經(jīng)額中回內(nèi)鏡輔助與常規(guī)開顱清除基底節(jié)區(qū)血腫的對比研究

趙 偉 袁建偉 宋 騰 朱明啟

菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的疾病[1-3]，占全部卒中的30%～38%，是臨床常見的急危重癥疾病。由于基底節(jié)區(qū)位置深在、毗鄰側(cè)裂血管、錐體束、語言中樞等重要解剖結(jié)構(gòu)，任何結(jié)構(gòu)的額外損傷都將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重病情，甚至危及患者生命。微創(chuàng)、精準(zhǔn)理念提出及發(fā)展為基底節(jié)區(qū)血腫清除提供了理論支撐。醫(yī)學(xué)影像CT、磁共振、顯微技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)等進(jìn)步為其實(shí)現(xiàn)提供了可能。精準(zhǔn)、微創(chuàng)地進(jìn)行基底節(jié)區(qū)血腫清除、實(shí)現(xiàn)術(shù)后腦功能最大化保留是當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術(shù)逐步被推廣應(yīng)用[4-6]。本研究納入2016-01—2019-09菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的108例未腦疝的高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，給予經(jīng)額中回內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)或開顱血腫清除術(shù)治療，通過比較兩種術(shù)式的臨床效果，優(yōu)化高血壓腦出血的個性化治療方案。

1 資料與方法

1．1一般資料108例患者中，男62例，女46例，年齡32～87(43.6±10.5)歲。其中單純左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血38例，男23例，女15例；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室20例，男9例，女11例；單純右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血33例，男21例，女12例；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室17例，男9例，女8例。右利手89例，左利手19例。按手術(shù)方式分組，68例采用經(jīng)額中回內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)(內(nèi)鏡組)，40例采用開顱血腫清除術(shù)(開顱組)，2組一般資料比較見表1。術(shù)前所有患者簽署手術(shù)同意書及知情同意書。

表1 內(nèi)鏡組與開顱組患者術(shù)前一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有高血壓史；(2)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴或不伴腦室出血；(3)發(fā)病后3～72 h內(nèi)入院；(4)意識障礙呈昏睡至中度昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 因顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、腫瘤性卒中或顱腦創(chuàng)傷引起的出血；(2)嚴(yán)重心、肺、肝等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者。

1．2手術(shù)方法內(nèi)鏡組患者行氣管插管全身麻醉，根據(jù)術(shù)前CT定位出血側(cè)，入顱點(diǎn)方法[7]：在出血側(cè)確定額中回入顱點(diǎn)(眉弓上9 cm，中線旁開4 cm)，設(shè)計(jì)以該點(diǎn)為中心的縱向直切口(5～7 cm)。銑刀銑下直徑約2.5 cm骨瓣，“+”字切開硬腦膜并懸吊，電凝皮層血管植入自制內(nèi)鏡套筒。在內(nèi)鏡(直徑為37 mm，0°，長度18 cm，Karlstorz，Tuttlingen，德國)下行清除血腫：自制內(nèi)鏡套筒(5 mL注射器和8-10導(dǎo)尿管)植入血腫遠(yuǎn)端，首先吸除血腫的遠(yuǎn)端部分，由深至淺，工作鞘逐漸拉出，吸除過程中工作鞘周圍的血腫由于工作鞘底口血腫的逐步吸出會因其周圍壓力漸漸移動到工作鞘底口，直至被清除。另通過觀察工作鞘側(cè)壁外殘余血腫，引導(dǎo)工作鞘的吸引方向。血腫吸除過程中發(fā)現(xiàn)動脈性出血，將金屬吸引器抵住出血的動脈血管，助手用單極電凝金屬吸引器止血。動作應(yīng)輕柔細(xì)致，避免對周圍腦組織造成額外損害。之后視顱內(nèi)壓改善情況血腫腔留置引流管。破入腦室者術(shù)中行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。

