端吻合再植條件，亦有部分患者可行直接血管吻合再植或游離血管橋接再植，但因術(shù)后創(chuàng)面感染等導(dǎo)致血管栓塞、破裂出血等，肢體再次出現(xiàn)血運(yùn)障礙。此時(shí)選擇Flow-through皮瓣可有效修復(fù)血管缺損，重建肢體良好血液循環(huán)，同時(shí)可有效覆蓋創(chuàng)面，提供血管良好軟組織覆蓋，提高抗感染能力，有效保肢治療。目前臨床常用的Flow-through皮瓣主要有Flow-through旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣和Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣[3-4]。股前外側(cè)皮瓣在顯微外科專業(yè)被稱為“萬(wàn)能皮瓣”，此皮瓣具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如解剖結(jié)構(gòu)變異性小、不損傷供區(qū)主干血管、部位隱蔽、切取范圍大等[5]，但在修復(fù)肢體軟組織缺損并主干血管缺損的應(yīng)用中，因旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)、近端血管管徑不一致，遠(yuǎn)端血管管徑纖細(xì)，對(duì)于修復(fù)肢體長(zhǎng)段主干血管缺損，因血管管徑不匹配，存在修復(fù)長(zhǎng)度有限等弊端。對(duì)于血管缺損較長(zhǎng)的肢體主干血管損傷者，F(xiàn)low-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可攜帶較長(zhǎng)的脛后動(dòng)脈血管，且血管管徑較粗大，可以有效修復(fù)長(zhǎng)段主干血管缺損。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是指在脛后動(dòng)脈血管體區(qū)切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，脛后動(dòng)脈及伴行靜脈與受區(qū)主干動(dòng)脈及伴行靜脈遠(yuǎn)、近端吻合，攜帶的大隱靜脈橋接修復(fù)淺表靜脈缺損，重建肢體血運(yùn)。

Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴脛后動(dòng)脈皮瓣主干血管位置恒定，其主干血管可發(fā)出2～7支穿支血管，在小腿中1/3的占（54.8±4.1）%，在小腿下 1/3 的占（45.2±4.1）%；術(shù)中參考創(chuàng)面情況以及穿支情況，可切取成分葉皮瓣，同時(shí)修復(fù)2～3個(gè)創(chuàng)面；⑵皮瓣有深、淺兩套靜脈血管：脛后動(dòng)脈及大隱靜脈管徑為2.5～3.5 mm，口徑與肢體主干血管口徑接近；同時(shí)皮瓣可攜帶多條管徑為1.0～2.0 mm的淺表靜脈，適用于肢體主干血管缺損創(chuàng)面的修復(fù)。經(jīng)Flow-through移植后可增加肢體靜脈回流，減輕術(shù)中患肢腫脹，有利于恢復(fù)損傷肢體血液循環(huán)，有效增加保肢治療的成功率；⑶脛后動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延續(xù)，穿過踝管后，可發(fā)出4～6條分支，成“弓”狀，血管管徑接近指總動(dòng)脈管徑，可用于手掌部掌弓損傷后手部血運(yùn)重建；⑷脛后動(dòng)脈皮瓣可攜帶隱神經(jīng)，甚至可切取腓腸神經(jīng)，行單股或“電纜”狀組合，修復(fù)患肢神經(jīng)損傷。

缺點(diǎn)：⑴供區(qū)損傷大，損傷下肢的一條主干血管；⑵根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有3%～8%的人存在脛后動(dòng)脈缺如或畸形，因此術(shù)前需仔細(xì)觀察脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，以防影響供區(qū)肢體血供；⑶如需要分離脛后神經(jīng)，可能造成小腿運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑷皮瓣切取范圍較股前外側(cè)皮瓣小，且切取部位外露，影響美觀。

3.3 注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前需仔細(xì)檢查脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的血供情況，術(shù)前可行血管彩超或血管造影，以提高手術(shù)成功率；⑵術(shù)中精準(zhǔn)設(shè)計(jì)皮瓣，切取皮瓣時(shí)注意皮膚動(dòng)、靜脈支是否在皮瓣內(nèi)，以及保護(hù)好穿支，分離血管時(shí)，可提前將筋膜層與皮膚固定；⑶對(duì)于完全無血運(yùn)的大肢體，術(shù)中建立臨時(shí)通路，縮短患肢熱缺血時(shí)間，對(duì)于手術(shù)的成功具有重要意義；⑷徹底的清創(chuàng)對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，術(shù)中必要時(shí)對(duì)生態(tài)組織進(jìn)行過度清創(chuàng)，降低術(shù)后因組織壞死而發(fā)生傷口感染及吻合口栓塞的概率；⑸受區(qū)的血管吻合端一定要解剖至正常部位，有正常的管壁且富有彈性，內(nèi)膜完整無剝脫，有正常的血流，尤其近端射血有力；⑹術(shù)后嚴(yán)密觀察，避免皮瓣受壓，發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。全身營(yíng)養(yǎng)支持及“三抗”藥物治療。及早開始進(jìn)行規(guī)范的功能訓(xùn)練對(duì)于患肢功能恢復(fù)非常關(guān)鍵，故術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者及家屬配合進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

本組通過Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣一次性修復(fù)了肢體皮膚軟組織缺損及主干血管的缺損，簡(jiǎn)化手術(shù)時(shí)間，縮短肢體缺血的時(shí)間，同時(shí)該皮瓣存在深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，利于患肢腫脹的消退，提高皮瓣成活率，更利于肢體的功能恢復(fù)，是臨床治療肢體毀損傷后保肢治療的一種有效方法。