4例新冠病毒肺炎患者好轉(zhuǎn)后再發(fā)熱原因分析

劉麗菲

[內(nèi)蒙古包頭市國(guó)藥北方醫(yī)院(包頭醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030]

1 病例一資料

患者，羅XX，男，36歲，2020年1月30日因“發(fā)熱咳嗽8 d”入院?；颊? d前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，伴有咳嗽，胸悶。無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無心悸胸痛。無腹痛腹瀉。在家中自行隔離休息，口服退燒藥物，具體不詳，癥狀無明顯緩解。就診京山仁和醫(yī)院發(fā)熱門診，1月23日肺CT見左肺下葉感染性病灶。門診以肺部感染收入院。自發(fā)病患者精神、睡眠一般，大小便正常。體力、體重?zé)o明顯變化。患者既往無高血壓糖尿病史，無冠心病等慢性疾病史，無肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。患者2020年1月21日自武漢返回京山，無其他家屬出現(xiàn)發(fā)熱及上呼吸道癥狀。體溫37.5 ℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg ,經(jīng)皮血氧飽和度91%,神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，未聽診，心律齊，腹軟，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)見呼吸道病原體檢測(cè)陰性，CRP11.8 mg/L，血常規(guī)淋巴細(xì)胞：0.9 G/L。降鈣素原0.05 ng/mL,1月23日肺CT考慮病毒性肺炎可能。故入院1月30日給予注射用重組人干擾素500萬單位+生理鹽水2 mL，2次/d,霧化吸入，莫西沙星注射液0.5 g，1次/d靜點(diǎn)，克力芝2粒，2次/d口服。2月3日因患者有痰不易咳出加氨溴索注射液30 mg，1次/d靜點(diǎn)，連花清瘟膠囊4粒3次/d口服。期間患者兩次核酸檢測(cè)陽性，明確新型冠狀病毒診斷?；颊呓?jīng)上述治療后體溫控制,癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺CT較前吸收好轉(zhuǎn)。2月11日患者再次發(fā)熱，并連續(xù)3日體溫均為37.5 ℃～37.8 ℃。2月13日加用頭孢曲松注射液3.0 g,1次/d 靜點(diǎn)。2月15日三天后患者體溫?zé)o變化。追問病史，患者1年前曾有肺結(jié)核病史，自11日以來患者發(fā)熱均為午后低熱，并伴有盜汗乏力。考慮患者結(jié)核復(fù)發(fā)不除外。期間患者血常規(guī)檢查未見異常，C反應(yīng)蛋白檢測(cè)及降鈣素均正常范圍，反復(fù)行痰查結(jié)核菌陰性。2月16日開始給予診斷性抗結(jié)核治療。5 d后患者體溫控制，盜汗乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

2 病例二資料

患者，范xx，女，54歲，2020年1月30日主因咳嗽7 d發(fā)熱3 d入院。患者于3 d前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，伴有畏寒，全身乏力。無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無心悸胸痛。無腹痛腹瀉。在家中自行口服退燒藥物，抗炎藥物，具體不詳，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，就診京山仁和醫(yī)院發(fā)熱門診，肺CT見右肺上葉下葉及左肺散在斑片狀及片狀磨玻璃影。門診以肺部感染收入院。患者既往體健，無武漢旅游史，無其他家屬出現(xiàn)發(fā)熱及上呼吸道癥狀。入院后考慮患者為新型冠狀病毒肺炎疑似診斷。1月30日開始給予注射用重組人干擾素500萬單位+生理鹽水2 mL，2次/d霧化吸入，莫西沙星注射液0.5 g,1次/d靜點(diǎn)，甲強(qiáng)龍40 mg,2次/d靜點(diǎn)，奧美拉唑注射液40 mg,1次/d靜點(diǎn)。2月2日甲強(qiáng)龍針40 mg,1次/d 靜點(diǎn), 2月4日停甲強(qiáng)龍針靜點(diǎn)。停用糖皮質(zhì)激素后患者病情平穩(wěn)。2月7日停用莫西沙星注射液靜點(diǎn)。期間實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)見，患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性，患者血淋巴細(xì)胞比例明顯減低0.61 G/L。余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。新型冠狀病毒肺炎診斷明確。經(jīng)治療后復(fù)查肺CT患者雙肺感染病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。停藥后第 4 d，于2月11日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1 ℃。并再次出現(xiàn)咳嗽咳痰。復(fù)查血常規(guī)淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞均正常范圍，但患者C反應(yīng)蛋白及降鈣素均有輕度升高。故考慮患者細(xì)菌感染可能，因當(dāng)時(shí)條件未能行細(xì)菌學(xué)相關(guān)檢查，給予頭孢曲松注射液抗炎治療一周，患者體溫逐漸控制，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 病例三資料

