低溫早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)ICU重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍護(hù)理效果研究

龍勇

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 達(dá)州 635000）

顱腦損傷是臨床上常見(jiàn)的腦外科急癥，重癥顱腦損傷可對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，引起應(yīng)激性潰瘍、高熱、休克等多種應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時(shí)多伴有出血癥狀，應(yīng)激性潰瘍出血一旦發(fā)生可引起多種細(xì)菌感染而使病情加重，增加重癥顱腦損傷患者的病死率，因此對(duì)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防具有重要的意義[1-3]。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指在術(shù)后24~48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，多項(xiàng)研究證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效提高重癥顱腦損傷患者免疫功能及神經(jīng)功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，還可有效降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率[4]。但目前對(duì)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)營(yíng)養(yǎng)液的溫度尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)教材多建議以接近人體溫度的38℃進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但有研究者通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)低溫（22℃）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)于大鼠急性胃黏膜損傷有保護(hù)作用[5]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度對(duì)患者胃腸道功能有直接的影響，溫度過(guò)低可引起腸粘膜微血管收縮導(dǎo)致腸蠕動(dòng)加快，溫度過(guò)高則容易損傷胃黏膜，不論溫度過(guò)高或過(guò)低均可增加應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要對(duì)此進(jìn)行研究。本研究旨在通過(guò)分析不同溫度早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)ICU重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍護(hù)理效果，以期為此類(lèi)患者的臨床護(hù)理方案的制訂提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2019年1月在我院接受治療的重癥顱腦損傷患者96例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及CT檢查確診為急性重度閉合性顱腦損傷；②格拉斯哥昏評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分3~8分；③受傷后6 h內(nèi)入院；④患者家屬已獲知情同意；⑤無(wú)腹部臟器多發(fā)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸功能不允許或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；②入組前接受胃動(dòng)力治療者；③原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病的患者；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前合并低蛋白血癥者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。其中對(duì)照組患者中男32例，女16例；年齡27~58歲，平均43.09±12.18歲；車(chē)禍傷24例，墜落傷13例，打擊傷9例，其他2例。觀察組患者中男30例，女18例；年齡26~59歲，平均42.73±12.61歲；車(chē)禍傷23例，墜落傷12例，打擊傷9例，其他4例。兩組患者性別、年齡、損傷原因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員參照《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)》（2013版）[6]及《重型顱腦損傷診療指南》第四版[7]中的治療原則對(duì)患者進(jìn)行救治。術(shù)后均常規(guī)給予日常飲食、病情觀察，根據(jù)既往研究，重型顱腦損傷后1周為應(yīng)激性潰瘍高發(fā)期，在此期間護(hù)理人員應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行以下幾方面的觀察：①對(duì)患者生命體征、意識(shí)進(jìn)行觀察。若出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙或血壓迅速下降，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極進(jìn)行搶救。②定期對(duì)患者腹痛、腹瀉、便秘、嘔吐等消化道癥狀進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，出現(xiàn)腹痛時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)腹痛位置、程度及持續(xù)時(shí)間，若出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，應(yīng)對(duì)排泄物外觀、質(zhì)地及顏色進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)有出血等異常時(shí)應(yīng)立即送檢。③早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：在進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前先采用Harris-Benedict公式對(duì)患者的基礎(chǔ)能耗、靜息能量消耗及靜息能量代謝率進(jìn)行計(jì)算，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑及華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的Fr 15型普通胃管。在術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)行鼻飼，以營(yíng)養(yǎng)輸液泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，速度控制在20~30 ml·h-1，輸注量根據(jù)患者體質(zhì)量而定，在前48 h輸注量控制在500 ml·d-1，若無(wú)明顯不良反應(yīng)則每日增加1/4量至1500 ml·d-1。以可調(diào)恒溫輸液加熱器對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加熱，觀察組溫度控制在22℃以模擬ICU環(huán)境溫度；對(duì)照組溫度則參照國(guó)內(nèi)教材[8]控制在38℃，兩組患者除營(yíng)養(yǎng)支持溫度不同外其余操作均相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

胃液隱血檢查連續(xù)3次出現(xiàn)（+）；便隱血檢查連續(xù)出現(xiàn)3次（+）；嘔吐物標(biāo)本隱血檢查為（+），符合上述情況之一則可確診為應(yīng)激性潰瘍。

1.3.2 胃動(dòng)力

在營(yíng)養(yǎng)支持前及支持7 d后以間接測(cè)量法對(duì)患者負(fù)壓及胃殘留量進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 胃液pH

在營(yíng)養(yǎng)支持前及支持7 d后抽取患者胃液5 ml，以便攜式酸度計(jì)對(duì)胃液pH進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 腹瀉標(biāo)準(zhǔn)[10]

對(duì)排便性質(zhì)、次數(shù)進(jìn)行記錄，排便次數(shù)在3次/d以上則認(rèn)為是腹瀉。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

