混合性肝細胞肝癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例臨床病理分析

汪星星，于 娟，袁 偉，徐 晨，侯 君，紀 元，侯英勇

肝臟是肝外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤少見。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤占肝臟原發(fā)腫瘤的0.4%，神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)或者混合性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占肝臟原發(fā)腫瘤的0.5%[1]。混合性肝細胞肝癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed hepatocellular carcinoma and neuroendocrine carcinoma, mHNEC)形態(tài)學上包括肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和NEC兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。這兩種成分可以碰撞，也可以混合穿插生長[2]。本文回顧性分析5例原發(fā)性mHNEC的臨床病理學及免疫表型特征、診斷及鑒別診斷等，并復習相關(guān)文獻，旨在提高這種罕見惡性腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011～2019年復旦大學附屬中山醫(yī)院診治的5例mHNEC，均有完整的臨床病理資料，包括患者性別、年齡、臨床癥狀、病史、術(shù)前血清AFP水平、治療方案；腫瘤發(fā)生部位、病灶數(shù)目、腫瘤大小、鏡下形態(tài)特征、免疫組化結(jié)果、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)及轉(zhuǎn)移成分、周圍肝組織有無硬化等。查閱病歷系統(tǒng)及電話隨訪患者生存狀態(tài)及生存時間。

1.2 方法手術(shù)切除標本均經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化檢測采用EnVision兩步法。一抗Syn、CgA、CK7均購自DAKO公司，CD56購自Leica公司，Arginase-1(Arg-1)購自Abcam公司，Hep Par1、CK19購自長島生物公司，Glypican-3(GPC3)購自基因科技公司。二抗購自北京中杉金橋公司，PBS代替一抗作為陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例患者均為男性，年齡范圍25～78歲，平均年齡和中位年齡分別為59歲和65歲。3例因飽脹不適、食欲下降、腹痛腹脹就診，2例無明顯癥狀僅于體檢發(fā)現(xiàn)。4例有乙肝病史，3例血清AFP升高，其中2例升高顯著(>200 ng/mL，正常值<20 ng/mL)。5例均無其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病史，術(shù)前MRI診斷為肝臟惡性腫瘤，均行部分肝(特殊肝段)切除術(shù)。4例術(shù)后予以輔助治療：1例輔以TACE、鉑類為基礎的化療，1例采用局部放療，1例采用TACE、鉑類為基礎的化療及免疫治療，1例僅采用免疫治療。4例獲得完整隨訪資料，隨訪時間1～49個月，2例存活，2例死亡(其中1例為術(shù)后未予輔助治療者)(表1)。

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤多位于肝右葉(圖1)，3例單灶，2例呈兩灶發(fā)生。腫瘤最大徑2～18 cm，平均7.1 cm。HCC成分切面灰黃色、質(zhì)軟；NEC成分切面灰白色、質(zhì)中，可伴壞死或出血，界限清楚。鏡檢：5例均由HCC和NEC兩種成分組成。1例兩種成分呈碰撞生長，其間有纖維分隔(圖2)；4例呈混合穿插生長(圖3)，其中1例可見HCC和NEC相互連續(xù)移行(圖4)。HCC分化中等，呈細梁及粗梁狀生長，細胞胞質(zhì)豐富，核圓形，核仁明顯。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分均為NEC，可見壞死，細胞顯著異型，核圓形或卵圓形，核質(zhì)比高，核分裂象易見。1例為小細胞NEC(圖5)，4例為大細胞NEC(圖6)。3例周圍肝組織可見肝硬化(表2)。免疫表型：mHNEC中HCC成分4例Hep Par1陽性(圖7)、Arg-1陽性，2例GPC3陽性，CD56、Syn、CgA均陰性；NEC成分5例CD56、Syn強陽性，4例CgA陽性(圖8)，Hep Par1、Arg-1和GPC3均陰性。Ki-67增殖指數(shù)在NEC成分中顯著高于HCC成分，NEC成分Ki-67增殖指數(shù)約70%，HCC成分Ki-67增殖指數(shù)10%～20%。

2.3 病理診斷5例均為mHNEC。

3 討論

消化道是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的好發(fā)部位，肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位。肝臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤少見，mHNEC更為少見[1]，且多為個案報道。

表1 5例mHNEC的臨床資料

表2 5例mHNEC的病理資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 HCC(紅箭頭)切面灰黃色,質(zhì)軟,NEC(黑箭頭)切面灰白色,質(zhì)中 圖2 HCC(紅箭頭)和NEC(黑箭頭)兩種成分碰撞生長 圖3 HCC(紅箭頭)和NEC(黑箭頭)兩種成分混合交叉生長 圖4 HCC(紅箭頭)和NEC(黑箭頭)兩種成分連續(xù)移行生長 圖5 小細胞NEC成分圖6 大細胞NEC成分 圖7 HCC成分Hep Par1陽性,EnVision兩步法 圖8 NEC成分CgA陽性,EnVision兩步法

