二維超聲聯(lián)合超微血管成像技術(shù)在宮頸癌術(shù)前分期診斷中的價(jià)值*

韋玲華，凌冰，肖艷菊

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

宮頸癌為全球女性常見(jiàn)的第三大癌癥，多數(shù)新發(fā)及死亡病例是因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行疾病篩查，尤其是在發(fā)展中國(guó)家，發(fā)病率及死亡率更高[1]。宮頸癌的治療、預(yù)后與分期關(guān)系密切，所以對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷及分期意義重大。有研究指出，磁共振成像（magnetic resonance image,MRI）對(duì)明確宮頸癌分期有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]，在宮頸癌的診斷中超聲可以提供與MRI 相似的臨床信息，且具備可重復(fù)性、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及低成本等優(yōu)勢(shì)。超微血管成像（superb microvascular imaging,SMI）作為一種新型的多普勒超聲血管顯像技術(shù)，能夠區(qū)分機(jī)體中、低速血流信號(hào)與組織信號(hào)所產(chǎn)生的多普勒信號(hào)，敏感性高，對(duì)乳腺腫瘤的鑒別有著極高的應(yīng)用價(jià)值[3]。然而SMI 在宮頸癌的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。本文對(duì)二維超聲聯(lián)合SMI 診斷早期宮頸癌術(shù)前分期的價(jià)值進(jìn)行分析，旨在探索一種經(jīng)濟(jì)、方便的技術(shù)輔助宮頸癌分期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年11月—2019年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌擬手術(shù)治療的76 例患者。其中，年齡34 ～67 歲，平均（51.37±3.86）歲；體重指數(shù)19 ～27 kg/m2，平均（22.36±2.64）kg/m2；組織類型： 鱗癌53 例，腺癌17 例，其他6 例；分化程度： 中、高分化9 例，中分化24 例，低分化43 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前均進(jìn)行二維超聲聯(lián)合SMI 及MRI 檢查；②年齡18 ～80 歲；③患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；②合并其他惡性腫瘤疾病和嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③感染性疾病或盆腔手術(shù)史；④合并其他宮頸疾病；⑤智力缺陷或精神障礙不能配合臨床工作。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查采用Aplio500 多普勒彩色超聲診斷儀（日本佳能醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社），首先行陰道超聲檢查，頻率3 ～11 MHz，掃描角度180 °?；颊邫z查前排空膀胱，取屈膝仰臥位，探頭經(jīng)陰道進(jìn)入，行二維超聲、彩色多普勒超聲和SMI 檢查，先觀察子宮附件情況，重點(diǎn)觀察宮頸形態(tài)、大小、部位、范圍、與邊緣的距離及總浸潤(rùn)深度等，探查范圍由膀胱頸至直腸窩及宮頸韌帶區(qū)域。開(kāi)啟灰階超微血流成像模式，調(diào)節(jié)取樣框大小，流速設(shè)置為1 ～2 cm/s。監(jiān)測(cè)宮頸病灶及周圍組織血流情況，探頭定位在血流顯示最清晰的切面處保存圖像。

1.2.2 MRI采用標(biāo)準(zhǔn)化MRI，包含矢狀及軸向斜面T2加權(quán)序列和軸向T1加權(quán)序列。為了更好地評(píng)估腫瘤大小、部位及向?qū)m旁浸潤(rùn)的情況，采取2 個(gè)正交平面，即矢狀與軸向傾斜序列或者軸向序列上的T2加權(quán)圖像。所有患者注射螯合物，掃查腫瘤大小、部位、范圍、與邊緣的距離及總浸潤(rùn)深度。

1.2.3 病理檢查手術(shù)后由病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

1.2.4 宮頸癌分期根據(jù)2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，具體見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)方法

所有病例由2 位高年資的婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行婦科檢查，術(shù)后由病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包含腫瘤的大小、病變部位、涉及范圍、與邊緣的距離及總浸潤(rùn)深度等，同時(shí)借助顯微鏡檢查確定分期。以宮頸癌FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)分組，分別用二維超聲聯(lián)合SMI、單獨(dú)MRI 測(cè)量腫瘤的大小、陰道受累及宮旁浸潤(rùn)情況，進(jìn)行術(shù)前分期，評(píng)估各期診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌超聲結(jié)果

