毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效及對血清NO的影響*

蔡國鋒,蔡國梁,莊 哲,馬喜強(qiáng),郭 霞,孫 宏,孫 波,全愛君,梁洪文,王亞楠,許勝男,馮宇飛,張金鵬△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036;3.哈爾濱體育學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis of knee，KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)退化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)變密、軟骨下反應(yīng)性增生為病理特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥，臨床表現(xiàn)主要有膝關(guān)節(jié)僵硬、局部疼痛及腫脹，甚至關(guān)節(jié)變形，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，是骨性關(guān)節(jié)炎常見類型之一[1]。相關(guān)研究顯示：在我國中老年人中，KOA總發(fā)病率可高達(dá)18%，且女性多于男性[2]。對于KOA的病因并不明確，更多的病因可能與年齡、肥胖和機(jī)械創(chuàng)傷等相關(guān)。且本病的病理機(jī)制尚不明確，目前仍無有效的根治手段，治療目標(biāo)主要為減輕疼痛腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能以及延緩關(guān)節(jié)軟骨退化[3]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組和《中華骨科雜志》編輯部于2018年共同發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4],該指南提出將KOA的治療分為基礎(chǔ)、藥物、修復(fù)性和重建治療4階梯化分級治療策略，醫(yī)者可以根據(jù)KOA的嚴(yán)重程度進(jìn)行對癥治療。 KOA可分為早、中、晚三期，當(dāng)發(fā)展至晚期時(shí)，軟骨磨損較嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹加劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，治療上多采用人工膝關(guān)節(jié)置換[5]。所以對于本病的早期進(jìn)行干預(yù)治療很有意義，能夠避免KOA的進(jìn)一步加重，提高患者生活質(zhì)量。目前針灸、針刺運(yùn)動(dòng)療法治療KOA在國內(nèi)受到廣泛認(rèn)可，有研究證實(shí)[6]，針灸能有效的改善KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。本研究旨在比較毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法與普通針刺治療早期KOA患者的療效并觀察對血清NO的影響，為臨床中應(yīng)用方便有效的治療技術(shù)提供一定客觀依據(jù)，這也正符合中醫(yī)“既病防變”的理念。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例受試者均來自于2018年1月—2019年3月本院康復(fù)科門診收治的早期KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為治療組(毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法組)和對照組(普通針刺組)，每組各30例。治療組男性12例，女性18例，年齡42～64歲，平均年齡(52.07±5.88)歲，病程1～34月，平均病程(14.03±7.93)月；對照組男性14例，女性16例，年齡40～65歲，平均年齡(51.97±6.35)歲，病程2～33月，平均病程(16.31±8.95)月。本試驗(yàn)研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2007年由中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[7]：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或(和)囊性變，關(guān)節(jié)軟骨贅的形成；③關(guān)節(jié)液(2次及以上)清亮、粘稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)伴有骨摩擦音(感)。滿足第①②或第①③⑤⑥或①④⑤⑥條者，即可診斷為KOA。分級標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)X線片進(jìn)行相應(yīng)分級，臨床多應(yīng)用Kellgren&Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)[8]:①0級：正常；②Ⅰ級：僅見骨刺產(chǎn)生或(和)可見關(guān)節(jié)間隙狹窄；③Ⅱ級：有骨刺，且間隙可見變窄(少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2)；④Ⅲ級：多處可見骨刺，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄(多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2)；⑤Ⅳ級：有大的骨刺，關(guān)節(jié)間隙基本消失，或見輕度骨磨損(<1 cm)，或見明顯的骨端形成。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》膝痹病-風(fēng)寒濕痹型診療方案[9]，①肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感；②患處表現(xiàn)腫脹感、關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活、屈伸不利、畏風(fēng)寒、得熱則舒；③舌質(zhì)淡、苔白膩、脈緊或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～65歲，性別不限；③X線平片Kellgren&Lawrence分級0～Ⅱ級；④近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行任何治療；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)骨折、腫瘤、類風(fēng)濕、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或合并關(guān)節(jié)強(qiáng)直、痛風(fēng)者；③合并重要臟器及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者以及精神類疾患者；④膝關(guān)節(jié)局部皮膚嚴(yán)重瘢痕或破潰感染者，過敏體質(zhì)者；⑤膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥過去1個(gè)月內(nèi)使用鎮(zhèn)痛類藥物及理療者；⑦依從性差，不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 取患側(cè)梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、血海足三里、鶴頂、陰陵泉和阿是穴，選用規(guī)格為0.35 mm×40 mm的華佗牌悅臻一次性使用無菌針灸針?；颊呷∽换蜓雠P位，充分暴露患膝，膝關(guān)節(jié)自然屈曲90°，醫(yī)者在常規(guī)手消毒和穴位局部消毒后進(jìn)行針刺治療。穴位定位依據(jù)2006年頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[10]，內(nèi)膝眼和犢鼻穴采用斜刺，針尖向髕韌帶方向刺入20～25 mm，其余穴位直刺深度為20～30 mm，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，日1次，7次為一療程，共治療2個(gè)療程。

