H-FABP檢測(cè)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)價(jià)值評(píng)價(jià)

曾 峰，陳 苑，羅偉雄，黃思納，劉偉俊

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031)

心臟瓣膜置換術(shù)以機(jī)械瓣或生物瓣替換病變瓣膜，通過瓣膜置換能夠很大程度的解除心內(nèi)異常的血流動(dòng)力學(xué)，有效改善機(jī)體的病理狀態(tài)。隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟瓣膜置換術(shù)的可靠性及有效性得到了進(jìn)一步提高[1]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(Heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)為一種低分子量蛋白，是心肌細(xì)胞胞質(zhì)里含量最豐富的蛋白質(zhì)之一，具有可溶性，其可以與細(xì)胞內(nèi)的長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)入能量代謝，生成能夠?yàn)樾募√峁┠芰康腁TP。H-FABP作為一個(gè)早期和特異性的心肌損傷指標(biāo)，具有較高的敏感性和特異性。但有研究發(fā)現(xiàn)血中H-FABP 的濃度變化和代謝清除會(huì)因?yàn)槟I功能不全而產(chǎn)生顯著變化，因此，H-FABP 在診斷腎功能異常病人的心肌損傷方面具有局限性[2]。瓣膜置換術(shù)后患者需要移入重癥監(jiān)護(hù)病房 ( ICU) 做進(jìn)一步的監(jiān)護(hù)和治療，而術(shù)后并發(fā)癥則會(huì)延長(zhǎng)患者停留 ICU 的時(shí)間，尤其是高?；颊咴谛g(shù)后開展有效的監(jiān)測(cè)對(duì)改善預(yù)后具有重要的作用。眾多學(xué)者一直在尋找簡(jiǎn)單有效的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)ICU監(jiān)護(hù)進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，以減少其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高其治愈率[3]。本研究嘗試探討心臟瓣膜置換術(shù)后的H-FABP表達(dá)水平與心臟瓣膜置換術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)情況的關(guān)系，為術(shù)后患者的ICU監(jiān)護(hù)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 將我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56例已完成心臟瓣膜置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探討H-FABP檢測(cè)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的ICU監(jiān)護(hù)價(jià)值。

1.2變量定義及分組 參考文獻(xiàn)資料，本研究以ICU停留時(shí)間≥3 d定義為ICU 停留時(shí)間延長(zhǎng)[4]。根據(jù)在ICU 停留時(shí)間是否延長(zhǎng)，將 56例患者分為 ICU 延長(zhǎng)組和 ICU 未延長(zhǎng)組，其中 ICU 延長(zhǎng)組28例，ICU未延長(zhǎng)組 28例。所有研究對(duì)象均為成人，在年齡、性別、體重上對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)進(jìn)行了心臟瓣膜置換術(shù)；(3)患者沒有參與過相關(guān)治療活動(dòng);(4)患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和治療風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書；(5) 患者病例資料完整。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)者；(2)術(shù)前一個(gè)月內(nèi)有心肌損傷相關(guān)事件的發(fā)生；(3)合并冠心病；(4)伴有心肝腎等主要器官、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；(5)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病患者或病史等特殊人群患者；(6)依從性差，中途放棄治療，不利于隨訪跟蹤者；(7)嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、腦梗塞、腦出血、骨骼肌疾病及血漿白蛋白異常。

1.5觀察指標(biāo) (1)H-FABP：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme linked immune sorbent assay, ELISA)測(cè)定患者的術(shù)后第一天的H-FABP水平。(2)ICU平均停留時(shí)間。(3)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。(4)血管活性藥物的使用量：即多巴胺使用量。

