新型冠狀病毒肺炎與細菌性肺炎的臨床對比分析

肖春花，劉 娟，利旭輝，鄧振雄，張 艷，周偉澤

(1.惠州市第三人民醫(yī)院感染肝病科，廣東 惠州 516002；2.惠州市中心人民醫(yī)院感染肝病科)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)[1]，2020 年2月11 日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID -19”(Corona virus disease 2019)[2]，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為“SARS- CoV-2”(Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)[3]，是SARS冠狀病毒的姊妹病毒[4]。COVID-19與無流行病學史又符合3條臨床表現(xiàn)的疑似病例的鑒別診斷，是本次新型冠狀病毒肺炎救治工作的難點，其中不少疑似病例為細菌性肺炎。本文分析新型冠狀病毒肺炎與細菌性肺炎的臨床特征，旨在幫助快速鑒別COVID-19與細菌性肺炎，盡早為患者制定有效治療方案。

1 對象和方法

1.1對象 收集2020年1月20至2月18日我院及惠州市中心人民醫(yī)院確診COVID-19的患者共34例；回顧性分析2019年1月1日至2020年2月18日我院收治的33例細菌性肺炎患者，33例患者同時符合診療方案規(guī)定的無流行病學史伴3條臨床表現(xiàn)的疑似病例標準，最后根據(jù)病原學診斷為細菌性肺炎。

1.2診斷標準 COVID-19患者符合國家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(注：簡稱診療方案)[5]的診斷標準。細菌性肺炎符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年)》中的臨床診斷標準[6]。

1.3研究指標 采用回顧性研究方法，收集所有患者人口學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果及影像學等指標，并進行分析。

2 結果

2.1一般資料 新型冠狀病毒肺炎共34人，男16例，女18例，年齡28～72歲，平均年齡(48.35±13.28)歲，29例為湖北輸入性病例，5例為密切接觸者；細菌性肺炎共33例，男17例，女16例，年齡14～83歲，平均年齡(41.97±17.85)歲。兩組之間年齡比較P>0.05，無統(tǒng)計學差異。

2.2臨床表現(xiàn) COVID-19及細菌性肺炎兩組之間，癥狀持續(xù)天數(shù)、發(fā)熱、咽痛、乏力、腹瀉、熱峰等無統(tǒng)計學差異，但咳痰有統(tǒng)計學差異，細菌性肺炎更易出現(xiàn)咳痰。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎和細菌性肺炎患者的臨床表現(xiàn)對比

2.3實驗室檢查 COVID-19組白細胞計數(shù)、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、CRP、CD3、CD4、CD8平均值均明顯低于細菌性肺炎組，乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)明顯高于細菌性肺炎組；血清淀粉樣蛋白A(SAA)、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白等無統(tǒng)計學差異；COVID-19組SAA升高而CRP升高不明顯，細菌性肺炎組SAA及CRP均明顯升高。見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎和細菌性肺炎患者的實驗室檢測指標對比

2.4肺部CT特征 34例COVID-19患者的胸部HRCT僅5例只累及1個肺葉，平均累及2.68個肺葉，僅1例有少量胸腔液；33例細菌性肺炎中有19例累及1個肺葉，平均累及1.52個肺葉，2例伴有中少量胸腔液；兩組累及肺葉數(shù)P=0.002，有顯著性差異。COVID-19以多發(fā)斑片狀磨玻璃影、網(wǎng)格樣改變?yōu)橹?，部分實變；細菌性肺炎以實變、小葉中心結節(jié)、樹芽征多見。見圖1～12。

3 討論

截至2020年3月6日24時，我國確診COVID-19超過8萬例[7]，嚴重影響公眾健康及國民經(jīng)濟。對于本次流行的新型冠狀病毒肺炎，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療極為重要[8-9]，如何做到“四早”，同時讓一些不必要隔離的患者又得到妥善診治，這需要與診療方案中的疑似病例，尤其對于無流行病學史又符合典型3條臨床表現(xiàn)的疑似病例相鑒別，是臨床工作中面臨的最大困難。目前COVID-19的確診病例診斷需具備疑似病例臨床特征同時具備病原學或血清學證據(jù)[5]。RT-PCR核酸檢測是目前最終病原學診斷的金標準，其病原學證據(jù)是無可替代和不容置疑的，具有時間短、操作簡便等優(yōu)勢，但受采樣質(zhì)量的影響，核酸采樣存在局限性，鼻咽拭子和口咽拭子陽性率不高，易出現(xiàn)假陰性；深部痰標本陽性率雖較高[10]，但需支氣管鏡獲得，另外RT-PCR核酸檢測也可能出現(xiàn)污染和假陽性的問題[11]；病毒基因測序則需病毒分離，耗時長，不適應臨床推廣應用。如果通過臨床常規(guī)檢驗以及胸部CT檢查，能夠早期、快速、準確區(qū)分COVID-19和細菌性肺炎，則可減少資源的浪費，患者也能得到合理的診治。本研究對比分析COVID-19與細菌性肺炎的臨床特征，入組的細菌性肺炎病例同時符合診療方案中規(guī)定的有3條臨床表現(xiàn)的疑似病例標準，試圖找到一些不同點，幫助臨床醫(yī)生快速、準確處置和診治患者，尤其對實驗室條件不足的基層醫(yī)療單位意義巨大。

