年齡相關(guān)性聽力損失患者人工耳蝸植入后心理健康狀況分析*

劉怡陶 李永新

年齡相關(guān)性聽力損失(age related hearing loss, ARHL)是指因年齡的增長，聽覺器官連同身體其他組織器官一起發(fā)生緩慢進行性老化，出現(xiàn)聽力減退的現(xiàn)象，其臨床特征為原因不明的雙側(cè)對稱性高頻聽力下降，亦可兩耳先后起病或一側(cè)較重；起病隱蔽，進展緩慢，逐漸加重；言語識別能力明顯下降；常有重振現(xiàn)象；常伴有高頻耳鳴[1]。

元音的振動頻率多位于1 500 Hz，輔音振動頻率更高，患者會首先出現(xiàn)輔音識別差的情況，進而出現(xiàn)言語識別能力的下降[2]。隨著低頻聽力的逐漸缺失，ARHL患者的言語識別能力進一步下降，導(dǎo)致其出現(xiàn)交流障礙，回避交流，從而產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，對其身心健康、生活質(zhì)量以及社會交往能力產(chǎn)生嚴重影響[3]。目前對于重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失患者，人工耳蝸植入(cochlear implant, CI)使其改善和重獲聽力的同時，也有助于改善患者的不良心理狀態(tài)、提高其社會交往能力。本研究擬通過調(diào)查ARHL患者人工耳蝸植入后的心理健康狀況，并與其植入前進行對比，探討人工耳蝸植入對ARHL患者身心健康狀態(tài)的改善程度及對生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018年10月～2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受CI手術(shù)的13例ARHL患者作為研究對象。ARHL診斷標(biāo)準：50歲以上無明顯誘因出現(xiàn)的雙耳漸進性感音神經(jīng)性聾，排除外傷導(dǎo)致的聽力損失、藥物中毒性聽力損失、中耳炎導(dǎo)致的聽力損失、先天性畸形、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤和自身免疫性聽力損失后，考慮為年齡相關(guān)性聽力損失。

納入標(biāo)準：符合上述診斷標(biāo)準，無智力障礙、無精神病史、能進行正常言語或書面溝通。排除標(biāo)準：嚴重全身性疾病、精神病史；不能理解問卷內(nèi)容者：有酗酒史、藥物濫用史者。入組的13例中男3例，女10例，年齡52～63歲，平均59.38±3.22歲；其中8例患者為雙側(cè)同時聽力下降，10例患者有助聽器使用史。13例患者均接受了全面的術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥，行單側(cè)CI手術(shù)，術(shù)后正常開機，無并發(fā)癥。13例患者臨床資料詳見表1。

表1 13例ARHL患者性別、年齡、聽力損失及助聽時間、聽力損失程度及CI型號

1.2研究方法 對13例患者在術(shù)前和術(shù)后開機6個月分別進行一對一的調(diào)查詢問。問卷內(nèi)容包括患者一般狀況、90項癥狀清單(symptom checklist, SCL-90)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale ,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、艾森克人格問卷(Eysenck personality questionnaire，EPQ)及生活滿意度指數(shù)A(life satisfied index A, LSI-A)。受試者參照統(tǒng)一的指導(dǎo)語，結(jié)合現(xiàn)在或者過去一周的實際情況填寫問卷。

1.2.1癥狀自評量表(SCL-90) SCL-90是一個包含90個項目的癥狀自評量表，反映受試者有無各種心理癥狀及其嚴重程度。分為軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性，共9個條目，即軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性，每個條目分為五個層次，分別為沒有(0分)、很輕(1分)、中度(2分)、偏重(3分)、嚴重(4分)，分數(shù)越低表示心理狀態(tài)越好[4]。

1.2.2焦慮自評量表(SAS) SAS由 Zung[5]于 1971年編制，能較好地反映受試者的焦慮感受及其嚴重程度和變化。SAS量表共20個條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為 4級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分，正向評分題依次評為粗分1、2、3、4分，反向評分題則為4、3、 2、1分, 粗分乘以1.25以后取整數(shù),得到標(biāo)準分。根據(jù)中國常模,標(biāo)準分50～ 59分為輕度焦慮, 60～ 69 為中度焦慮, 69 分以上為重度焦慮[6]。

1.2.3抑郁自評量表(SDS) SDS共20個條目，各項分數(shù)相加，即得總粗分，然后將總粗分乘以1.25以后取整，就得標(biāo)準分。按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[7]。