開顱組患者采用額顳頂瓣開顱，經(jīng)皮層造瘺清除血腫。清除血腫后血腫腔留置引流管，視顱內(nèi)壓高低情況復(fù)位骨瓣或去除骨瓣。

1．3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間；(2)血腫清除率；(3)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)區(qū)再出血及手術(shù)率、氣管切開率、術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染率、術(shù)后1個月的病死率、術(shù)后1周GCS評分、術(shù)后失語。其中術(shù)后失語評價標(biāo)準(zhǔn)：不能聽懂話語意思或不能簡單交流(包括兩者并存)。隨訪：術(shù)后6個月患者日常生活活動能力(activities of daily life，ADL)。Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級為部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走，評分>60分為良；Ⅳ級為臥床，但存在意識，評分41～60分為中；Ⅴ級為植物生存[4]，評分≤40分為差。ADLⅠ～Ⅲ級為預(yù)后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者為預(yù)后不良。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(單因素方差分析)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1手術(shù)觀察指標(biāo)術(shù)后4～6 h頭部CT示殘余血腫量內(nèi)鏡組和開顱組分別為0～8、5～15 mL，內(nèi)鏡組和開顱組血腫清除率分別為85.6%～100.0%(94.9±2.7)%、65.3%～91.5%(82.8±5.2)%。內(nèi)鏡組術(shù)后術(shù)區(qū)再出血手術(shù)、顱內(nèi)感染、肺部感染和氣管切開率、術(shù)后1個月的病死率、術(shù)后失語分別為2.9%、0、16.0%、4.4%、2.9%、25.0%，均低于開顱組的17.5%、7.5%、47.5%、20.0%、15.0%、67.5%)，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

除上述術(shù)后并發(fā)癥外，開顱組還發(fā)生其他頭部并發(fā)癥6例，其中癲癇2例，腦梗死、切口腦脊液漏、硬膜外血腫、硬膜下血腫各1例。

2．2隨訪結(jié)果術(shù)后6個月ADL內(nèi)鏡組Ⅰ～Ⅲ級65例，Ⅳ～Ⅴ級3例，良好率95.8%(65/68)；開顱組Ⅰ～Ⅲ級26例，Ⅳ～Ⅴ級14例，良好率65%(26/40)，內(nèi)鏡組預(yù)后良好率明顯高于開顱組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.767，P<0.001)。

2．3典型病例患者 女，28歲，孕婦。既往有妊娠高血壓史，突發(fā)昏迷、腦疝6 h入院。急診頭顱CT掃描顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室(圖1A)。急癥全麻內(nèi)鏡下給予血腫清除術(shù)，術(shù)后第20天頭顱CT掃描顯示血腫完全清除(圖1B)。

患者 女，62歲。既往有高血壓史，突發(fā)頭痛繼之昏迷、腦疝5 h入院。急診頭顱CT掃描顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(圖1C)。急癥全麻下行開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。術(shù)后第15天頭顱CT掃描顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫已清除、術(shù)區(qū)骨瓣缺損如(圖1D)。

圖1 A：患者入院時顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；B：全麻神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)后第20天頭顱CT示血腫完全清除；C：患者入院時顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；D：全麻開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)后第15天頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫基本清除，術(shù)區(qū)骨瓣缺損Figure 1 A：CT of the patient’s brain at the time of admission showed that hemorrhage in the left basal ganglia area broke into the ventricle；B：CT of the head at the 20th day after hematoma removal under general anesthesia and neuroendoscopic hematoma showed complete removal of hematoma；C：The patient’s skull at the time of admission brain CT showed cerebral hemorrhage in the left basal ganglia area；D：On the 15th day after hematoma removal under general anesthesia craniotomy，head CT showed that the left basal ganglia area had hematoma removed and the operation area had bone flap defect

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血好發(fā)的部位，傳統(tǒng)開顱手術(shù)是血腫清除的主要方法。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除近幾年被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所采用，多中心報道表明該方法的損傷更小，更有助于患者的功能恢復(fù)[8-11]。

3．1內(nèi)鏡輔助及開顱血腫清除兩種手術(shù)方式的解剖學(xué)入路比較內(nèi)鏡下經(jīng)額中回入路：額中回位于額上溝和額下溝之間，前端到額極，后端到中央前溝。左右額中回前中部具體功能尚未明確，特別是前部為功能啞區(qū)，內(nèi)部纖維束為額橋束，纖維為前后、上下縱向走向。血液供應(yīng)為大腦前、大腦中動脈血液供應(yīng)分水嶺區(qū)，分支血管少而細(xì)小。本次研究中經(jīng)出血側(cè)額中回中前部入路有效地利用額中回解剖學(xué)特點(diǎn)，避開重要腦功能區(qū)、經(jīng)大腦前及大腦中血管分支分水嶺區(qū)，減少了對血管和腦功能區(qū)的損害，保護(hù)言語、肢體運(yùn)動、內(nèi)臟感覺等重要功能區(qū)，減少了術(shù)中出血。

開顱經(jīng)額顳頂入路：額顳部為多個腦功能分布區(qū)，顳葉的視輻射、聽輻射、中央前回為肢體運(yùn)動區(qū)、島葉為內(nèi)臟感覺區(qū)，特別是優(yōu)勢半球額顳葉為言語中樞分布區(qū)等，血液供應(yīng)來源于沿側(cè)裂走行大腦中動脈的分支，血管分布密集且粗大。

