全因死亡和常規(guī)超聲心動(dòng)圖報(bào)告的LVEF之間的關(guān)系：左室射血分?jǐn)?shù)60%-65%患者死亡率最低

劉遠(yuǎn)輝

（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510000）

左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）是左室收縮功能最常用的臨床指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于多種心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理。超聲心動(dòng)圖檢查是測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)最常用的無(wú)創(chuàng)方法。盡管既往已有大量有關(guān)LVEF的研究，但主要集中在心力衰竭、特定范圍的LVEF（如LVEF≤40%）或使用粗略的LVEF二分類(lèi)方法（如LVEF大于或者小于50%）。另外，臨床試驗(yàn)中LVEF的測(cè)量由于受到研究既定的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)限制，并不能很好的反映臨床實(shí)踐中測(cè)量的LVEF。并且，臨床實(shí)踐中測(cè)量的LVEF和生存率之間的關(guān)系并未在大量臨床實(shí)踐人群中得到明確。近期發(fā)表于《European Heart Journal》的研究，基于區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床記錄，探討了臨床實(shí)踐中評(píng)估的LVEF和全因死亡之間的關(guān)系，評(píng)估心血管疾病患者的LVEF在哪個(gè)范圍獲益最大[1]。

1 研究人群及研究方法

在研究中，研究者篩選出Geisinger地區(qū)健康記錄和新西蘭Waitemata地區(qū)健康委員會(huì)中所有由醫(yī)生報(bào)告的具有靜息LVEF的超聲心動(dòng)圖，患者信息包括死亡日期或生前最后一次訪視日期以及年齡、性別、身高和體重等；同時(shí)回顧患者檢查超聲心動(dòng)圖時(shí)的門(mén)診或住院診斷，如既往心肌梗死、高血壓、糖尿病、房顫或房撲、先天性心臟病或血管畸形[3]、慢性腎臟病和心力衰竭等，并按國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）進(jìn)行編碼。最終研究納入1998-2018年Geisinger衛(wèi)生系統(tǒng)203135名患者的403977份超聲心動(dòng)圖，同時(shí)篩選2008-2017年新西蘭Waitemata地區(qū)35976名患者的45531份超聲心動(dòng)圖作為驗(yàn)證數(shù)據(jù)集。將所有超聲心動(dòng)圖報(bào)告的LVEF按如下分組進(jìn)行歸類(lèi)：<20%、20%-25%、25%-30%、30%-35%、35%-40%、40%-45%、45%-50%、50%-55%、55%-60%、60%-65%、65%-70%、≥70%。隨訪時(shí)間采用逆向Kaplan-Meier法，研究終點(diǎn)為全因死亡?；贚VEF和固定基線混雜因素（包括年齡、性別、身高、體質(zhì)指數(shù)[4]、吸煙史和伴隨疾?。肅ox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸建立時(shí)間-死亡率模型，同時(shí)對(duì)導(dǎo)致病理性LVEF升高的因素（如心率、血壓、二尖瓣中重度反流、甲狀腺功能亢進(jìn)等）進(jìn)行了亞組分析。此外，研究還進(jìn)行敏感性分析及使用新西蘭的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證分析。

2 研究結(jié)果

納入病例中共有46258例（23%）患者死亡。校正基線混雜因素（包括年齡、性別、身高、體質(zhì)指數(shù)[5]、吸煙史和伴隨疾?。┖?，LVEF對(duì)死亡的風(fēng)險(xiǎn)比（HRs）呈U形關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)最低界點(diǎn)位于60%-65%，其他所有LVEF區(qū)間的HRs均顯著增高（圖1）；驗(yàn)證數(shù)據(jù)集中，未調(diào)整的HRs也出現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)最低點(diǎn)在60%-65%（圖2）。

