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    松解針法治療中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗*

    2020-09-17 07:24:22馮世醒梁亞鋒王衛(wèi)剛李文迅
    針灸臨床雜志 2020年7期
    關(guān)鍵詞:條索骨關(guān)節(jié)針法

    馮世醒,梁亞鋒,王 淵,王衛(wèi)剛,李文迅

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078; 2.許昌市人民醫(yī)院,河南 許昌 461000;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000; 4.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100026)

    人體膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是現(xiàn)代臨床常見的一種呈現(xiàn)長時間緩慢變化和發(fā)展的一種骨性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的不同程度疼痛、僵硬、腫大、伴隨關(guān)節(jié)活動時受限,病情反復(fù)變化不穩(wěn)定,臨床治療復(fù)雜困難[1-5]。而女性骨關(guān)節(jié)炎患病率高于男性患病率,嚴(yán)重威脅著中老年女性的健康[6]。筆者臨床上應(yīng)用松解針法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,具有較好的臨床療效,相對于傳統(tǒng)的藥物及手術(shù)治療有創(chuàng)傷小、起效快、安全性高、治療成本低的明顯優(yōu)勢,尤其緩解局部膝關(guān)節(jié)疼痛的效果明顯。因此本研究應(yīng)用軟組織松解針法[7-8]與局部外用扶他林乳膠劑進(jìn)行隨機(jī)對照研究,探究軟組織松解針法治療中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)勢,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2018年10月—2019年1月,北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)醫(yī)院就診并納入該研究的女性患者共50例,年齡40~70歲,患病時間1個月及以上。患者簽署知情同意書后,50名KOA患者進(jìn)行分組,隨機(jī)均分為西藥組25例和松解組25例。兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量及治療前的VAS評分、Lequesne MG指數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動(ROM)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),基線齊,具有可比性,見表1。

    表1 兩組KOA患者一般資料比較

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的KOA國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年版)[9]:①1個月或更長時間持續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀;②影像學(xué)等檢查后,結(jié)果呈現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)骨贅形成;③膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液的炎性表現(xiàn)符合骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);④一般患病年齡≥40歲;⑤有關(guān)節(jié)的晨僵表現(xiàn);⑥不同程度的膝骨關(guān)節(jié)摩擦聲會在活動時出現(xiàn)。臨床癥狀滿足②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可確診為膝骨關(guān)節(jié)炎。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①入組患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40~70歲;③患者視覺模擬疼痛評分為60≤VAS≤80;④臨床查體后,陽性體征可見膝骨關(guān)節(jié)周圍存在可按壓的痛點(diǎn)、不規(guī)則結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬的條索狀物;⑤對所有測試患者告知知情同意,并簽署本試驗的知情同意書;⑥Kellgren Lawrance(K-L)X線分級標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果為Ⅱ~Ⅲ級。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①在接受此次試驗之前已經(jīng)或正在接受其它方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,那么不同的治療方法具有影響或者干擾本次參與研究試驗獲得指標(biāo)觀測者的可能;②嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。虎巯リP(guān)節(jié)周圍皮膚存在紅腫破潰等嚴(yán)重感染者;④正值哺乳期或者妊娠期和準(zhǔn)備妊娠的婦女;⑤存在不能理解表格內(nèi)容的患者或者對自身疼痛感失去判斷力的患者;⑥已診斷患有由自身代謝相關(guān)引發(fā)的關(guān)節(jié)炎的患者或炎性反應(yīng)性疾病;⑦曾經(jīng)有過關(guān)節(jié)外傷史,曾接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者;⑧參與試驗者不配合或反抗施治者。

    1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

    ①在本次計劃治療期間使用同時也在使用其他治療方法的患者;②配合度差,不能接受和按照試驗要求配合此次試驗檢查和治療的患者。

    1.6 治療方法

    1.6.1 西藥組 扶他林乳膠劑(主要成分為雙氯酚酸二乙胺,規(guī)格為每支20 g,外用;批號:H19990291,北京諾華制藥公司生產(chǎn))。使用劑量為2~4 g/次,在患病處膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行擦拭,反復(fù)按揉摩擦直到膝關(guān)節(jié)周圍微微發(fā)熱后停止,每日重復(fù)擦拭3次,干預(yù)時長為1周。

    1.6.2 松解組

    1.6.2.1 主要使用的器具 選用中研太和牌一次性使用針灸針,規(guī)格為0.40 mm×40 mm、0.40 mm×50 mm或0.40 mm×75 mm。

    1.6.2.2 選擇可以作為操作的部位 先觸診膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)、髕骨周圍及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌肉筋膜以及韌帶附著點(diǎn)處發(fā)現(xiàn)的可按壓的痛點(diǎn)、不規(guī)則結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬的條索狀物,根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)觸診情況,至少應(yīng)用一種松解方法進(jìn)行松解治療。