2 結(jié)果

ICU延長(zhǎng)組的H-FABP平均值、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和血管活性藥物的使用量均明顯高于非延長(zhǎng)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)雖然已經(jīng)較為成熟，但由于心臟疾病所具有的特殊性，心臟瓣膜置換術(shù)仍然具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和可能的并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響。而且手術(shù)進(jìn)行時(shí)的體外循環(huán)使機(jī)體處于一種非生理狀態(tài)，并伴有缺血、缺氧現(xiàn)象；機(jī)體大量釋放各種酶、炎癥介質(zhì)、自由基等，導(dǎo)致心臟等重要器官受到損傷，心肌損傷嚴(yán)重會(huì)對(duì)術(shù)后心臟功能產(chǎn)生影響。

表1 2組患者H-FABP平均值、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、血管活性藥物使用量比較

炎性介質(zhì)的介導(dǎo)可能會(huì)引起急性肺損傷，術(shù)中的麻醉、輸血、輸液容易造成肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致呼吸功能衰竭，使得術(shù)后呼吸機(jī)的輔助時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后合并肺部感染、胸腔積液的患者則可能減少肺的彌散面積及有效肺泡面積，且呼吸道分泌物增多，提高氣管切開幾率，ICU 停留時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)中麻醉及手術(shù)技術(shù)以及體外循環(huán)不穩(wěn)定等多種因素引起瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)生低心排出量綜合征，而低心排出量綜合征是造成呼吸困難及呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的重要原因。呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥都會(huì)影響到呼吸機(jī)輔助時(shí)間，采取措施防治術(shù)后并發(fā)癥、減少圍術(shù)期輸血量及體外循環(huán)時(shí)間可縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間, 從而提高治療效果。同時(shí)，機(jī)體遭到創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)組織損傷及缺血，使得大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及單核粒細(xì)胞被激活，并釋放相應(yīng)炎癥因子，而缺血、缺氧以及炎癥介質(zhì)對(duì)于心肌細(xì)胞來說屬于敏感因素[5]，所以機(jī)體受到創(chuàng)傷后可能會(huì)引起心肌損傷。

H-FABP在心肌組織中高度特異性表達(dá)，其主要參與長(zhǎng)鏈脂肪酸攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)，為心肌細(xì)胞提供能量，并可對(duì)脂肪酸代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)[6]。在正常情況下血漿和尿中的H-FABP含量極低，但在心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷、缺血缺氧時(shí)，會(huì)動(dòng)用大量的脂肪酸進(jìn)行供能，心肌細(xì)胞內(nèi)的H-FABP含量會(huì)迅速上升, 釋放到血液中，從尿中排出并在5～10 h內(nèi)達(dá)到峰值，對(duì)早期診斷急性心肌梗死或其他急重癥具有重要參考價(jià)值[7]，所以檢測(cè)H-FABP水平可用于監(jiān)測(cè)病情發(fā)展并可預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。H-FABP已被用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征所致的心肌損傷診斷、預(yù)測(cè)，肺栓塞預(yù)后及危險(xiǎn)分層評(píng)估、心力衰竭患者診斷和預(yù)后評(píng)估以及顱腦損傷、胸部損傷、脊髓損傷等[9]。有研究顯示其作為心肌缺氧發(fā)生不可逆損傷情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，H-FABP水平較高，患者的預(yù)后不良發(fā)生率也較高[10]。所以H-FABP的高表達(dá)患者，其發(fā)生心臟事件和其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增加，提示積極治療防止H-FABP升高可能會(huì)減少心臟不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)H-FABP的表達(dá)水平進(jìn)行初步的判斷和采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可有效縮短ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間。并且用于預(yù)防和治療低心排出量綜合征的多巴胺、硝普鈉、異丙腎上腺素等擴(kuò)血管藥的使用也可以得到減少。

研究結(jié)果顯示，ICU延長(zhǎng)組的H-FABP平均值、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和血管活性藥物的使用量明顯高于非延長(zhǎng)組，并且ICU延長(zhǎng)組的ICU平均停留時(shí)間比非延長(zhǎng)組高出5天以上，說明H-FABP可作為有效的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)ICU監(jiān)護(hù)進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高其治愈率，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的ICU監(jiān)護(hù)具有較好的參考和指導(dǎo)意義。