2.1.2 治療組 患者取仰臥位，針具的選擇、針刺選穴、患者的體位及針刺的深度與對照組一致，先進(jìn)行嚴(yán)格消毒, 首先用碘酒消毒,再用75%酒精棉球脫碘,然后取0.35 mm×40 mm悅臻一次性使用無菌針灸針, 將針身置于點(diǎn)燃的酒精棉球外焰，燒至針身2/3以上變紅時(shí)迅速刺入穴位, 進(jìn)針后留針30 min，隔日1次，4次為一療程，共治療2個(gè)療程。針刺運(yùn)動(dòng)療法：分兩步進(jìn)行，針刺時(shí)和拔針后。針刺時(shí)：開鏈肌訓(xùn)練，股四頭肌肌力訓(xùn)練，等長收縮訓(xùn)練。于留針10 min、20 min和30 min 3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)指導(dǎo)患者股四頭肌收縮，使髕骨上提，最大程度下保持5～10 min，每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)做10次。拔針后：留針30 min后拔針，拔針后給以開鏈肌及閉鏈肌力量訓(xùn)練。首先閉鏈肌力量訓(xùn)練，患者從直立位開始屈膝關(guān)節(jié)，分別在15°、45°、60°和90°保持穩(wěn)定姿態(tài)，每個(gè)角度20 s，間隔1 min，訓(xùn)練5 min。然后開鏈肌肉力量訓(xùn)練，坐位，膝關(guān)節(jié)自然下垂床邊，逐漸伸膝關(guān)節(jié)，分別保持在0°、15°、45°和60°，每個(gè)角度下保持20 s，訓(xùn)練5 min。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)評分 0分為無痛，10分為極痛，患者根據(jù)疼痛程度在橫線上進(jìn)行標(biāo)記[4]。

2.2.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分 包括疼痛、僵硬和日常生活難度3個(gè)維度，共24個(gè)參數(shù)，評分越高則癥狀越重[11]。

2.2.3 健康調(diào)查量表(SF-36)評分 從生理機(jī)能、職能、軀體疼痛等8個(gè)方面全面評估試驗(yàn)者的生存質(zhì)量，評分越高則恢復(fù)越好[12]。

2.2.4 NO水平 空腹抽取靜脈血2 mL，凝固后分離血清，置于-20℃冰箱保存檢測，亞硝酸鹽及硝酸鹽還原酶還原法進(jìn)行NO水平測定[13-14]。

兩組患者均于治療前后及治療后隨訪時(shí)進(jìn)行評定和檢測。

2.3 療效評定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中關(guān)于KOA療效標(biāo)準(zhǔn)制定：痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，WOMAC分值減少≥90%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，WOMAC分值減少≥60%，<90%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，WOMAC分值減少≥30%，<60%；無效：疼痛癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無明顯改善，WOMAC分值減少<30%。積分的計(jì)算公式為N=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%?？傆行?100%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

治療后兩組VAS評分與治療前相比有顯著降低，且治療組與同期對照組相比，評分降低程度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月隨訪，兩組VAS評分與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后及治療后1個(gè)月VAS評分比較

