超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎臨床應(yīng)用

莊曉明

(揭西縣人民醫(yī)院，廣東 揭西 515400)

結(jié)石性膽囊炎是臨床上肝膽外科常見的疾病，老年人群發(fā)病率較高，但是伴隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)石性膽囊炎呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率高于10 %，而70歲以上老年患者占到40 %以上[1]。高危結(jié)石性膽囊炎是指合并多種基礎(chǔ)疾病并發(fā)結(jié)石性膽囊炎，既往臨床上主要采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，雖然具有一定的療效，但是風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡[2]。近年來伴隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡逐漸被用于治療高危結(jié)石性膽囊炎的治療，其具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，本文旨在探討分析超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年1月至2019年8月收治的60例高危結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、超聲確診為高危結(jié)石性膽囊炎，符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[3]關(guān)于高危結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者伴有不同程度的發(fā)熱和腹痛癥狀，ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊已經(jīng)發(fā)生萎縮、穿孔、壞疽，肝膽惡性腫瘤，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，米里斯綜合征，凝血功能障礙患者。其中男36例，女24例，年齡40～82歲，平均年齡(69.25±9.31)歲，單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石42例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組。兩組基本信息無差異(P>0.05)，有可比性。見表1、表2。

表1 基本信息比較[n(%)]

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。全身靜脈買醉，消毒、鋪巾后在右上腹作切口，將膽囊剝離后并取出，生理鹽水灌洗腹腔，逐層縫合切口，若合并腹腔感染肝下位置放置引流管。

1.2.2觀察組 給予超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療。設(shè)備：荷蘭飛利浦公司提供的iU22彩色超聲診斷儀，日本Pentax提供的EPM-3500 /ECN-1530膽道鏡，廣東普東光電公司提供的TCS-B內(nèi)沖擊波碎石儀，中國(guó)臺(tái)灣邦特提供的7F、16F穿刺引流導(dǎo)管套件，美國(guó)Cook提供的16F、18F、20F微創(chuàng)擴(kuò)張器及套件。準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12h，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射哌替啶，患者入室后局部麻醉，左側(cè)臥位，消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下穿刺點(diǎn)選在有腋前線7或8肋間，靶點(diǎn)為膽囊底，7F導(dǎo)管針經(jīng)皮、肝穿刺直到膽囊腔，將膽汁抽吸干凈，注射氯化鈉溶液促使膽囊充盈后放置7F引流管，指導(dǎo)患者平臥于手術(shù)床上，穿刺點(diǎn)選取在右側(cè)肋緣下，靶點(diǎn)為膽囊底16F導(dǎo)管穿刺到膽囊腔，將針芯拔除，固定導(dǎo)管并與引流袋連接。膽道鏡取石：引流4周，期間密切觀察患者生命體征，確認(rèn)未出現(xiàn)活動(dòng)出血后，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)16F導(dǎo)管置入引導(dǎo)絲至膽囊，并將引流管拔除，局部麻醉后在管口周圍切開0.5 cm，微創(chuàng)擴(kuò)張器置入將竇道擴(kuò)大，將20 F擴(kuò)大器外鞘、膽道鏡插入，觀察膽囊管開口、膽囊腔，體積小的結(jié)石直接取出，體積較大則碎石后取出，沖洗膽囊腔，放置20F引流管后逐層縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)抗生素積極抗感染治療，復(fù)查超聲確認(rèn)無結(jié)石好拔除20F引流管，7F引流管帶管出院，7 d將7F引流管夾閉，夾閉1 d后確認(rèn)無腹痛、積液，拔除引流管，術(shù)后2年常規(guī)服用牛黃熊缺氧膽酸，每6個(gè)月復(fù)查超聲。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 腫瘤壞死因子(TNF-α)。標(biāo)本采集：采集空腹靜脈血10 mL，3 000 rpm離心4 min，分離血清待測(cè)；試劑：泉州市睿信生物科技有限公司試劑盒；方法：酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3.2臨床指標(biāo) 比較兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1TNF-α水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較 治療前兩組TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TNF-α水平均顯著下降，且觀察組TNF-α水平下降更顯著(P<0.05)；觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間為(2.61±0.57)d較對(duì)照組(4.75±0.55)d顯著縮短，復(fù)發(fā)率為4.08 %較對(duì)照組18.37 %顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TNF-α水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.12 %較對(duì)照組23.33 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n( %)]

3 討論

高危結(jié)石性膽囊炎發(fā)病時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，身體狀況難以承受全身麻醉下的傳統(tǒng)開放或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示：對(duì)高危結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施傳統(tǒng)開放或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)35 %，死亡率高達(dá)15 %，因此，對(duì)于高危結(jié)石性膽囊炎患者要充分考慮治療的安全性[4-6]。超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎既能有效降低復(fù)發(fā)率，又能夠保證患者的安全性，避免因?yàn)槿榍谐懩以斐傻氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且效果顯著。

近年來超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎取得了顯著效果，其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)，手術(shù)過程首先抽吸干凈膽囊中的膽汁，再向膽囊內(nèi)注射生理鹽水保證其充盈的狀態(tài)，再行膽道鏡手術(shù)[7]，該術(shù)式既體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流的特點(diǎn)，也體現(xiàn)了膽道鏡手術(shù)的特點(diǎn)，安全性、臨床療效顯著提高，在手術(shù)中術(shù)者的手術(shù)視野清晰，并且在需要位置可以適當(dāng)放大，縮短手術(shù)時(shí)間，致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，避免長(zhǎng)時(shí)間麻醉對(duì)患者造成的威脅，并且膽囊在短時(shí)間內(nèi)迅速引流，徹底去取出結(jié)石，減少結(jié)石的遺漏，復(fù)發(fā)率顯著降低，整個(gè)手術(shù)過程僅需要局部麻醉，有些醫(yī)院在床旁即可完成手術(shù)，有效促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)[8-9]。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多種因素共同作用的結(jié)果，普遍認(rèn)為與機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平有關(guān)，TNF-α是一種內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞分泌的常見促炎因子，參與到機(jī)體免疫反應(yīng)，正常情況下機(jī)體內(nèi)TNF-α水平極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)短時(shí)間內(nèi)釋放大量的TNF-α，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子的分泌和釋放[10]。本研究顯示：超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療的患者TNF-α水平下降更顯著，說明超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎可降低機(jī)體內(nèi)的炎癥因子水平，減少病情的反復(fù)發(fā)作。另外本研究中超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.08 %，較對(duì)照組顯著降低，說明超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療的安全性，分析原因：與超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流、膽道鏡手術(shù)所具備的雙重特點(diǎn)有關(guān)，手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，局部麻醉降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。同時(shí)，本研究顯示：超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療的患者復(fù)發(fā)率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要是由于超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療在直視下盡可能取出結(jié)石，杜絕殘留結(jié)石導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能。

通過臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)安全性高，局部麻醉降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)手術(shù)可在床旁完成，操作時(shí)間短，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)；(2)有效性高，既能夠?qū)δ懩疫M(jìn)行減壓引流，還能夠膽道鏡下取石，將問題徹底解決；(3)經(jīng)濟(jì)性高，降低麻醉、手術(shù)室費(fèi)用，并且縮短恢復(fù)時(shí)間，減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)穿刺雙置管引流聯(lián)合膽道鏡治療高危結(jié)石性膽囊炎可顯著降低患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平，降低復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，建議在臨床上推廣。