患者，唐xx，女48歲。2020年2月6日入院，主因發(fā)熱10 d，咳嗽4 d，患者1月27日開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4 ℃，伴有畏寒，寒戰(zhàn)。有咳嗽，咳痰，無咯血盜汗，無胸悶心悸。無惡心嘔吐。2020年2月2日行肺CT檢查見雙肺感染性病變，縱膈淋巴結(jié)部分稍增大。未治療，癥狀逐漸加重。體溫持續(xù)38.5 ℃以上?？人?，喘氣明顯。體力明顯下降，活動(dòng)后明顯。于2月6日住院治療。患者2020年1月27日自武漢回京山市，無禽類接觸史，否認(rèn)高血壓，糖尿病史，無心臟病病史，否認(rèn)感染結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)藥物過敏史。入院后體格檢查見T 38.5 ℃，血壓101/42 mmHg，P 85次/分，呼吸23次/分，經(jīng)皮血氧飽和度93 %，神志清楚，精神差，無口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛，四肢活動(dòng)自如。生理反射正常，病理反射未引出，雙下肢無水腫。入院后考慮新型冠狀病毒肺炎疑似病例。于2月6日給予重組人干擾素500萬單位+生理鹽水2 mL，2次/d霧化吸入，莫西沙星注射液0.5 g,1次/d靜點(diǎn)，甲強(qiáng)龍注射液40 mg ,2次/d 靜點(diǎn), 克力芝2粒，2次/d口服,(2月7日—2月10日)甲強(qiáng)龍針80 mg,1次/d 靜點(diǎn),加阿比多爾顆粒 3 g,2次/d口服,加頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 g,1次/d靜點(diǎn)。2月13日加清肺排毒湯1袋,3次/d口服。患者經(jīng)過治療，氣短癥狀好轉(zhuǎn)，患者氧合指數(shù)均大于300，患者持續(xù)低熱。體溫多于37.6～37.9 ℃之間。經(jīng)過抗炎治療效果不佳。并患者反復(fù)肺CT檢查見患者雙肺纖維化明顯，肺部病灶吸收緩慢，患者反復(fù)核酸檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰。故考慮患者持續(xù)低熱與肺纖維化病灶吸收相關(guān)，給予小劑量糖皮質(zhì)激素口服規(guī)律減量，患者好轉(zhuǎn)出院。

4 病例四資料

患者，汪x，男，66歲，于2020年2月6日因發(fā)熱12 d入院?；颊哂?月15日開始出現(xiàn)咽痛不適，1月26日開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，伴有咳嗽，無痰。無寒戰(zhàn)，無咯血胸痛。院外患者口服克力芝、阿比多爾，癥狀無緩解，患者仍持續(xù)發(fā)熱，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，故來京山同仁醫(yī)院行肺CT檢查見雙肺感染，收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長(zhǎng)期口服纈沙坦片，血壓控制較好?；颊唛L(zhǎng)期于武漢居住，2020年1月20日自武漢來到京山，無禽類接觸史。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，磺胺類藥物及去痛片過敏史。入院后查體T 38.6 ℃，血壓159/100 mmHg，P82次/分，呼吸19次/分，經(jīng)皮血氧飽和度96 %，未見明顯陽性體征(未聽診)。入院后考慮新型冠狀病毒肺炎疑似病例。于2月6日給予重組人干擾素500萬單位+生理鹽水2 mL，2次/d霧化吸入，克力芝2粒，2次/d口服, 阿比多爾顆粒3 g,2次/d口服，左氧氟沙星片0.6 g,1次/d口服。因患者持續(xù)發(fā)熱2月10日加甲強(qiáng)龍針40 mg,2次/d 靜點(diǎn),2月12日減量為1次/d，2月14日停用甲強(qiáng)龍注射液靜點(diǎn)。停用甲強(qiáng)龍注射液后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查反復(fù)核酸檢測(cè)陽性，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，血白細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白，降鈣素均正常范圍，肺CT表現(xiàn)較前吸收好轉(zhuǎn)，故未調(diào)整治療觀察。2月24日患者仍發(fā)熱，故加用哌拉西林他唑巴坦注射液抗炎治療，體溫仍未控制。并于3月1日復(fù)查肺CT見患者右肺中葉新發(fā)病灶，考慮病毒性肺炎可能性大。并患者持續(xù)多次核酸檢測(cè)均為陽性，故患者體溫控制不佳考慮患者病毒清除較慢。停用抗炎藥物，繼續(xù)干擾素霧化，并給予丙種球蛋白靜點(diǎn)，患者體溫控制，肺部病灶好轉(zhuǎn)出院。

