指神經關節(jié)支切斷術治療手指PIP創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛的臨床療效

金光哲，巨積輝，張廣亮，王凱，唐林峰，王強

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215000）

手指外傷后導致的創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎臨床常見，其往往會造成關節(jié)僵直、畸形、疼痛，特別是疼痛嚴重影響了患手的功能及患者的生活質量。目前臨床主要通過藥物及手術進行治療，但是藥物短期治療有效，長期使用副作用大。2017年1月-2019年6月，我科對7例PIP外傷術后疼痛的患者行雙側指神經關節(jié)支切斷術，術后疼痛得到了有效的緩解，功能得到了一定恢復，療效比較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例；年齡20～59歲，平均37.8歲。均為外傷術后導致不同程度的關節(jié)疼痛、活動受限，關節(jié)無明顯畸形，經保守治療半年無效。其中3例為中節(jié)基底部骨折術后，2例近節(jié)指骨頭骨折術后，1例近指間關節(jié)脫位伴關節(jié)囊、側副韌帶損傷術后，1例單純近指間關節(jié)囊、側副韌帶損傷術后。7例中有1例發(fā)生關節(jié)僵硬，主被動活動度0°～15°，其余6例關節(jié)無僵硬，被動活動度0°～90°，主動活動度因疼痛限制達30°～45°。X線片顯示原骨折已愈合，關節(jié)在位，6例關節(jié)間隙正常無明顯狹窄，1例關節(jié)發(fā)生輕微退變，關節(jié)間隙狹窄。經患者同意，予以指神經關節(jié)支切斷術。

1.2 手術方法

患者仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉。于近指間關節(jié)兩側分別做弧形切口，切開皮膚、皮下筋膜，顯露指固有動脈及神經，保護好指固有動脈及其關節(jié)支，分離指固有神經，將關節(jié)遠近端2 cm以內的神經做徹底剝離松解，同時切斷神經關節(jié)支，注意避免損傷指固有神經主干。術畢創(chuàng)面徹底止血，予利多卡因、醋酸曲安奈德局部浸潤，防止粘連及緩解術后疼痛。

1.3 術后處理

術后常規(guī)消腫、止痛治療，術后第1天即可開始循序漸進地進行關節(jié)主被動功能訓練。

2 結果

術后所有患者均未出現指固有動脈及指固有神經的損傷，指體血運正常，指腹感覺正常，傷口均一期愈合，無一例發(fā)生術后感染。術后3 d內疼痛均得到明顯緩解。經6～24個月隨訪，7例均未出現疼痛復發(fā)，VAS疼痛評分由術前的平均5.91分降至術后的平均0.73分。術后根據TAM評定標準，優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率85.7% PIP功能較術前明顯改善，復查X線片未見明顯骨關節(jié)退行性改變。

典型病例：患者 男，45歲，因左手外傷術后環(huán)小指活動受限、示指近側指間關節(jié)疼痛活動受限入院。入院查體：左示指近指間關節(jié)輕度腫脹，關節(jié)活動受限，活動后疼痛加劇，無法持物，X線片顯示左示指原骨折已愈合，近指間關節(jié)間隙存在。入院后行左環(huán)小指伸肌腱松解、示指神經關節(jié)支切斷術，術后關節(jié)疼痛迅速緩解，PIP活動度得到了有效改善，經11個月隨訪關節(jié)疼痛無復發(fā)，復查X線片未見明顯關節(jié)退變（圖1-8）。

