四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者行帶鎖髓內(nèi)釘治療的手術(shù)效果和并發(fā)癥分析

卿忠華

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院骨二科，湖南 株洲 412000）

骨不連是指骨折治療6～9個(gè)月后仍未愈合或 連續(xù)3個(gè)月影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)骨折愈合進(jìn)展。四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連是骨折后的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為骨折處劇烈疼痛，可引起肢體功能障礙或喪失部分活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。在以往的治療中，加壓鋼板固定應(yīng)用較廣泛，但臨床也逐漸發(fā)現(xiàn)一些弊端，例如造成骨折處更大的創(chuàng)傷，引起出血，以及延遲愈合等[2]。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委煼椒ㄊ菐Ь€錨釘彈性內(nèi)固定技術(shù)，能使患者的生理功能很好的適應(yīng)，有助于刺激愈傷組織的形成，且彎曲應(yīng)力低，能有效防止加壓后骨折位移和旋轉(zhuǎn)。研究顯示，帶鎖髓內(nèi)釘固定法治療骨性疾病，患者術(shù)后恢復(fù)快，且周圍組織損傷較小[3]。本文對(duì)我院近年來(lái)采用帶鎖髓內(nèi)釘固定法治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年1月至2018年12月期間我院收治的符合四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者86例于作為研究對(duì)象，其中39例行傳統(tǒng)加壓鋼板固定治療（A組），47例行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療（B組）。A組中男性24例、女性15例，年齡18~72歲，平均45.0±2.3歲，病程9~1 m，平均11.5±0.3 m，骨不連類型：萎縮型15例、肥大型11例、營(yíng)養(yǎng)不良型9例、無(wú)菌型4例。B組中男性30例、女性17例，年齡19~74歲，平均46.5±2.3歲，病程8~21 m，平均12.0±0.4 m，骨不連類型：萎縮型19例、肥大型14例、營(yíng)養(yǎng)不良型10例、無(wú)菌型4例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨不連類型等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)加壓鋼板固定

A組患者采用傳統(tǒng)加壓鋼板固定進(jìn)行治療。具體方法為：（1）病人實(shí)施麻醉后取仰臥位；（2）對(duì)原手術(shù)切口進(jìn)行逐層剝離，暴露出患處，取出原有內(nèi)固定，骨膜進(jìn)行部分剝離，應(yīng)用咬骨鉗清除硬化的骨質(zhì)，直至出現(xiàn)紅辣椒癥；（3）將骨折復(fù)位后，根據(jù)病人的病情情況挑選合適的動(dòng)力加壓鋼板，然后置入螺釘固定；（4）沖洗切口，取自體髂骨在骨不連處充分植骨，放置引流管后縫合，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 帶鎖髓內(nèi)釘固定

B組患者行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療。手術(shù)方法為：（1）病人實(shí)施麻醉后取仰臥位；（2）對(duì)原手術(shù)切口進(jìn)行逐層剝離，暴露出患處，取出原內(nèi)固定，對(duì)骨不連的骨膜進(jìn)行部分剝離，應(yīng)用咬骨鉗清除硬化的骨質(zhì)，直至出現(xiàn)紅辣椒癥；（3）將骨折復(fù)位后，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處進(jìn)行進(jìn)針，擴(kuò)髓至合適大小，選擇夠粗夠長(zhǎng)的髓內(nèi)釘置入，取自體髂骨在骨不連處充分植骨，滿意后將髓內(nèi)釘鎖定；（4）逐層縫合切口，放置引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況

包括兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流量、輸血量、手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 手術(shù)治療效果

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：治療后骨折患處無(wú)壓痛感，活動(dòng)功能正常，膝關(guān)節(jié)可屈曲120°，X線檢查結(jié)果為骨折線不清晰，有骨痂形成；②有效：治療后骨折患處無(wú)壓痛感，基本活動(dòng)功能正常，膝關(guān)節(jié)可屈曲90°，X線檢查結(jié)果為骨折一側(cè)有骨痂形成；③無(wú)效：治療后沒(méi)有任何效果或者加重。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥情況

包括愈合不良、下肢深靜脈血栓、感染、關(guān)節(jié)僵硬、再骨折等。

1.3.4 術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能

隨訪6個(gè)月，用Fugl-Meyer 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，包括行走、仰臥到側(cè)臥、仰臥到床邊坐等內(nèi)容，總分100分，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組患者術(shù)中引流量和輸血量少于A組，手術(shù)時(shí)間短于A組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±SD）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±SD）