5 討論

在湖北，今年1-2月份新型冠狀肺炎患者較多，期間有一些患者如上述四例患者一樣，經(jīng)過肺CT及病毒核酸檢測(cè)明確新型冠狀病毒肺炎診斷，期中有輕癥也有重癥。經(jīng)過對(duì)癥支持，抗病毒及中藥治療后患者病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，肺部病灶有所吸收好轉(zhuǎn)情況下，但于住院期間再次出現(xiàn)發(fā)熱或持續(xù)低熱。并呼吸道癥狀反復(fù)。分析原因是多樣的，復(fù)雜的：(1)病毒性肺炎后患者免疫力下降，繼發(fā)感染可能。如甲型流感患者感染后金黃色葡萄球菌感染多發(fā)。當(dāng)然目前為春季流感及其他病毒性上呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，患者有再發(fā)其他病毒性上呼吸道感染可能。病例2患者考慮為病毒感染后的再發(fā)感染所致再發(fā)熱，雖然給予頭孢曲松抗炎治療好轉(zhuǎn)，但患者肺CT未見新發(fā)感染病灶，無病原學(xué)檢查結(jié)果支持，故患者不除外其他呼吸道病原體特別是其他呼吸道病毒感染所致發(fā)熱可能。(2)重癥，危重癥患者使用糖皮質(zhì)激素后，既往肺結(jié)核患者隨免疫力下降，激素使用，結(jié)核復(fù)發(fā)可能。病例1患者考慮結(jié)核復(fù)發(fā)所致發(fā)熱，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后體溫控制。(3)患者病毒感染后可能留下嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)，肺部影像學(xué)吸收緩慢，甚至出現(xiàn)機(jī)化性肺炎表現(xiàn)，故患者持續(xù)低熱。如病例3，經(jīng)小劑量強(qiáng)的松片口服后病情好轉(zhuǎn)。(4)當(dāng)然第四種情況是最復(fù)雜的，患者于病情好轉(zhuǎn)后2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間再次出現(xiàn)新發(fā)病灶，并患者核酸檢測(cè)持續(xù)陽性。說明新型冠狀病毒同我們既往所知的流感病毒是不同的，它的潛伏期更長(zhǎng)，病毒清除也更緩慢。病情反復(fù)、遷延可能恰好是這種全新病毒的特征性表現(xiàn)，因?yàn)槲覀儗?duì)它缺乏全面深入的了解，所以造成了患者病情反復(fù)遷延。研究發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎死亡患者CD3+ T細(xì)胞、CD3+CD4+ T細(xì)胞、CD3+CD8+ T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)水平均明顯降低，因此細(xì)胞免疫功能降低，可能導(dǎo)致病毒清除不徹底而發(fā)生“復(fù)發(fā)”并在很大程度影響病情進(jìn)展。這些 “復(fù)發(fā)”的患者通常高齡、免疫功能差，有較多合并癥。還有就是重癥，危重癥患者在初期治療使用全身糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，避免肺部病變進(jìn)展，改善呼吸道癥狀和低氧血癥，但激素治療后患者免疫受損，帶毒時(shí)間延長(zhǎng)，停用激素后病情波動(dòng)，甚至有可能導(dǎo)致核酸檢測(cè)“復(fù)陽”。

面對(duì)一種新型的病毒，有太多的不確定性，在不斷的臨床摸索過程中，我們不斷的認(rèn)識(shí)并熟悉了解它。在人類與病毒抗?fàn)幍臄?shù)百年來，人類不斷的努力，但是病毒也在不斷的變化。隨著病毒的不斷演變?nèi)祟愃媾R的挑戰(zhàn)越來越大。隨著新型冠狀病毒在全世界范圍內(nèi)的流行，我們對(duì)新型冠狀病毒將會(huì)有更多的了解。