裴艷霞 馬利玲王艷艷
(1. 濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,河南 濮陽 457000;2. 濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科,河南 濮陽 457000)
結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)是治療該疾病的有效手段,然而圍術(shù)期的合理護(hù)理也同樣重要。臨床常規(guī)圍手術(shù)期的術(shù)前禁食干預(yù)、未予以保溫處理的術(shù)中輸液會(huì)會(huì)增加患者應(yīng)激反應(yīng),引起神經(jīng)內(nèi)分泌變化,從而誘導(dǎo)炎性發(fā)應(yīng),延緩胃腸功能恢復(fù),并加重疼痛[1]。加速康復(fù)外科(Fast Track Surgery,F(xiàn)TS)理念是在圍手術(shù)期治療的護(hù)理過程中產(chǎn)生的遵循循證醫(yī)學(xué),最大程度減少術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后胃腸應(yīng)激損傷的新型臨床護(hù)理模式,應(yīng)用膀胱結(jié)石患者可有效降低手術(shù)應(yīng)激損傷、促進(jìn)患者恢復(fù)[2],但目前在結(jié)腸癌患者相關(guān)研究較少。
本文擬探討FTS對(duì)結(jié)腸癌切除術(shù)后患者的干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2018年8月至2019年6月于我院行結(jié)腸癌切除術(shù)的80例患者為研究對(duì)象,所有患者均簽署知情同意書后,根據(jù)抽簽分組法分為對(duì)照組和觀察組(n=40例)。
其中對(duì)照組患者男26例,女14例,年齡42~56歲,平均年齡46.83±5.46歲;年齡1~2年,平均病程1.45±0.32年;病理分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期15例,Ⅲ期5例;手術(shù)類型:橫結(jié)腸切除術(shù)12例;右半結(jié)腸切除術(shù)16例,左半結(jié)腸切除術(shù)12例。觀察組患者男25例,女15例,年齡41~58歲,平均年齡46.75±5.49歲;年齡1~2年,平均病程 1.49±0.34年;病理分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期14例,Ⅲ期5例;手術(shù)類型:橫結(jié)腸切除術(shù)13例;右半結(jié)腸切除術(shù)17例,左半結(jié)腸切除術(shù)10例;上述資料兩組患者對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理診斷為結(jié)腸癌并符合和接受腹腔鏡手術(shù)治療者;(2)病情穩(wěn)定者且無嚴(yán)重并發(fā)癥者;(3)預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月以上;(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦、肝腎功能不全者;(2)精神障礙者;(3)合并全身慢性疾病者;(4)既往有腹部手術(shù)史者。
兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)并由同一組醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。
1.2.1 常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)
對(duì)照組患者于術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h,手術(shù)前一天晚上及手術(shù)當(dāng)日清晨均遵醫(yī)囑予以灌腸并保留胃管和尿管;術(shù)中輸入液體不予以特殊保溫措施;術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、對(duì)于疼痛劇烈者予以止痛藥肌肉注射,術(shù)后下床活動(dòng)根據(jù)患者自愿,肛門排氣后拔除胃管并指導(dǎo)進(jìn)流質(zhì)飲食,然后逐漸過渡至正常飲食,術(shù)后3 d左右拔尿管,術(shù)后1周拔引流管。
1.2.2 FTS理念的圍術(shù)期干預(yù)
觀察組患者接受FTS理念的圍術(shù)期干預(yù),具體措施如下。
1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理
對(duì)患者進(jìn)行FTS相關(guān)知識(shí)的宣教以獲得患者的配合,術(shù)前10 h口服10%葡萄糖溶液250 ml,術(shù)前2 h口服5%葡萄糖溶液250 mL,避免患者處于過度饑餓狀態(tài)下手術(shù),常規(guī)留置尿管和胃管。
1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理
提前將手術(shù)室溫度控制在 22~24℃,濕度在50%~60%。同時(shí)在手術(shù)進(jìn)行過程中注意患者保暖,避免不必要的暴露并加強(qiáng)覆蓋。將腹腔鏡沖洗液加溫至37℃,并控制輸液量,手術(shù)期間根據(jù)患者實(shí)際情況予以收縮血管和擴(kuò)血管藥物,以維持血壓處于穩(wěn)定水平。
1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理
①活動(dòng):術(shù)后患者清醒或生命體征穩(wěn)定后,協(xié)助患者取半坐臥位并活動(dòng)雙下肢。術(shù)后1天將尿管和胃管拔除,并指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。②疼痛護(hù)理:當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí),可采用音樂療法、放松療法等形式轉(zhuǎn)移患者注意力,盡量避免使用鎮(zhèn)痛藥,以減少對(duì)腸道刺激。③飲食:術(shù)后可進(jìn)流食,每2 h一次,一次約100 ml,無腹痛、腹脹情況則可逐漸向半流質(zhì)至正常飲食過渡。
1.3.1 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間
肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及恢復(fù)普食時(shí)間。
1.3.2 血清炎性因子
分別于術(shù)前、術(shù)后第7 d取患者空腹靜脈血離心后,采用ELISA方法(廠商:上海酶聯(lián))檢測(cè)患者血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),其水平與炎癥程度正相關(guān)。
1.3.3 疼痛情況
采用視覺模擬評(píng)分量表(Visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d疼痛情況。評(píng)估方法:劃一條100 mm的長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為),0分一端代表無痛,10分一端代表劇痛,讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線??偡?0分,其評(píng)分與疼痛程度正相關(guān)。