MRI檢測是肝臟HCC有價值的診斷方法。T1WI為低信號為主，T2WI為略高信號為主，動態(tài)增強掃描動脈期見明顯不均勻強化，門脈期進一步強化，延遲期強化程度降低，呈相對低信號，后期可見環(huán)形包膜強化。本組5例mHNEC的MRI表現(xiàn)與HCC未見明顯差異，影像學診斷為肝臟惡性腫瘤。因此，確診有賴于病理特征及免疫組化檢測。

原發(fā)性mHNEC是指排除其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移、原發(fā)于肝臟的同時具有HCC和NEC兩種組織學形態(tài)的惡性腫瘤，通常包括兩種概念：(1)兩種成分相互混雜，難以明確劃分兩者界限；(2)兩者相互碰撞，同時發(fā)生且獨立共存于同一腫瘤中。實際工作中，明確鑒別兩者有時較為困難[2]，因此廣義上可包含上述兩種情況。自1984年Barsky等[3]首次報道以來，迄今共有24篇文獻報道28例mHNEC[2-11]，其中26例男性和2例女性(男 ∶女=13 ∶1)，年齡范圍43～77歲，中位年齡為68歲。19例記載了臨床病史資料，其中9例(9/19，47.4%)出現(xiàn)了間歇性上腹部或右上腹疼痛，其中伴有黃疸、背痛、寒戰(zhàn)及體重減輕各1例。9例(9/19，47.4%)患有乙肝病史，13例患有丙型肝炎。22例患者術(shù)前檢測血清AFP水平，17例(17/22，約77%)明顯升高，4例檢測血清NSE水平，均顯示升高。22例(22/28，約79%)為單灶發(fā)生，6例(6/28，約21%)有2處病灶。腫瘤直徑1.8～25 cm，平均5.2 cm。25例(25/28，約89%)患者行手術(shù)切除，部分病例輔以鉑類為基礎的化療。共22例患者獲得隨訪資料，隨訪時間0.5～28個月，其中13例(13/22，59%)死亡，1年和2年生存率分別為42%和25%[2]。本組5例均為男性，年齡范圍26～78歲，中位年齡65歲。3例(3/5，60%)因出現(xiàn)腹部脹痛、消化系統(tǒng)等癥狀就診，2例于體檢發(fā)現(xiàn)。4例(4/5，80%)有乙肝病史，其中1例系母嬰垂直傳播。4例(4/5，80%)血清AFP升高。3例為單灶發(fā)生，2例可見兩灶發(fā)生。腫瘤直徑2～18 cm(平均7.1 cm)。所有病例均行手術(shù)切除術(shù)，4例術(shù)后輔以綜合治療。4例隨訪時間1～49個月，其中2例(2/4，50%)死亡。這些結(jié)果與文獻報道大致相仿。

組織形態(tài)學上，本組5例mHNEC，HCC成分分化中等，呈典型的細梁或粗梁狀排列，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分均為NEC，可見壞死，細胞核質(zhì)比增高，核分裂象易見，這與文獻報道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分多為高級別NEC的結(jié)果較一致[11]。免疫表型上，4例HCC成分表達Hep Par1、Arg-1；1例不表達Hep Par1和Arg-1，但表達GPC3；均不表達CD56、Syn和CgA。NEC成分均強表達Syn、CD56，4例表達CgA；上皮表達少，僅有2例上皮標記CK19灶性區(qū)陽性。原發(fā)肝臟混合性腫瘤中最常見的是混合性肝細胞肝癌-膽管細胞癌，采用神經(jīng)內(nèi)分泌標記及CK7、CK19可資鑒別。mHNEC的兩種腫瘤成分均可發(fā)生轉(zhuǎn)移，本組5例mHNEC中2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例轉(zhuǎn)移成分是HCC，1例轉(zhuǎn)移成分是NEC。