1.2.4艾森克人格問卷(EPQ) EPQ根據(jù)內(nèi)外傾向、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)三個維度的不同傾向和程度對人格特質(zhì)進行測量[8]，共85個題目。受試者根據(jù)實際情況回答“是(計1分)”或“否(計0分)”，按照精神質(zhì)(P量表)、內(nèi)外傾向(E量表)、神經(jīng)質(zhì)(N量表)、掩飾性(L量表)分別記分，用于分析個體人格特征。問卷有提示說明填寫EPQ的目的和方法；對問卷進行整理，按照公式將EPQ各量表粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準分(T分)后再進行統(tǒng)計分析。按照T值又分為 3 種類型，T值在43.3～56.7分之間為中間型，T值小于43. 3或大于56.7分則為典型類型人格屬性和傾向性類型。

1.2.5生活滿意度指數(shù)A(LSI-A) LSI-A共20個項目,其中12項反映正性情感,8項反映負性情感。評分方法:同意得2分,不能確定得1分,不同意得0分,負性情感項目反向計分,最高分為40分，評分越高反映生活滿意程度越高[9]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對術(shù)前、術(shù)后兩組數(shù)據(jù)進行配對樣本t檢驗和Wilcoxon秩檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后患者SCL-90評估結(jié)果 由表2可見，13例患者在開機半年后在人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對、恐怖、軀體化、強迫癥狀、精神病性的得分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；手術(shù)前后偏執(zhí)的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 術(shù)前與術(shù)后患者SCL-90各條目評分(分，

2.2術(shù)前與術(shù)后SAS評估結(jié)果 術(shù)前患者SAS得分為40.92±8.47分，術(shù)后開機6個月時SAS得分為36.77±7.18分，術(shù)后較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)前與術(shù)后SDS評估結(jié)果 患者術(shù)前SDS得分為45.46±11.78分，術(shù)后開機6個月時SDS結(jié)果為38.08±9.42分，術(shù)后較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4術(shù)前與術(shù)后患者EPQ評估結(jié)果 由表3可見，術(shù)后開機6個月時EPQ問卷的內(nèi)外傾向、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)、掩飾性四個方面得分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)

表3 術(shù)前與術(shù)后患者EPQ各量表得分(分,

2.5術(shù)前與術(shù)后LSI-A評估結(jié)果 術(shù)前患者LSI-A得分平均為7分(5.5～14分)，術(shù)后開機6個月時LSI-A得分平均為10分(9～15分)，術(shù)后較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ARHL患者言語識別能力下降明顯，尤其是當(dāng)有背景噪音時，很難聽懂對話，當(dāng)他們與他人交談時，會因為無法溝通而感到沮喪[10]。此外，ARHL患者由于交流障礙，游離于社會之外，能獲得的社會支持很少，這種孤立感會導(dǎo)致抑郁風(fēng)險增加。Kalayam等[11]比較了55歲后開始出現(xiàn)抑郁的重度感音神經(jīng)性聽力損失受試者與55歲之前出現(xiàn)抑郁癥的患者,發(fā)現(xiàn)聽力損失與抑郁癥存在因果關(guān)系。Mehta等[12]報道焦慮癥狀在有抑郁癥的患者之中更容易發(fā)生。Jayakody等[13]研究了151例ARHL患者，根據(jù)聽力損失程度分組，結(jié)果顯示心理健康損害的嚴重程度隨著聽力損失程度加重而增加，聽力損失是抑郁、焦慮和壓力等癥狀的誘因。

CI的效果與聽力損失的持續(xù)時間密切相關(guān)，患者的認知功能、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等因素均對其有影響，對于ARHL患者來說，家庭和社會支持對術(shù)后效果也很重要[14]。但是近來的研究表明，年齡增長對CI患者術(shù)后詞語的辨別能力幾乎沒有任何影響，老年患者CI術(shù)后同樣能獲得與年輕患者相當(dāng)?shù)目祻?fù)效果[15]。Hiel等[16]在對121例成年患者進行調(diào)查后得出，年齡不會影響CI術(shù)后效果，只會使患者康復(fù)速度減慢。經(jīng)過術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練，不同年齡的患者均能獲得較好的療效。