二維超聲掃描顯示患者宮頸有不均勻低回聲，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（見(jiàn)圖1）。二維超聲聯(lián)合SMI 結(jié)果顯示低回聲區(qū)及宮頸前壁肌層有豐富的較雜亂血流信號(hào)（見(jiàn)圖1）。蘇木精-伊紅（HE）染色可見(jiàn)宮頸鱗狀細(xì)胞癌（見(jiàn)圖2）。。

表1 宮頸癌FIGO 分期

2.2 分期診斷結(jié)果

二維超聲聯(lián)合SMI 診斷宮頸癌分期總的準(zhǔn)確率為77.6%（59/76），MRI 為73.7%（56/76），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.322，P=0.571）。二維超聲聯(lián)合SMI 與單獨(dú)MRI 診斷宮頸癌ⅠB1、ⅠB2 期的準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他分期的準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 二維超聲單獨(dú)或聯(lián)合SMI 檢查

圖2 宮頸鱗狀細(xì)胞癌 （HE×400）

2.3 腫瘤大小、浸潤(rùn)情況的診斷價(jià)值

腫瘤直徑＜2 cm、2 ～＜4 cm 時(shí)，二維超聲聯(lián)合SMI 與單獨(dú)MRI 的診斷敏感性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），二維超聲聯(lián)合SMI 較高。腫瘤直徑≥4 cm、陰道受累時(shí)，2 種技術(shù)的診斷敏感性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MRI 較高。腫瘤直徑＜2 cm、2 ～＜4 cm、≥4 cm 和陰道受累時(shí)，2 種技術(shù)的診斷特異性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 二維超聲聯(lián)合SMI 與單獨(dú)MRI 診斷宮頸癌分期的準(zhǔn)確率 例（%）

表3 二維超聲聯(lián)合SMI 和單獨(dú)MRI 對(duì)腫瘤大小、浸潤(rùn)情況的診斷價(jià)值 例（%）

3 討論

宮頸癌的預(yù)后與臨床分期關(guān)系密切，不同分期宮頸癌患者治療方案也有所不同，其中Ⅰ、Ⅱ期多行根治手術(shù)治療，Ⅲ、Ⅳ期多予以根治術(shù)放化療及綜合治療，因此明確宮頸癌分期，對(duì)于制定有效的治療方案和改善預(yù)后意義重大。在疾病分期方面，臨床分期與術(shù)中或組織學(xué)評(píng)估之間存在差異。實(shí)際上，婦科檢查分別導(dǎo)致40%和64%的低估和高估誤差[5]。基于此，F(xiàn)IGO 在2018年更新了宮頸癌分期，允許依據(jù)輔助檢查的評(píng)估結(jié)果來(lái)修正初始臨床分期，因此臨床還需尋找能輔助宮頸癌準(zhǔn)確分期的檢查方法[6]。

宮頸癌有多種檢查方法，MRI 是目前最受推崇的一種宮頸癌影像學(xué)分期診斷方法，其最大的優(yōu)勢(shì)是可以實(shí)現(xiàn)大視野掃描和高空間分辨率顯像，從而將子宮壁的各層結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來(lái)。MRI 在宮頸癌分期尤其是晚期宮頸癌分期的評(píng)價(jià)上有較大優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)前分期上也會(huì)出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性情況，加上其可見(jiàn)低信號(hào)宮頸基質(zhì)環(huán)完整但不均，所以在病理活檢時(shí)可觀察到宮旁有MRI 無(wú)法顯示的微小癌巢[7-8]。腫瘤大小是為癌癥患者制定治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。MRI 對(duì)腫瘤大小的評(píng)估存在一定的局限性，尤其是腫瘤處于宮頸內(nèi)位置時(shí)，MRI 難以顯示微小病變[9]。MRI 價(jià)格昂貴不易普及也限制其廣泛應(yīng)用。