當(dāng)只使用每位患者的第一次超聲心動(dòng)圖進(jìn)行分析時(shí)，校正后的LVEF仍然維持U形關(guān)系，最低點(diǎn)為60%-65%（圖3）；排除LVEF不確定的超聲心動(dòng)圖以及小于18歲或有先天性心臟病或血管畸形[6]患者的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行敏感性分析時(shí)，這種U形關(guān)系依然存在（圖4）。當(dāng)只納入至少隨訪90天患者的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行敏感性分析時(shí)（目的是排除早期因其他急性疾病導(dǎo)致死亡的患者），LVEF在65%-70%和≥70%區(qū)間調(diào)整后的HRs顯著升高（圖5）。另外，無(wú)論住院患者還是門(mén)診患者，HRs都表現(xiàn)為U形且風(fēng)險(xiǎn)最低點(diǎn)位于60%-65%（圖6）。

圖1 LVEF風(fēng)險(xiǎn)比和K-M生存曲線（超聲心動(dòng)圖數(shù)=403 977）；LVEF區(qū)間包含區(qū)間下限閾值。A：誤差條形圖代表95%的置信區(qū)間。B：為了顯示清晰，選取部分LVEF區(qū)間組展示，未被展示的LVEF區(qū)間組也包含在風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)當(dāng)中

圖2 原始數(shù)據(jù)（N=403 977）和驗(yàn)證數(shù)據(jù)（N=45531）中未校正的LVEF風(fēng)險(xiǎn)比。A：原始數(shù)據(jù)組和驗(yàn)證數(shù)據(jù)組中未校正LVEF風(fēng)險(xiǎn)比呈U形關(guān)系；B：未校正的K-M生存曲線估計(jì)值說(shuō)明LVEF能夠?qū)山M數(shù)據(jù)中的生存率進(jìn)行分層

圖3 使用每位患者的第一次超聲心動(dòng)圖進(jìn)行分析的LVEF風(fēng)險(xiǎn)比

圖4 排除左室射血分?jǐn)?shù)不確定、兒童、伴有先天性心臟病或血管畸形的LVEF風(fēng)險(xiǎn)比（N=384329）

然而，對(duì)于心力衰竭患者，盡管LVEF和死亡率之間的關(guān)系保持U形，但住院患者最低風(fēng)險(xiǎn)的LVEF為60%-65%而門(mén)診患者為55%-60%（圖7）。

3 評(píng)價(jià)與展望

該研究第一次探索了全因死亡和常規(guī)超聲心動(dòng)圖報(bào)告的LVEF之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)LVEF 60%-65%時(shí)死亡率最低，進(jìn)一步支持LVEF≥65%與死亡率增加相關(guān)，預(yù)示著可能存在新的心力衰竭分型（超正常型），需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注與重視。既往研究表明，對(duì)于心力衰竭患者，LVEF下降是不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，但是當(dāng)LVEF>45%時(shí)，LVEF對(duì)此類(lèi)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力減弱[7、2]。該研究則發(fā)現(xiàn)，即使LVEF超過(guò)正常范圍也可能與全因死亡相關(guān)。臨床實(shí)踐中LVEF的檢測(cè)更多是目測(cè)法，存在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較差的局限，容易導(dǎo)致LVEF數(shù)值的偏差引起分型錯(cuò)誤，最終影響患者預(yù)后評(píng)估。因此，我們需要更準(zhǔn)確的工具來(lái)評(píng)估潛在高危的心力衰竭患者。近期越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的預(yù)后方面，整體縱向應(yīng)變（GLS）作為一個(gè)新的指標(biāo)[8、3-4]，優(yōu)于傳統(tǒng)的LVEF。在LVEF正常的患者中，部分患者的GLS已經(jīng)發(fā)生改變。因此，GLS檢測(cè)或許更有利于精準(zhǔn)地評(píng)估此類(lèi)人群預(yù)后。

圖5 隨訪≥90天超聲心動(dòng)圖報(bào)告的LVEF風(fēng)險(xiǎn)比（N=342220）

圖6 住院和門(mén)診患者LVEF與全因死亡率的關(guān)系（N=403977）

圖7 住院和門(mén)診心衰患者的LVEF校正風(fēng)險(xiǎn)比（N=406176）。（參考組為L(zhǎng)VEF 60-65%的門(mén)診患者。共有51192例心衰患者進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，排除了未測(cè)量舒張末期容量指數(shù)和心室厚度，只有40616例患者納入圖表，并對(duì)此做了校正分析）