當僅以NEC成分為轉(zhuǎn)移灶，且病理形態(tài)、免疫表型及分子遺傳學檢測與其他圓形細胞腫瘤存在交叉時，則診斷較為困難。文獻報道1例以NEC成分為轉(zhuǎn)移灶的mHNEC，原發(fā)灶mHNEC的兩種腫瘤成分與轉(zhuǎn)移灶的NEC均存在EWSR1基因易位[12]，該患者有乙肝病史，因突發(fā)下肢無力麻木1天、腹部疼痛3天就診。脊柱MRI示胸8椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，后續(xù)腹部CT檢測示肝臟Ⅷ段有一巨大腫塊。該患者先行椎體腫瘤穿刺，鏡下顯示中等大小的圓形腫瘤細胞呈巢片狀排列，染色質(zhì)顆粒狀，核仁不易見，免疫組化標記Syn、CgA彌漫強陽性，上皮標記CKpan、CAM5.2和CK7均陰性，CD99呈核旁點狀陽性。為排除原始神經(jīng)外胚層腫瘤可能性，椎體腫瘤穿刺標本行EWSR1基因FISH檢測，結(jié)果顯示EWSR1基因異位。肝臟腫瘤穿刺活檢標本基于形態(tài)學及免疫組化檢測診斷為mHNEC。鑒于椎體穿刺標本發(fā)現(xiàn)有EWSR1基因異位，對肝臟的HCC和NEC成分均進行了EWSR1基因FISH檢測。結(jié)果同樣顯示兩種成分均存在EWSR1基因異位，且是mHNEC中的NEC成分發(fā)生了轉(zhuǎn)移。因此，臨床病理診斷仍需要充分結(jié)合臨床及影像學檢查、病理形態(tài)學及分子檢測。

肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學起源尚不清楚，有很多假說?？赡軄碓从诟蝺?nèi)異位胰腺或者腎上腺；或者來源于肝內(nèi)膽管上皮，因為在胚胎發(fā)育過程中膽管上皮間有散在的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞[13]；或者當在炎癥或結(jié)石的刺激下可發(fā)生腸上皮或胃上皮化生，從而產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。這些理論也可以解釋肝內(nèi)只有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或者是混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學來源。但是關(guān)于mHNEC的起源比較公認的有兩種假說[4]：一種認為HCC和NEC起源于同一種細胞系，即HCC中的前體干細胞，有研究顯示形態(tài)學上HCC成分，電鏡示細胞內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。另一種認為HCC和NEC均來源于內(nèi)胚層多潛能干細胞，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中分別向HCC和NEC方向分化。子宮頸混合性腺NEC也有類似的組織學發(fā)生來源學說[14]。筆者認為存在HCC中的前體干細胞分化為NEC，因為觀察到部分病例HCC和NEC間存在連續(xù)移行過渡。

目前，肝臟mHNEC的分子遺傳學改變的研究較少，有研究將1例石蠟包埋組織mHNEC中HCC成分和NEC成分分別行二代測序，結(jié)果顯示兩種成分都有CTNNB1(3號外顯子S33F位點)、PD-1、PGP和SMO基因突變，而NEC成分還單獨顯示PD-L1和TOP2a基因突變，HCC成分還顯示CTNNB1(3號外顯子T411位點)和EGFR突變，這些突變位點臨床意義還不明確[6]。

肝臟mHNEC預后差，但尚未明確是HCC成分還是NEC成分決定患者的預后，有學者認為mHNEC中，NEC的Ki-67增殖指數(shù)顯著高于HCC，而且淋巴結(jié)或者遠處轉(zhuǎn)移也通常是NEC，所以認為mHNEC的預后與NEC成分呈正相關(guān)，NEC成分越多，生存期更短，更易復發(fā)。針對mHNEC的治療目前還是手術(shù)為主，輔以TACE和鉑類為主的化療。本組有1例在術(shù)后采用PD-1抑制劑聯(lián)合小分子抗血管生成藥物2個周期后，疾病進展，再次采用鉑類為基礎的化療6個周期維持治療，顯示腫瘤對鉑類為基礎的化療藥物更加敏感。當然鑒于病例數(shù)少，還需要更多病例的積累促進診治。另外，有研究者認為有必要采取術(shù)前新輔助化療。但是鑒于術(shù)前穿刺肝組織診斷有時候受穿刺組織的影響，未必準確。

綜上所述，mHNEC屬于罕見但高度惡性的腫瘤，其臨床表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)和HCC無顯著差異，確診有賴于病理形態(tài)觀察及免疫組化檢測。形態(tài)上顯示HCC及NEC兩種組織學分化特征，一組免疫組化標記如Hep Par1、Arg-1、GPC3、AFP、Syn、CgA、CD56等聯(lián)合檢測有助于該腫瘤的最終確診。目前分子遺傳學方面的研究仍然較少。手術(shù)切除是最常用的治療方式，并對輔以鉑類為基礎的化療似乎更敏感。預后均較單純的HCC及NEC差，中位總生存期為17.8個月，中位復發(fā)時間為6個月。因此，術(shù)后仍需定期隨訪，包括影像學檢查、血清NSE和AFP水平監(jiān)測[2]。