二維超聲在宮頸癌的診斷及分期應(yīng)用中比較常見(jiàn)。有研究認(rèn)為，普通超聲在宮頸癌診斷及其分期中雖然有一定優(yōu)勢(shì)，但是其診斷準(zhǔn)確率還需進(jìn)一步提高，表現(xiàn)為缺乏清晰包膜，與正常組織的聲阻抗不明顯，無(wú)法形成鮮明回聲對(duì)比，對(duì)鄰近正常組織界限的準(zhǔn)確分辨有一定難度，對(duì)較小病灶的診斷也比較困難[10]。二維超聲檢查可見(jiàn)子宮頸增大，形態(tài)多不規(guī)則，局部低回聲且不均勻，病灶邊緣和浸潤(rùn)范圍均顯示比較模糊，對(duì)宮頸癌早期診斷容易出現(xiàn)誤診、漏診[11]。SMI是一種基于高分辨率的多普勒技術(shù)，利用Aplio 系列的高端超聲波診斷裝置構(gòu)架實(shí)時(shí)應(yīng)用平臺(tái)和高密度波束形成器，從而用更高幀速率對(duì)低流速血流進(jìn)行成像[12]。SMI 能夠顯示低速微小血管的血流，對(duì)血流信號(hào)的捕捉具有高度敏感性，加上SMI 成本低、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性及可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，通過(guò)自適應(yīng)圖像處理手段，以自適應(yīng)算法提取微血管中的血流信號(hào)，并保留最細(xì)微低速血流信息，以此提高顯示微細(xì)血管的敏感性，彌補(bǔ)二維超聲的不足[13]。SMI 能夠清晰地顯示出血流分布及走行，以減少二維超聲檢查時(shí)低血流和無(wú)血流檢測(cè)漏診現(xiàn)象，理論上對(duì)提高宮頸癌分期的診斷準(zhǔn)確率有重要意義。本研究結(jié)果提示，二維超聲聯(lián)合SMI 診斷ⅠB1、ⅠB2 期宮頸癌的準(zhǔn)確率均高于MRI；腫瘤直徑＜2 cm、2 ～＜4 cm 時(shí)，二維超聲聯(lián)合SMI 診斷敏感性為87.5%和93.8%，優(yōu)于MRI 的84.0%和87.5%。SOZZI 等[14]研究顯示，二維超聲檢查與麻醉下的檢查、MRI 相比，診斷性能更好，尤其是對(duì)于直徑2 ～＜4 cm 的腫瘤。由此可見(jiàn)，二維超聲聯(lián)合SMI 在早期宮頸癌術(shù)前分期診斷中有一定優(yōu)勢(shì)。

除腫瘤的大小外，宮旁組織浸潤(rùn)及陰道受累也是影響宮頸癌分期和治療的重要指標(biāo)。既往文獻(xiàn)中少有數(shù)據(jù)報(bào)道陰道受累情況，但通常發(fā)現(xiàn)超聲檢查和MRI準(zhǔn)確率均低[15]。本研究結(jié)果提示陰道受累方面二維超聲聯(lián)合SMI、單獨(dú)MRI 的診斷敏感性分別為81.3%和93.3%，MRI 優(yōu)于二維超聲聯(lián)合SMI，不排除樣本量較少所致。由于ⅡB 期宮頸癌患者的主要治療方法為根治性放化療，因此ⅡB 期納入僅2 例，且為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，因此本研究中這2 種方法鑒別宮旁組織浸潤(rùn)依據(jù)欠充分。既往研究表明，MRI 對(duì)宮頸癌宮旁侵犯的診斷準(zhǔn)確率顯著高于超聲[16]。還有研究提示MRI聯(lián)合經(jīng)陰道彩超可有效判斷腫瘤直徑、臨床分期、間質(zhì)及陰道浸潤(rùn)、宮旁受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其診斷效能顯著高于MRI 與經(jīng)陰道彩超單獨(dú)檢測(cè)[17]。另外，在SMI 操作過(guò)程中，要注意SMI 以檢測(cè)低速血流信號(hào)為主，速度標(biāo)尺一般在1.0 ～1.4 cm/s 時(shí)為穩(wěn)定性和敏感性最好的范圍；對(duì)彩色增益進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，過(guò)高可能無(wú)法顯示部分低速血流，過(guò)低則可能增加運(yùn)動(dòng)偽像；操作過(guò)程探頭盡量保持穩(wěn)定，切忌大幅度快速移動(dòng)，以免速度過(guò)快或波動(dòng)過(guò)大造成誤差；適當(dāng)調(diào)節(jié)SMI 的頻率，先以低頻率觀察，再調(diào)整高頻率，保證觀察范圍內(nèi)遠(yuǎn)場(chǎng)及近場(chǎng)的血流顯示，如患者呼吸幅度大時(shí)，囑患者屏住呼吸以減少偽像。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合SMI 對(duì)早期宮頸癌術(shù)前分期診斷具有價(jià)格低廉、可反復(fù)操作、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可為宮頸癌治療方案的制訂提供重要依據(jù)。但由于本研究收集的數(shù)據(jù)和納入的病例數(shù)有限，仍需進(jìn)行前瞻性及更大規(guī)模的研究加以驗(yàn)證。