在營(yíng)養(yǎng)支持前及支持7 d后對(duì)患者體質(zhì)量、三頭肌皮褶厚度（Triceps Skin fold，TSF）及非癱瘓側(cè)上臂三頭角肌肌圍（Mid-arm muscle circumference，MAMC）進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（n（%））表示，采用X2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X ±SD）表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激性潰瘍及腹瀉發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05），而腹瀉發(fā)生率與觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)激性潰瘍及腹瀉發(fā)生率對(duì)比（n(%)，n=48）

2.2 兩組患者胃動(dòng)力指標(biāo)及胃液pH對(duì)比

兩組患者治療后腹內(nèi)壓、胃殘留量及胃液pH水平均明顯升高（P<0.05），但對(duì)照組升高幅度明顯大于觀察組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前、后胃動(dòng)力指標(biāo)及胃液pH對(duì)比（±SD，n=48）

表2 治療前、后胃動(dòng)力指標(biāo)及胃液pH對(duì)比（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 腹內(nèi)壓（cmH2O） 胃殘留量（ml） pH治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 8.75±2.08 14.55±2.74△ 83.07±20.16 171.08±43.29△ 1.43±0.32 5.93±1.05△觀察組 8.83±2.11 11.06±2.51△* 84.13±19.53 137.61±30.18△* 1.44±0.31 5.27±1.03△*

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組患者體質(zhì)量、TSF及MAMC均明顯下降，但對(duì)照組下降幅度更大（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前、后營(yíng)養(yǎng)對(duì)比（±SD，n=48）

表3 治療前、后營(yíng)養(yǎng)對(duì)比（±SD，n=48）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 體質(zhì)量（kg） TSF（mm） MAMC（cm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55.73±14.90 44.92±6.15△ 15.82±4.93 10.71±3.81△ 27.13±5.71 18.40±4.09△觀察組 54.97±14.82 49.08±13.02△* 15.52±4.70 13.60±3.27△* 27.08±5.82 21.36±4.25△*

3 討論

重癥顱腦損傷患者機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，機(jī)體能耗及需求量均較大，肌肉蛋白質(zhì)被大量分解而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，此時(shí)維持正常的代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于維持患者生命體征具有重要的意義[11]。多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善胃黏膜結(jié)構(gòu)功能，維持胃腸道功能，防止胃液對(duì)胃黏膜結(jié)構(gòu)的破壞，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，但對(duì)于早期腸內(nèi)支持時(shí)營(yíng)養(yǎng)液的溫度目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[12]。

胃液pH是胃腸道組織血供及氧代謝的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可有效反映胃腸道黏膜的血液灌注及氧合情況，相較于其他生化指標(biāo)變化更早，敏感性更高。重癥顱腦損傷患者交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌量驟升，致其調(diào)節(jié)功能失衡而增加胃酸分泌，同時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)還可導(dǎo)致胃黏膜血管持續(xù)收縮而影響?zhàn)つね暾远霈F(xiàn)應(yīng)激性潰瘍[13]。本研究結(jié)果顯示：兩組患者治療后腹內(nèi)壓、胃殘留量及胃液pH水平均明顯升高，但對(duì)照組升高幅度明顯大于觀察組，提示低溫早期營(yíng)養(yǎng)支持可抑制胃酸過(guò)快升高，可能與低溫刺激下可加速胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空而降低胃殘留量，同時(shí)還可改善門(mén)脈系統(tǒng)血液循環(huán)，增加胃腸黏膜血液灌注量，降低酸性代謝產(chǎn)物的分泌及積累，抑制pH過(guò)快上升。另外有研究顯示：低溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減弱胃腸黏膜缺血再灌注過(guò)程活性氧分子的活化，減少自由基產(chǎn)生而減少細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)、減少胃黏膜出血，在多種機(jī)制作用下可有效降低患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[14]。

腹瀉為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但目前關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度對(duì)患者腹瀉發(fā)生的影響尚存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為低溫可引起胃黏膜微血管收縮而加快腸蠕動(dòng)，增加腹瀉的發(fā)生率[15]，但本研究結(jié)果顯示兩組患者腹瀉發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能由于本研究的患者為重癥顱腦損傷患者，此類(lèi)患者本身處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道血流量本就較少，胃腸蠕動(dòng)較慢。因而在采用低溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)雖然可一定程度增加患者胃腸道蠕動(dòng)速度，但不至于引發(fā)腹瀉，不增加腹瀉的發(fā)生率。同時(shí)觀察組患者溫度控制在22℃，與患者所處外界環(huán)境溫度一致，可提高患者的耐受力。進(jìn)一步對(duì)兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果顯示：治療后兩組患者體質(zhì)量、TSF及MAMC均明顯下降，但對(duì)照組下降幅度更大，可能是因?yàn)榈蜏啬c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效防止胃液pH迅速升高而避免胃腸道內(nèi)消化酶失活，有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，減輕高分解、高代謝而造成的營(yíng)養(yǎng)不良。

綜上所述，低溫早期營(yíng)養(yǎng)支持較常溫早期營(yíng)養(yǎng)支持可顯著降低ICU重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，改善胃動(dòng)力，防止胃液pH迅速升高，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)且不增加腹瀉發(fā)生率。