    1.6.2.3 針灸醫(yī)生資格 已獲得中醫(yī)醫(yī)師資格證,有松解針法治療KOA治療經(jīng)驗1年以上。

    1.6.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 患者取仰臥位,調(diào)整呼吸,放松心神,膝骨關(guān)節(jié)周圍肌肉處于放松狀態(tài),做好穴位或針刺點(diǎn)定位、消毒。

    1.6.2.5 不規(guī)則結(jié)節(jié)處松解法 先將毫針透皮直接刺入,毫針針身與皮膚垂直,對針柄施加壓力使針尖到達(dá)結(jié)節(jié)處上表面;在結(jié)節(jié)處的上表面以不同的針刺角度,用力均勻的連續(xù)作古典針法梅花刺,每1次有效點(diǎn)刺需要讓針尖都能夠穿透結(jié)節(jié)整體而到達(dá)骨面;施針結(jié)束后不需要繼續(xù)留針也不使用點(diǎn)針,馬上出針。

    1.6.2.6 質(zhì)地較硬的條索狀物松解法 首先以觸診的方法明確需要操作的條索的長度,按照條索的長度選取長度合適的針具,先透皮直刺;待穿過真皮層后,再下壓針柄, 使毫針針身與皮膚形成大約15°左右的夾角進(jìn)針,刺入條索狀的軟組織,針身需要與條索呈平行關(guān)系,然后即施行縱行的分離、松解,每一個條索都需要至少縱行松解3~5次,待針下的條索出現(xiàn)松動感時,停止操作,出針,不留針。

    1.6.2.7 壓痛點(diǎn)處松解法 先透皮直刺,使毫針垂直皮膚,操作針尖到達(dá)骨面,用力均勻的連續(xù)作古典針法梅花刺,點(diǎn)刺完即刻出針,不留針。

    1.6.2.8 術(shù)后操作 操作完成后需小心退針,退針時應(yīng)注意角度與進(jìn)針時角度保持一致,用棉球均勻適當(dāng)?shù)陌磯横樋字寡⑨樋鬃龊孟咎幚?,然后將針孔用敷料貼敷,在剛操作完2 h以內(nèi)需要保持針孔干燥清潔,以免造成感染。

    1.6.2.9 治療療程 一共一療程,每隔1 d治療1次,總計4次。

    1.7 觀察指標(biāo)

    1.7.1 視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)評分 疼痛強(qiáng)度與評分成正相關(guān)。100 mm長的評分卡上從“患者自身沒有疼痛感覺”(0)到“患者自身不可耐受最嚴(yán)重疼痛”(100 mm)[10]。

    1.7.2 膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)(Lequesne MG) 問卷內(nèi)容分別評價膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度、可自行行走的最長距離及日?;旧罨顒幽芰顩r[11]。

    1.7.3 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度(Range of Motion,ROM) 無線便攜式肌力測試與關(guān)節(jié)活動度計(MicroFET3)進(jìn)行活動度測量,設(shè)備由北京言鼎商貿(mào)有限公司生產(chǎn)。

    1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

    依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評定標(biāo)準(zhǔn)[12]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]。由專業(yè)的針灸醫(yī)生根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動、步行功能變化情況進(jìn)行評分。最后得分相加,0~1分表示無效,2~5分表示有效,6~8分表示顯效,9~10分表示臨床治愈。

    1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 治療結(jié)果

    2.1 兩組治療前后VAS、ROM、Lequesne MG比較

    兩組患者治療后組內(nèi)VAS評分相比于治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組患者治療后組內(nèi)ROM變化相比于治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組患者治療后組內(nèi)Lequesne MG指數(shù)相比于治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組患者治療后VAS評分的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組治療后Lequesne MG指數(shù)的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組患者治療后ROM變化的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    表2 不同組別治療前后VAS、ROM、Lequesne MG對比

    2.2 兩組臨床療效比較

    西藥組的臨床痊愈率為0%,臨床顯效率0%,有效率72%,無效率28%,臨床統(tǒng)計總有效率72%;而松解組的臨床痊愈率為8%,顯效率為80%,有效率8%,無效率4%,臨床統(tǒng)計總有效率高達(dá)96%;兩組臨床總有效率相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,χ2=39.30)。見表3。

    表3 不同組別膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較 [例(%)]

    3 討論

    “膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”為西醫(yī)學(xué)的病名,中醫(yī)無膝骨關(guān)節(jié)炎病名,從其病因病機(jī)與臨床癥狀等言多屬中醫(yī)“痹癥”的范疇[14-17]。KOA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退變和骨質(zhì)增生,婦女于絕經(jīng)期后,年齡增長以及體內(nèi)的雌激素分泌量因素會導(dǎo)致體內(nèi)骨量丟失呈升高趨勢,體質(zhì)量開始明顯增加,膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率顯著增加,女性KOA患者在生理上、心理上均遭受了巨大的痛苦[18-19]。