3.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)WOMAC評分比較

治療后兩組WOMAC評分與治療前相比顯著降低，且治療組與對照組比較，評分降低更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月隨訪，兩組WOMAC評分與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后及治療后1個(gè)月WOMAC量表各指標(biāo)評分比較

3.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SF-36評分比較

治療后兩組SF-36評分與治療前相比均有顯著升高，且治療組與對照組比較，評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月隨訪，兩組SF-36評分與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后及治療后1個(gè)月SF-36評分比較

3.4 治療后兩組患者療效比較

治療組總有效率高達(dá)93.33%，對照組總有效率76.67%，治療組臨床療效較對照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組患者療效比較 (例)

3.5 治療前后兩組患者血清NO水平比較

治療后兩組患者血清NO水平與治療前比較均顯著降低, 且治療組指標(biāo)水平降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個(gè)月隨訪，兩組血清NO水平與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 治療前后及治療后1個(gè)月血清NO水平比較

4 討論

KOA作為一種常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致中老年人關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因之一，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，其患病人數(shù)也在逐漸遞增[15]。本病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，對患者的日常生活和工作有嚴(yán)重影響，給患者本人及家庭帶來了極大的困擾。所以對于本病早期的干預(yù)極為重要，目前尚無確切根治KOA的療法，根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識[4]，早期KOA治療多采用基礎(chǔ)治療及藥物治療為主。臨床研究顯示，KOA的藥物治療以消炎止痛為主，不良反應(yīng)較多[16]。KOA基礎(chǔ)治療主要包括預(yù)防保健和治療康復(fù)兩大方面[17]，具體內(nèi)容包括教育、運(yùn)動(dòng)、生活指導(dǎo)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、中醫(yī)治療和物理治療等方面。其中中醫(yī)治療KOA療效顯著[18],可以減輕疼痛癥狀和改善關(guān)節(jié)僵直，且不良反應(yīng)少，主要包括針刺、推拿[19]、艾灸[20-21]、中藥外治、中藥內(nèi)治、熱療、浮針、毫火針和穴位埋線等方法，針刺運(yùn)動(dòng)療法被逐漸認(rèn)可、廣泛應(yīng)用，并且療效顯著[22-24]。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痛痹”“膝痹”“骨痹”“著痹”等范疇，《素問·痹論》篇有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人至中年，正氣不足，氣血漸衰，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留滯于經(jīng)筋肉骨，致氣滯血瘀，留滯于膝部則出現(xiàn)膝部疼痛不適，發(fā)為本病。針灸能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，針刺結(jié)合艾灸能進(jìn)一步提高療效[25-26]。有研究表明，火針和溫針均可明顯減輕KOA患者的臨床癥狀[27]，且火針療法在緩解疼痛方面優(yōu)于溫針療法。如《靈樞·官針》云:“焠刺者, 刺燔針則取痹也?！被疳樖轻樑c灸的有機(jī)結(jié)合，具有驅(qū)寒除濕、活血化瘀、消腫止痛、消癥散結(jié)和益腎壯陽等功效。KOA主要是虛、寒、瘀所致，應(yīng)用火針針刺可調(diào)節(jié)陰陽、激發(fā)陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)和行氣活血[28-29]，助陽化氣使氣機(jī)調(diào)暢津液輸布，從而達(dá)到驅(qū)散風(fēng)寒濕邪、調(diào)和脈絡(luò)之功效?，F(xiàn)代研究表明，火針刺法能控制炎癥，增高血管通透性，改善血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，加快病理廢物的清除，促進(jìn)炎癥的吸收，提高痛閾值，達(dá)到消腫止痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的?；疳槸煼P(guān)鍵在于燒針和手法熟練度，針必須燒紅，進(jìn)針要快、準(zhǔn)、狠，從而達(dá)到刺激性強(qiáng)、痛苦較少、取效迅速和祛病徹底的目的。KOA形成后，因其劇烈疼痛會限制患者的運(yùn)動(dòng)幅度，甚至患者為了減少疼痛長期保持一個(gè)保護(hù)性姿勢，致使關(guān)節(jié)長期固定不動(dòng)，隨即引起關(guān)節(jié)囊的攣縮，關(guān)節(jié)液也會變稀，而后長鏈的透明質(zhì)酸和硫酸軟骨分子裂解會降低軟骨的營養(yǎng) , 再加上缺乏平常運(yùn)動(dòng)的“擠壓”效應(yīng) ,軟骨變薄遭到破壞,最終使關(guān)節(jié)形態(tài)破壞進(jìn)而造成關(guān)節(jié)功能障礙[30]。筆者采用針刺后結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，通過活動(dòng)膝部關(guān)節(jié)，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的生成，增加關(guān)節(jié)軟骨無血管區(qū)的營養(yǎng)，抑制脊髓和腦干內(nèi)致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾并起到消腫止痛的作用。同時(shí)運(yùn)動(dòng)療法也可有效緩解關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連，增加屈伸活動(dòng)范圍，運(yùn)動(dòng)療法肌肉的對抗訓(xùn)練也可有效地提高肌肉力量和耐力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[31]。