在回顧性分析發(fā)現(xiàn)，COVID-19與細菌性肺炎兩組之間的癥狀持續(xù)天數(shù)、熱峰、胸悶、乏力等臨床表現(xiàn)無統(tǒng)計學差異，但咳痰有統(tǒng)計學差異，即COVID-19以干咳為主，細菌性肺炎易合并咳痰，在臨床問診時需重視。

分析COVID-19及細菌性肺炎的實驗檢查結果，發(fā)現(xiàn)COVID-19組白細胞計數(shù)、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值均低于細菌性肺炎組，乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)高于細菌性肺炎組。結果顯示入選的細菌性肺炎組白細胞計數(shù)雖在正常范圍，但計數(shù)總體比COVID-19高，兩者之間P<0.05，具有統(tǒng)計學差異，且細菌性肺炎組易合并中性粒細胞、單核細胞絕對值的升高，與細菌的致病為非特異性炎癥反應相符合。有學者根據(jù)COVID-19患者的尸檢或穿刺組織病理檢查，結果顯示骨髓三系細胞數(shù)量減少及心肌細胞損傷[5]，其可能是導致COVID-19組存在血細胞計數(shù)下降伴心肌酶譜的升高的原因，研究結果符合其病理改變。

血清淀粉樣蛋白A(SAA)與C反應蛋白(CRP)是一種非特異性急性時相反應蛋白，在病毒和細菌感染中均可升高[12]，在組織損傷、急、慢性感染情況下反應明顯，在臨床常用于感染疾病的鑒別診斷[13]。本組研究結果顯示SAA在兩組之間無統(tǒng)計學差異，CRP在細菌性肺炎組更高，綜合SAA和CRP觀察，在COVID-19組，SAA升高，而CRP較正常值雖有升高，但絕對值不顯著，細菌性肺炎組SAA及CRP均明顯升高，兩者比較差異顯著。即SAA聯(lián)合CRP檢測對臨床工作中鑒別COVID-19及細菌性肺炎有較高參考價值。

研究發(fā)現(xiàn)COVID-19及細菌性肺炎之間CD4、CD8、CD3細胞計數(shù)有明顯統(tǒng)計學差異?，F(xiàn)有資料已證實COVID-19患者肺部病理顯示肺間質(zhì)及血管附近有大量CD4、CD8、CD3、CD38等免疫細胞攻擊[14]；可能與細菌性肺炎的致病菌為胞外菌，以體液免疫為主，參與細胞免疫的T細胞亞群CD4、CD8、CD3非其主要免疫應答細胞相關。對于COVID-19患者外周血淋巴細胞亞群計數(shù)下降的機理尚不完全清楚，是否存在SARS-CoV-2直接攻擊淋巴細胞及其亞群或者淋巴細胞亞群于肺部聚集，在補體及抗體依賴細胞介導的細胞毒作用下，導致淋巴細胞耗竭或者SARS-CoV-2的某種成分有骨髓抑制作用導致淋巴細胞亞群明顯下降尚有待進一步研究。

此外，胸部HRCT仍是篩查COVID-19的重要工具，本研究亦證明COVID-19的肺部病灶以累及多肺葉常見，平均2.68個肺葉，病灶呈現(xiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃影、網(wǎng)格樣改變?yōu)橹?，與廖星男等的報告相一致[15]，僅1例伴有少量胸腔積液；細菌性肺炎的肺部病灶則以累及1個肺葉常見，平均1.52個肺葉，病灶以實變、小葉中心結節(jié)、樹芽征多見，部分患者呈間質(zhì)性改變，2例伴有中少量胸腔積液。故在臨床工作中，可從累及肺葉、病灶特征及部位，初步判斷COVID-19或細菌性肺炎。

綜上所述，在沒能獲得核酸、血清學檢測或不能確定核酸檢測是否存在假陰性、假陽性的情況下，通過檢測白細胞、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、SAA、CRP、CKMB、LDH、AST、CD3、CD4、CD8，結合胸部HRCT累及肺葉數(shù)目、病灶特征及部位，結合流行病學資料，可提高鑒別COVID-19和細菌性肺炎的準確率，為門診醫(yī)師、基層醫(yī)院及欠發(fā)達地區(qū)提供診療依據(jù)。