    膝骨關(guān)節(jié)炎根據(jù)中醫(yī)辨病屬于“痹癥”[20],《靈樞·經(jīng)筋》中將“經(jīng)筋痹癥”治則總結(jié)為:“燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”。經(jīng)脈與經(jīng)筋之間具有極為緊密的聯(lián)系,經(jīng)筋的柔韌有力需要經(jīng)脈中的氣血滋養(yǎng),同時經(jīng)脈中氣血的運(yùn)行也需要經(jīng)筋保持彈性與韌性為其維持通暢。如果氣血不足,則可導(dǎo)致經(jīng)筋產(chǎn)生變性形成“橫絡(luò)”,而“橫絡(luò)”的形成導(dǎo)致了通道受阻,氣血的運(yùn)行失常產(chǎn)生疼痛。軟組織松解針法就通過物理刺激對“橫絡(luò)”起到柔化的作用,從而達(dá)到止痛的治療目的。從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度來看松解針法:此種針法通過對膝骨關(guān)節(jié)周圍病變時出現(xiàn)的不規(guī)則結(jié)節(jié)和條索狀物、可按壓痛點(diǎn)的物理刺激,松解了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的高張力狀態(tài),解除了病變處的局部血管卡壓及軟組織和神經(jīng)的牽拉狀況,從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的血液供應(yīng),對于膝關(guān)節(jié)病變處周圍的炎癥反應(yīng)可以產(chǎn)生良性誘導(dǎo)。該針法是由盧鼎厚[20-21]提出的采用針刺阿是穴治療肌肉軟組織損傷的針法發(fā)展而來,并且將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞》中傳統(tǒng)古典針法與經(jīng)筋針刺療法相結(jié)合,并輔以現(xiàn)代解剖學(xué)的理論共同指導(dǎo)臨床,該針刺手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎采取“以痛為輸”的原則,在診斷上根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖結(jié)構(gòu)和肌肉軟組織運(yùn)動功能,再結(jié)合傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)診斷最終確定需要刺激的部位。把傳統(tǒng)的“以疼痛為輸穴治療點(diǎn)”發(fā)展為“以病變處局部疼痛部位受損傷的肌束和肌肉的相應(yīng)運(yùn)動功能障礙為依據(jù)”,運(yùn)用普通毫針治療軟組織損傷的松解類針刺法[22-24]。松解針法具有對人體創(chuàng)傷較小、操作時間較短、止痛效果較快、治療成本相對低廉、相對西藥有效性等優(yōu)勢。

    本研究中應(yīng)用軟組織松解針法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,從治療前后的VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)及膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)(Lequesne MG)的對比中,可明顯改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)日常生活功能,而老年人的生活質(zhì)量與其精神健康也是密切相關(guān)的[25]。同時,與西藥組對比,軟組織松解針法對于緩解KOA患者的疼痛癥狀、膝骨關(guān)節(jié)屈伸活動度及膝骨關(guān)節(jié)日常使用中生活功能方面優(yōu)于西藥療法。膝骨關(guān)節(jié)炎軟組織松解針法可快速緩解疼痛癥狀,以現(xiàn)代解剖為基礎(chǔ)解釋可能是由于該針法減輕了膝骨關(guān)節(jié)周圍軟組織高緊張狀態(tài)的張力,消除了損傷肌肉出現(xiàn)的持續(xù)痙攣狀態(tài),緩解患處對神經(jīng)及血管的卡壓及牽拉情況,從而達(dá)到較好的降壓鎮(zhèn)痛效果。對于膝骨關(guān)節(jié)活動度、日常膝關(guān)節(jié)活動功能的改善可能是由于松解的針法可以通過減輕膝骨關(guān)節(jié)處病變肌肉軟組織的壓力,恢復(fù)患處的正常血液供應(yīng),對于局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生良性誘導(dǎo),從而達(dá)到促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)功能的臨床恢復(fù)。目前的主流療法為口服非甾類抗炎藥,但是由于口服藥物會對胃腸道產(chǎn)生一定的刺激作用易造成患者的不適,因此目前多采用外用型的非甾類抗炎藥物——扶他林乳膠劑進(jìn)行外敷治療[26-28],其活性物質(zhì)雙氯芬酸鈉, 可在局部起到抗炎和鎮(zhèn)痛作用。但扶他林乳膠劑在使用時也具有一定的局限性,由于皮膚表層的角質(zhì)層屏障對于藥物的吸收效率具有較大的影響,透皮效率的低下導(dǎo)致了局部皮下的濃度達(dá)不到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn),因此臨床療效及預(yù)后不佳。膝關(guān)節(jié)軟組織松解針法在緩解KOA患者疼痛癥狀、改善膝骨關(guān)節(jié)屈伸活動度及膝骨關(guān)節(jié)日常使用中活動功能方面優(yōu)于西藥療法,值得臨床推廣。

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