重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素分析及應(yīng)對

張曉敏，尚福泰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，淮安 223300）

急性胰腺炎具有起病急、病情嚴(yán)重、病死率高等特點，近年來，其發(fā)病率不斷攀升，嚴(yán)重影響患者的生命安全［1-2］。由于急性胰腺炎患者胃腸功能紊亂、機體內(nèi)炎癥反應(yīng)，胰腺易被腸源性細(xì)菌感染，若不進行有效干預(yù)，不僅影響胰腺炎的治療，甚至加速發(fā)病發(fā)展，最終引發(fā)死亡。因此，在確診急性胰腺炎早期應(yīng)給予內(nèi)科干預(yù)治療，穩(wěn)定患者病情，延緩其發(fā)展。胰腺繼發(fā)感染一般多發(fā)于重癥胰腺炎發(fā)病2～3周內(nèi)［3］。有研究［4］證實，重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染是影響急性胰腺炎患者生存預(yù)后的危險因素。因此，本文研究重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素，并建立其診斷模型，預(yù)防胰腺繼發(fā)感染?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院2016年8月～2018年8月收治的144例重癥胰腺炎患者臨床資料，其中男性77名，女性67名，平均年齡（53.5±6.7）歲。根據(jù)是否繼發(fā)胰腺感染分為兩組，繼發(fā)胰腺感染組和未繼發(fā)胰腺感染組。根據(jù)急性胰腺炎診治指南（2014）［5］對患者進行診斷，并結(jié)合患者實驗室指標(biāo)、影像學(xué)圖像及臨床表現(xiàn)最終確診為重癥急性胰腺炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為重癥急性胰腺炎且入院時未繼發(fā)胰腺感染；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾??；②合并惡性腫瘤；③存在精神障礙等精神疾病。繼發(fā)胰腺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腹痛、壓痛和反跳痛等臨床癥狀；②外周血白細(xì)胞（WBC）計數(shù)≥1.2×109/L；心率＞90/min；呼吸頻率＞20/min或PaCO2＜32mmHg；體溫＜36℃或≥38℃（需滿足2條或2條以上）；③患者CT結(jié)果顯示胰腺內(nèi)或胰腺病灶區(qū)出現(xiàn)氣泡；④胰腺壞死組織或腹腔膿液病原菌培養(yǎng)陽性。本次研究所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法觀察患者的臨床癥狀并記錄年齡、性別、是否機械通氣、機械通氣時間、是否膽源性致病、CT表現(xiàn)、低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血淀粉酶、禁食時間、胃腸功能障礙時間、中心靜脈導(dǎo)管留置時間及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）。根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對病原菌進行分離與鑒定。用ATB自動細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀（法國梅里埃公司）鑒定病原菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。利用二元Logistic回歸分析重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素，并用受試者工作特征曲線（ROC）評價其診斷模型的價值。當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)胰腺炎患者病原菌分布情況42例繼發(fā)胰腺感染患者中共分離出66株菌株，其中陰溝腸桿菌占比最高，詳見表1。

表1 病原菌分布情況（n）

2.2 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的單因素分析144例重癥胰腺炎患者中，共有42例繼發(fā)胰腺感染，占比29.17%。在性別、是否行機械通氣、病因是否是膽源性因素、CT表現(xiàn)為滲出/壞死、血淀粉酶和APACHE Ⅱ評分方面比較，兩組患者差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在年齡、機械通氣時間、低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導(dǎo)管留置時間方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 重癥胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的單因素分析

2.3 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素：年齡、機械通氣時間、低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導(dǎo)管留置時間作為自變量，將重癥胰腺炎是否繼發(fā)胰腺感染作為因變量，納入到Logistic回歸模型。結(jié)果顯示：低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導(dǎo)管留置時間是重癥胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的危險因素，詳見表3。

2.4 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染模型的診斷效能將重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的危險因素低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導(dǎo)管留置時間納入到該預(yù)測模型中，其診斷繼發(fā)胰腺感染的曲線下面積為0.874（95%CI：0.806～0.942），其診斷繼發(fā)胰腺感染的敏感度、特異性及準(zhǔn)確率分別為85.71%、86.27%和86.11%，詳見圖1。