本研究采用近些年治療KOA常見選穴進(jìn)行治療[32-33]，選穴包括內(nèi)膝眼、梁丘、犢鼻、血海、鶴頂、陽陵泉、足三里、陰陵泉和阿是穴。選穴多以足陽明胃經(jīng)、足少陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、奇穴及阿是穴為主。胃足陽明之脈，其支者下入膝臏中，脾足太陰之脈，上循膝股內(nèi)前廉，膽足少陽之脈，其直者出膝外廉，“經(jīng)脈所過，主治所及”，三經(jīng)均循行于膝，均可治療膝關(guān)節(jié)疾患。胃與脾相表里，脾在體合肉，主四肢，膽與肝相表里，肝主疏泄主藏血，在體合筋, 膝為筋之府，脾胃為氣血生化之源、后天之本，脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液可給予膝關(guān)節(jié)營養(yǎng)，調(diào)理脾、胃、膽三經(jīng)對治療KOA益處較大。另選取奇穴及阿是穴的特殊特定功效，綜合選穴治療KOA療效顯著。檢測指標(biāo)選擇血清NO 水平進(jìn)行檢測，相關(guān)研究表明，KOA患者NO的水平較高[34]，NO是介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨損害的重要物質(zhì)，還能強(qiáng)化炎性介質(zhì)對關(guān)節(jié)軟骨的損害，并誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，本研究可通過檢測NO水平觀察毫火針治療KOA的療效，并探索本病可能的發(fā)病機(jī)制。

本研究通過觀察毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法與普通針刺對早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果，結(jié)果表明，與治療前比較,治療后和隨訪時(shí)兩組KOA患者的VAS評分均顯著下降，且治療組優(yōu)于對照組，治療組能夠較好控制疼痛發(fā)生和進(jìn)展。本研究WOMAC評分顯示，毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法還能明顯改善早期KOA患者的關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)能力。此外，治療組健康調(diào)查量表(SF-36)評分明顯優(yōu)于普通針刺組，毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療能明顯提高KOA患者的生活質(zhì)量。治療前后及治療后1個(gè)月檢測血清NO水平，治療后兩組NO水平均明顯下降，且治療組下降更為顯著(P<0.05)。結(jié)果表明，毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法能夠較好控制膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生和發(fā)展；能明顯改善早期KOA患者的關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量，針刺運(yùn)動(dòng)療法可以在針刺時(shí)和針刺后分別給以相應(yīng)的訓(xùn)練，增強(qiáng)開鏈肌肉和閉鏈肌肉的肌力，增強(qiáng)髕韌帶功能，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性[35-36]；毫火針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可能通過調(diào)節(jié)血清NO水平，防止KOA進(jìn)一步加重。

本研究存在一定局限性，如樣本量較小、地域局限、治療周期及隨訪期短等不足之處，未與其他基礎(chǔ)治療KOA的有效方法如理療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、藥物治療、艾灸及推拿等進(jìn)行比較，并缺少更多相關(guān)檢查及化驗(yàn)結(jié)果的支撐。后期應(yīng)增大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)臨床研究，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行毫火針治療KOA的臨床機(jī)制研究，探究早期KOA治療的最佳方法、最佳時(shí)機(jī)、最佳刺激量，并觀察不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期療效。