3．2內(nèi)鏡輔助及開顱血腫清除兩種手術(shù)方式的技術(shù)特點(diǎn)比較對基底節(jié)區(qū)等腦深部病變的手術(shù)過程中，最好的入路是以最短的距離到達(dá)病灶，最好能避開重要的神經(jīng)和血管，同時對腦組織的牽拉最小。內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，其在基底節(jié)區(qū)血腫清除方面有以下幾個特點(diǎn)：(1)手術(shù)切口小，長約4 cm，縮短手術(shù)時間、術(shù)中出血減少。(2)皮質(zhì)造口位于額中回前中部，透明套筒植入沿神經(jīng)纖維束方向，是把神經(jīng)纖維束均勻推向周邊，且造口小約1 cm，硬膜外滲血反流入血腫腔的可能性也小。(3)手術(shù)操作套筒位于血腫腔且沿血腫長軸方向，能嚴(yán)格控制在血腫腔中進(jìn)行操作，避免手術(shù)過程中對周邊腦組織的重復(fù)損傷，使手術(shù)損傷盡可能降低。(4)內(nèi)鏡能提供良好的照明和視野，工作鞘下進(jìn)行血腫清除，方便清除深部各個方向及殘留于死角的血腫[11-14]，且直視下只吸除血腫，不吸除腦組織，有效避免了再出血及對腦組織的損傷。另外，即刻吸除血腫，無血腫清除延遲，快速降低顱壓，即使對于部分短時間腦疝病人也可取得好的效果。(5)對術(shù)野中動脈性等活動出血止血確切，避免了術(shù)后再出血及保障了血腫高清除率[15-17]。(6)避免了因打開骨瓣大所致的腦移位。(7)內(nèi)鏡下操作因骨窗小腦組織暴露、皮質(zhì)切開及對正常腦組織和血管的牽拉程度均小。(8)手術(shù)時間操作短，麻醉也對患者的影響小，特別是對老年患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

常規(guī)開顱術(shù)雖在顯微鏡下清除血腫，直視下止血[18-21]，但其手術(shù)皮膚切口長，出血多；皮質(zhì)造口直徑大≥2 cm，且沿橫斷神經(jīng)纖維走向吸除腦組織，增加皮層纖維，如皮層運(yùn)動中樞、視輻射、聽輻射、內(nèi)臟感覺等的損傷，尤其言語中樞皮層纖維損傷；術(shù)中用腦牽開器長時間牽拉周圍腦組織、血管產(chǎn)生切割傷；手術(shù)通道周圍為腦組織，器械在反復(fù)操作中造成對腦組織多次損傷；傳統(tǒng)基底節(jié)區(qū)血腫在顯微鏡下操作，術(shù)野深，光源局限、視角小，易殘留血腫并且死角微小出血、活動性出血難止血；手術(shù)時間長，麻醉時間相應(yīng)延長，術(shù)后并發(fā)癥多[22-24]。本研究血腫清除時間內(nèi)鏡組與開顱組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此采用開顱清除血腫，其操作本質(zhì)上無差別。

本次研究經(jīng)額中回入路內(nèi)鏡下血腫清除使言語保留占75%，而開顱手術(shù)言語保留占32.5%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與經(jīng)額中回手術(shù)不經(jīng)過語言功能區(qū)，避免對皮層語言纖維再次損傷有關(guān)(圖1B)；而開顱手術(shù)過程中對皮層語言中樞纖維造成損傷或?qū)ζ诱Z言區(qū)供血血管造成損傷或引起痙攣(圖1D)，另外部分左利手病人言語中樞可能在右側(cè)半球，本研究中開顱組中6例左利手病人右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，經(jīng)右側(cè)額顳手術(shù)造成失語，再次證明開顱手術(shù)增加語言中樞纖維損傷。內(nèi)鏡組術(shù)后術(shù)區(qū)再出血及手術(shù)、顱內(nèi)感染、肺部感染和氣管切開率、術(shù)后1個月的病死率均低于開顱組。長期預(yù)后良好率明顯高于開顱組，說明內(nèi)鏡組手術(shù)時間短，對腦、肺等創(chuàng)傷小，致術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，術(shù)后6個月ADL良好率內(nèi)鏡組優(yōu)于開顱組。

神經(jīng)內(nèi)鏡下清除基底核區(qū)血腫徹底，具有便捷、微創(chuàng)、安全、療效好、住院時間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，另外基層醫(yī)院病源多，病情急，發(fā)展快，利于內(nèi)鏡技術(shù)開展。目前尚缺乏兩種手術(shù)方式多中心、大數(shù)據(jù)的對比研究，在以后工作中需多搜集此方面資料進(jìn)行探討。