表3 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的多因素分析

圖1 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染模型診斷繼發(fā)胰腺感染的ROC曲線

2.5 重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的預(yù)防對于低氧血癥、入院時WBC計數(shù)大于20×109、CRP大于20 mg/L、禁食時間大于15 h、胃腸功能障礙時間大于2天和中心靜脈導(dǎo)管留置時間＞6天的重癥胰腺炎患者應(yīng)密切觀察，避免繼發(fā)胰腺感染。確診胰腺炎時，及時給予微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效降低胰腺感染的發(fā)生率［6］。確診胰腺感染時，及時選擇胰腺穿透性高的抗生素進行治療，待病情穩(wěn)定后進行外科干預(yù)，可有效控制病情進展，有利于患者預(yù)后恢復(fù)［7］。

3 討論

急性胰腺炎患者病情發(fā)展迅速，若不及時進行干預(yù)，將引發(fā)全身反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等［8］。因此，在急性胰腺炎確診時，應(yīng)給與有效的內(nèi)科干預(yù)治療，穩(wěn)定患者病情。近年來，急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染患者逐年增加［9］。繼發(fā)胰腺感染將引發(fā)患者病情惡化，甚至導(dǎo)致死亡［10］。鑒于近年來我院接診重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染患者較多，筆者分析其繼發(fā)感染后病原菌分布情況和危險因素，以期為重癥急性胰腺炎的治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

本次研究結(jié)果顯示低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導(dǎo)管留置時間是重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的危險因素，提示引發(fā)重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染的因素較多，與Banks PA等研究［11］結(jié)果一致。本次研究中，重癥急性胰腺炎患者是否行機械通氣及機械通氣時間與胰腺繼發(fā)感染不存在明顯關(guān)聯(lián)，但低氧血癥與繼發(fā)胰腺感染關(guān)系密切。及時給予機械通氣，可以改善胰腺缺血、缺氧的狀態(tài)，且不會增加患者感染的風(fēng)險，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。外周血WBC計數(shù)是反應(yīng)機體感染的重要指標(biāo)，由于重癥急性胰腺炎患者早期應(yīng)激反應(yīng)的改變，導(dǎo)致診斷早期感染的準(zhǔn)確率降低，增加了診斷胰腺繼發(fā)感染的難度。CRP由肝細(xì)胞分泌，被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷及治療作用評估。當(dāng)機體內(nèi)發(fā)生感染、炎癥反應(yīng)和腫瘤等疾病時，CRP在血清中表達升高。Huang HL等研究［12］表明，CRP可用于診斷重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后。當(dāng)重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)胰腺感染時，機體往往表現(xiàn)全身重癥感染，通過檢測血清中CRP水平可有助于判斷機體是否繼發(fā)胰腺感染。長時間禁食患者腸粘膜處于萎縮狀態(tài)，腸道菌群易發(fā)生移位，增加胰腺感染的風(fēng)險。胃腸功能障礙的重癥急性胰腺炎患者，其胃腸功能障礙時間越長，繼發(fā)胰腺感染的風(fēng)險越大。對于重癥急性胰腺炎患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)進行干預(yù)，可改善患者腸粘膜功能，并加速胃腸蠕動，有效避免胰腺繼發(fā)感染。中心靜脈留置導(dǎo)管可使機體與外界相通，隨時間延長，胰腺繼發(fā)感染的風(fēng)險增加。APACHEⅡ評分可評估重癥急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度，在臨床中有較高價值。相關(guān)研究［13-14］表明，APACHEⅡ評分與胰腺炎患者胰腺壞死的嚴(yán)重程度相關(guān)，且隨評分增加，其胰腺壞死程度也隨之增加。此外，APACHEⅡ評分可預(yù)測重癥胰腺炎患者是否存在繼發(fā)感染［15］。但由于本次研究中只觀察了早期重癥急性胰腺炎患者APACHEⅡ評分，同時隨病情發(fā)展，未能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，所以在本次研究中無法判斷患者疾病進展。本次研究中從42例重癥急性胰腺炎患者中共分離出66株菌株，其中陰溝腸桿菌占比最高，為37.88%；銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等相對較少，表明革蘭氏陰性菌較革蘭氏陽性菌多。

可見，對于低氧血癥、入院時WBC計數(shù)、血清CRP水平較高、禁食時間、胃腸功能障礙時間和中心靜脈導(dǎo)管留置時間較長的重癥急性胰腺炎患者應(yīng)密切觀察，采取針對性治療，避免胰腺感染的發(fā)生。本次樣本量偏少，且為單中心研究，實驗結(jié)果存在一定偏倚，下一步將擴大樣本量，進行前瞻性、多中心研究，并動態(tài)觀察重癥急性胰腺炎患者APACHEⅡ評分，以彌補本實驗不足。