對ARHL患者而言，CI不僅可以顯著改善聽力和言語識別能力，提高生活質(zhì)量，還可以顯著改善其心理健康狀況。Choi等[17]發(fā)現(xiàn)CI患者在開機后6個月時抑郁癥狀顯著改善，并且在1年后仍有改善。雙側(cè)植入患者的言語感知效果要低于單側(cè)植入和較年輕的患者，許多年齡較大的CI患者在電話交談、噪音環(huán)境和群體交談方面仍有困難，但是年齡較大的CI患者均表現(xiàn)得比術(shù)前更自信，更積極參與社交活動[18]。Bosdriesz等[19]對CI患者、助聽器配戴患者和正常人的心理健康狀況進行比較，發(fā)現(xiàn)正常人和CI患者社會心理狀況無明顯差異，助聽器配戴患者焦慮和孤獨感得分高于CI患者，這可能與CI患者在接受治療中比助聽器配戴患者得到了更多的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)和家庭支持有關(guān)。本研究結(jié)果表明，ARHL患者CI術(shù)后，SCL-90量表的軀體化癥狀、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、精神病性8個因子得分均低于術(shù)前(P<0.05)，說明CI除了能幫助ARHL患者重獲聽力，也可以改善其在與他人的交往中因聽力損失而產(chǎn)生的不良心理狀態(tài)；SAS、SDS的結(jié)果也顯示CI可以明顯緩解患者的焦慮和抑郁癥狀。既往已有研究報道CI患者術(shù)后焦慮和抑郁癥狀得到改善[20]，且較長時間使用助聽器的患者有更大的改善。分析原因為：CI患者手術(shù)前已經(jīng)有足夠的意愿和支持來接受手術(shù)和參加康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練得到了家人及康復(fù)機構(gòu)的支持，使得CI患者能更好地康復(fù)。提高CI的效果通常需要定期調(diào)試裝置和康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練[21]，這使CI患者能更快適應(yīng)人工耳蝸裝置，產(chǎn)生更積極的結(jié)果。

人格主要是指人所具有的與他人相區(qū)別的獨特而穩(wěn)定的思維方式和行為風(fēng)格，是一個人整體的精神面貌，具有一定傾向性的和比較穩(wěn)定的心理特征的總和。本研究采用艾森克人格問卷對人工耳蝸植入患者進行分析，P(精神質(zhì))量表測量倔強程度，P標(biāo)準分越高者，個性可能越冷漠執(zhí)著，有的可能表現(xiàn)為殘忍、缺乏同情心、攻擊性強等，在遇到問題時可能更為偏執(zhí)；N(神經(jīng)質(zhì))也稱情緒穩(wěn)定性，N得分高者，個性敏感、情緒不穩(wěn)定，容易緊張、擔(dān)憂，遇到刺激時易產(chǎn)生激烈的情緒，也更容易出現(xiàn)焦慮。本研究結(jié)果表明ARHL患者CI術(shù)前、術(shù)后開機半年P(guān)得分、N得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明其術(shù)前術(shù)后人格并沒有明顯的變化，總體表現(xiàn)為精神質(zhì)低、內(nèi)向的狀態(tài)，無明顯的人格缺陷。ARHL患者術(shù)前已經(jīng)有一定時間的聽力損失病史，在日常生活中會因交流困難對人和事物表現(xiàn)出孤獨與拒絕的態(tài)度，這對其人格產(chǎn)生了一定的影響。而術(shù)后需要康復(fù)訓(xùn)練，而本研究僅觀察到開機后6個月，其結(jié)果尚需更長時間的觀察與隨訪。有研究表明，隨著康復(fù)時間的增長，CI患者表現(xiàn)更加樂觀的人格，并在日常交流中更加自主與自信[22]。

Manrique-Huarte等[23]將117例年齡在65歲以上、中重度聽力損失患者分為兩組(治療組和未治療組)，其中治療組又分為人工耳蝸植入和助聽器兩個小組，各自匹配對照組，在2年內(nèi)進行聽覺測試和生活質(zhì)量相關(guān)問卷調(diào)查，結(jié)果顯示人工耳蝸植入術(shù)組雙音節(jié)詞的言語識別率為58.21%，助聽器組為82.8%，人工耳蝸植入組較術(shù)前獲益更大。與未治療的重度聽力損失對照組相比，CI組對焦慮、抑郁、健康狀況和生活質(zhì)量均有積極影響。Contrera等[24]對113例語后聾成年人在使用助聽器或CI進行干預(yù)前、干預(yù)后6個月和12個月進行生活質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)CI可顯著提高患者的心理健康和生活質(zhì)量，大部分在治療后6個月即可觀察到效果。文中結(jié)果顯示ARHL患者CI術(shù)后開機6個月時LSI-A量表得分較術(shù)前明顯提高，表明聽力改善確實可以提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，人工耳蝸植入可以明顯改善ARHL患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，有助于患者的心理健康，提高生活質(zhì)量，可以促進患者適應(yīng)社會并回歸社會。但本研究樣本量偏小,有待擴大樣本量進一步證實。隨著全球人口老齡化和對心理健康重要性的認識增加，未來的研究需要闡明聽力康復(fù)治療以及其他潛在的因素對聽力損失患者心理健康的影響，在制定康復(fù)訓(xùn)練計劃時，也要關(guān)注患者的心理健康及生活質(zhì)量，從而更有效的幫助患者建立自信、積極康復(fù)，回歸主流社會。