圖1 術前

圖2 術前X線片

圖3 術前切口設計

圖4 術中切斷指神經關節(jié)支

圖5 術中切斷指神經關節(jié)支

圖6 術后切口縫合

圖7 術后11個月外觀

圖8 術后X線片

3 討論

近側指間關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎引起的疼痛臨床上常見，其治療方法眾多。目前主要有藥物治療和手術治療。對于輕度疼痛主要以保守即藥物治療為主，最具代表性的為非甾體類抗炎藥，它可以緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但是長期服用會出現胃腸道損害、肝腎損害等。有流行病學研究顯示[1]：65歲以上老年人因潰瘍病入院的病例中，有20%～30%與服用非甾體類抗炎藥有關，故藥物治療的長期性及毒副作用給患者帶來了很大的痛苦，遠期療效不佳。手術治療有關節(jié)融合、關節(jié)移植、關節(jié)置換術。指間關節(jié)融合術是目前臨床上常用的治療創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛的術式，特別是伴有關節(jié)畸形的患者，關節(jié)融合后可以明顯改善疼痛及腫脹，同時可以矯正畸形，而且手術費用低、住院時間短，但是關節(jié)融合后指體發(fā)生了短縮，不可避免地喪失了指間關節(jié)的活動功能。近年來隨著顯微外科技術的發(fā)展，自體足趾關節(jié)移植再造手指關節(jié)的報道也比較多，1983年郭恩覃等[2]首先報道了游離移植足跖趾關節(jié)再造重建掌指關節(jié)，獲得了滿意效果。之后國內很多學者也都對足趾關節(jié)移植再造手指關節(jié)進行了報道[3-10]，取得了較好的臨床療效，并且提出了改良的方法，為治療此類損傷提供了一種有效可行的方法。但此類術式要求術者有嫻熟的顯微外科技術，手術難度大、風險高，需要犧牲足趾，對供區(qū)的損傷大，部分病例術后手指的外觀和功能恢復不理想，常有肌腱粘連、關節(jié)僵硬的情況，往往需要二期手術進一步改善功能，患者不易接受。人工關節(jié)置換技術也是近年來發(fā)展較快的一項技術，1959年Brannon等[11]設計了金屬鉸鏈式關節(jié)假體，引發(fā)了關節(jié)置換的革命。1962年Swanson[12]設計出硅膠間隔式假體，使人工關節(jié)置換進入一個新世紀。目前，人工假體關節(jié)置換在臨床主要用于修復掌指關節(jié)，它的優(yōu)點是近期臨床應用效果較好[13]，可以明顯改善手指功能，糾正畸形，緩解疼痛，解決了臨床上一部分如類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致的關節(jié)損傷、僵硬、疼痛所引發(fā)的問題，克服了自體關節(jié)移植供源不足、對供區(qū)損傷大的缺點，也彌補了關節(jié)融合導致的關節(jié)僵硬、活動范圍小的不足，在臨床上得到了較好的應用。但人工關節(jié)置換術的缺點也是顯而易見的，人工關節(jié)易出現假體不穩(wěn)定、松動，關節(jié)磨損，骨質塌陷，無法從事重體力勞動，甚者會出現骨質破壞、假體斷裂等并發(fā)癥[14]。而且人工假體費用高昂，患者負擔重，這些均限制了人工關節(jié)在臨床上進一步的應用。

由于上述幾種手術方式具有創(chuàng)傷大、費用高、關節(jié)功能恢復不理想的缺點，很多單純指間關節(jié)疼痛的患者不太愿意接受這些手術方法。他們希望有一種更微創(chuàng)、療效更好的治療指間關節(jié)頑固性疼痛的方法，要求這種方法既能緩解關節(jié)疼痛又不破壞關節(jié)結構，或者可以延緩關節(jié)使用壽命。再者因各種疼痛產生機制均離不開感覺神經纖維的傳導，切斷神經可阻斷神經纖維的傳導，破壞疼痛的反射弧，可有效緩解疼痛，所以去神經化治療關節(jié)疼痛應運而生，并且在腕關節(jié)、掌指關節(jié)、膝關節(jié)及髖關節(jié)都已有臨床應用的報道[15-19]，也取得了滿意的療效。張斌等[20]也通過解剖學研究證實了去神經化治療指間關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛的可行性，并為此術式提供了解剖學基礎。

指神經關節(jié)支切斷術治療PIP創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛的手術適應證：⑴排除痛風、類風濕性關節(jié)炎等疾病引起的關節(jié)疼痛者；⑵關節(jié)無畸形、無明顯退變，有一定活動度者；⑶保守治療無效者；⑷不愿意接受其他如：關節(jié)融合、自體關節(jié)移植、人工關節(jié)移植等手術治療者。該術式的優(yōu)點：⑴手術操作簡單，風險低，創(chuàng)傷小，不破壞關節(jié)的原有解剖結構；⑵術后無需制動，可早期進行功能康復訓練；⑶如本次手術療效不滿意，不影響其他補救手術方案的實施；⑷住院時間短，費用低，患者容易接受。

綜上所述，指神經關節(jié)支切斷術能夠快速改善患者指間關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的疼痛癥狀和關節(jié)活動度，提高患者的生活質量，且具有較好的安全性。但由于本組病例數較少，隨訪時間短，其遠期療效還有待進一步觀察。