注：與A組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm） 引流量（ml） 輸血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（ml）A 組 39 17.39±4.28 178.68±39.59 471.69±135.38 169.39±39.47 B 組 47 16.74±3.42 91.28±23.18* 351.29±123.87* 128.55±32.96*

2.2 治療總有效率比較

A組治療總有效率明顯低于B組（見(jiàn)表2）。

表2 兩組治療總有效率比較（例（%））

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組中均無(wú)再骨折和下肢深靜脈血栓形成發(fā)生。A組中愈合不良1例、感染3例、關(guān)節(jié)僵硬5例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，B組中感染2例、關(guān)節(jié)僵硬3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組（X2=4.420，P＜0.05）。

2.4 運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組患者出院時(shí)和出院后1周Fugl-Meyer評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后1個(gè)月和出院后6個(gè)月，B組患者Fugl-Meyer評(píng)分均顯著高于A組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院后Fugl-Meyer 評(píng)分比較（±SD，分）

表3 兩組患者出院后Fugl-Meyer 評(píng)分比較（±SD，分）

注：與A組相比，*P＜0.05。

組別 例 出院時(shí) 出院后1周 出院后1月 出院后6個(gè)月A 組 39 63.50±8.21 65.04±8.40 67.39±8.07 74.92±8.01 B 組 47 61.59±7.44 64.98±7.95 74.40±9.31* 84.27±7.49*

3 討論

造成骨不連的原因與感染、骨折對(duì)位不良、骨折處供血端異常等等很多原因相關(guān)，如已診斷為骨不連則應(yīng)立即處理然后行植骨治療，否則可發(fā)生感染甚至致殘等不良結(jié)局。骨不連治療重點(diǎn)是有效復(fù)位、對(duì)骨折端進(jìn)行有效處理和植骨，固定要穩(wěn)妥。加壓鋼板固定法和帶鎖髓內(nèi)釘固定法為臨床常用治療骨不連的兩種常用手段。在以往的臨床實(shí)踐中加壓鋼板固定法應(yīng)用較多，這主要是由于該方法便于直視操作、流程簡(jiǎn)單，易于掌握，但同時(shí)損傷較大，出血量多，延遲愈合和感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且在愈合的進(jìn)程中骨骼對(duì)鋼板的作用力逐漸下降，易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致再次骨折。帶鎖髓內(nèi)釘固定法是通過(guò)采用穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)力較好的軸性固定材料在髓腔內(nèi)對(duì)骨折處進(jìn)行固定，靈活性遠(yuǎn)超鋼板[4]。研究表明，帶鎖髓內(nèi)釘固定法可依據(jù)骨折位置靈活調(diào)整，不用大面積剝離骨膜，減少了對(duì)周圍組織的傷害，同時(shí)術(shù)中操作對(duì)局部血運(yùn)的擾動(dòng)也較小[5-6]。陳長(zhǎng)生[7]的研究也表明，帶鎖髓內(nèi)釘固定法的動(dòng)態(tài)固定方式對(duì)骨折位置再生非常有利，且不限制四肢鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)患者早期康復(fù)訓(xùn)練非常有利。

本文回顧性分析了我院近年來(lái)采用加壓鋼板固定和帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者的臨床資料，結(jié)果顯示帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的患者術(shù)中引流量和輸血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，整體治療有效率更高，提示帶鎖髓內(nèi)釘固定治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的手術(shù)效果更理想。與此同時(shí)，帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也更低，提示該方法的安全性更佳?；颊咝g(shù)后，我們進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，主要隨訪內(nèi)容為患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能情況，結(jié)果顯示兩組患者出院時(shí)和出院后1周的Fugl-Meyer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，出院后1個(gè)月和出院后6個(gè)月帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的患者的Fugl-Meyer評(píng)分顯著高于加壓鋼板固定的患者，提示在較短時(shí)間內(nèi)兩種方法對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)影響不大，但長(zhǎng)期來(lái)看帶鎖髓內(nèi)釘固定更有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這對(duì)提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。我們認(rèn)為，這與帶鎖髓內(nèi)釘固定治療手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥低有關(guān)。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘固定法技術(shù)治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連效果顯著，安全性高，值得臨床推廣及應(yīng)用。