數(shù)據(jù)均采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X ±SD)表示,采用t檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P<0.05表示。
觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見表1。
表1 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(±SD《》 n=40)
表1 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(±SD《》 n=40)
注:與對(duì)照組相比:*P<0.05。
組別 肛門首次排氣時(shí)間(h) 首次排便時(shí)間(h) 恢復(fù)普食時(shí)間(h)觀察組 29.41±4.35* 38.42±3.65* 8.35±0.71*對(duì)照組 36.20±4.14 51.47±4.26 10.56±0.84
觀察的血清炎性因子包括SAA、CRP及IL-6。觀察組術(shù)后SAA、CRP及IL-6水平較對(duì)照組低(P<0.05),見表2。
表2 治療前、后血清炎性因子水平對(duì)比(±SD,n=40)
表2 治療前、后血清炎性因子水平對(duì)比(±SD,n=40)
注:與治療前相比,△P<0.05;與對(duì)照組相比,*P<0.05。
組別 SAA(mg·L-1) CRP(mg·L-1) IL-6(ng·L-1)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 3.56±1.01 29.35±6.35△* 1.89±0.41 17.35±5.21△* 7.56±1.35 11.54±2.47△*對(duì)照組 3.57±1.04 50.14±7.14△* 1.85±0.47 25.41±4.98△* 7.61±1.40 18.62±2.65△*
觀察組和對(duì)照組術(shù)前VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),見表3。
表3 治療前、后VAS評(píng)分對(duì)比(±SD,n=40)
表3 治療前、后VAS評(píng)分對(duì)比(±SD,n=40)
注:與術(shù)前相比,△P<0.05;與術(shù)后1天相比,*P<0.05。
組別 術(shù)前(分) 術(shù)后1天(分) 術(shù)后3天(分)觀察組 3.23±1.01 4.21±0.25△ 2.51±0.41*對(duì)照組 3.34±1.05 5.14±0.48△ 3.26±0.39*
結(jié)腸癌是癌細(xì)胞起源于結(jié)腸上皮組織的惡性腫瘤,腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小,恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于治療結(jié)腸癌患者中,但術(shù)后大多數(shù)患者存在疼痛、胃腸功能下降等情況,故圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要。常規(guī)護(hù)理由于對(duì)手術(shù)患者采取大量的醫(yī)療干預(yù)行為,反而會(huì)延緩患者的胃腸功能恢復(fù),為此優(yōu)化傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)模式至關(guān)重要。
FTS是在現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科下產(chǎn)生的干預(yù)模式,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為理論指導(dǎo),符合生物—心理—社會(huì)規(guī)律,對(duì)患者圍術(shù)期病理、生理變化等方面實(shí)施多種模式干預(yù),以減少各種影響預(yù)后的因素、促進(jìn)協(xié)同治療一體化,從而加快患者康復(fù)進(jìn)程的新型理念[2]。
手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中牽拉、麻醉等應(yīng)激損傷可在一定程度上抑制術(shù)后胃腸功能,故減少術(shù)中應(yīng)激創(chuàng)傷可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。侯詠梅等[3]發(fā)現(xiàn),F(xiàn)TS應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)患者中,可縮短其首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,可見術(shù)前摒棄傳統(tǒng)的禁食禁飲、清潔灌腸處理,而采用口服葡萄糖溶液替代可顯著避免患者在過度饑餓狀態(tài)下手術(shù),增加了對(duì)手術(shù)的耐受性,同時(shí)可以有效防止?fàn)I養(yǎng)流失,在一段時(shí)間內(nèi)維持了患者胃腸功能;術(shù)后早期開始恢復(fù)進(jìn)食也可增加腸道血流供應(yīng),刺激胃腸蠕動(dòng),并且早期下床活動(dòng)可改善胃腸功能。
手術(shù)應(yīng)激損傷可刺激機(jī)體大量炎癥因子,其中IL-6由纖維母細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生,可激活補(bǔ)體表達(dá)CRP[4],介導(dǎo)胃腸道炎性損傷;SAA則是由胃腸道應(yīng)激損傷時(shí)干細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,敏感度較高,在炎性反應(yīng)8 h后其含量將迅速升高以反映機(jī)體損傷程度[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后SAA、CRP及IL-6水平較術(shù)前均明顯升高,但觀察組低于對(duì)照組,說明FTS可降低結(jié)腸癌切除術(shù)后患者炎性水平,原因在于:FTS理念下的圍術(shù)期干預(yù)遵循循證醫(yī)學(xué)理論,在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液量的控制,有效避免過度補(bǔ)液造成的機(jī)體負(fù)荷加重,同時(shí)對(duì)液體進(jìn)行加溫處理,有效防止低體溫誘發(fā)的凝血功能障礙、切口感染等情況發(fā)生,從而降低了炎性反應(yīng)[6]。
疼痛是術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)[7],可采用VAS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[8],本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,說明在術(shù)前進(jìn)行FTS理念的宣教,能使患者充分了解圍術(shù)期各階段的治療,有效的緩解了其焦慮緊張的情緒,在一定程度上降低了應(yīng)激反應(yīng)。并且在術(shù)后1天將尿管和胃管拔除,指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng),盡早恢復(fù)胃腸功能,早期進(jìn)食為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)以增加其耐受力,從而減輕疼痛。
綜上所述,F(xiàn)TS理念應(yīng)用于結(jié)腸癌切除術(shù)后的患者中可縮短其胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、減輕炎性水平及降低疼痛程度。