PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在脊柱外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

殷翔 羅科宇 劉瑤瑤 劉佰易 劉鵬

[摘 要] 規(guī)范化培訓(xùn)期學(xué)習(xí)是目前臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的一個(gè)重要階段，醫(yī)學(xué)生將逐漸從學(xué)生變成醫(yī)生，如何提高醫(yī)學(xué)理論在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用能力，是規(guī)范化培訓(xùn)期教學(xué)的重點(diǎn)。我們將問(wèn)題教學(xué)法（PBL）與案例教學(xué)法（CBL）聯(lián)合的教學(xué)模式應(yīng)用于臨床規(guī)范化培訓(xùn)期間教學(xué)過(guò)程中，以具體的臨床病例為導(dǎo)向，讓學(xué)生以臨床醫(yī)生的角度去分析問(wèn)題、提出解決問(wèn)題的方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，在實(shí)際教學(xué)中收到了良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 臨床教學(xué);PBL;CBL;骨科規(guī)范化培訓(xùn)

[作者簡(jiǎn)介] 殷 翔（1982—），男，湖北鐘祥人，博士，陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院脊柱外科主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榧怪饪啤?/p>

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）35-0270-02? ? [收稿日期] 2020-03-26

規(guī)范化培訓(xùn)期是目前臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的一個(gè)重要階段，是他們離開(kāi)校園，逐漸從學(xué)生變成醫(yī)生，逐步開(kāi)始自己職業(yè)生涯的重要轉(zhuǎn)型期。而脊柱外科又屬于骨科與神經(jīng)外科的交界性學(xué)科，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，診治范圍寬泛，所涉及的理論知識(shí)豐富，病種多，學(xué)習(xí)內(nèi)容博雜，是一門(mén)實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科[1]。規(guī)范化培訓(xùn)同學(xué)需要在短時(shí)間內(nèi)將書(shū)本上所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)在脊柱外科加以實(shí)踐、驗(yàn)證，整合課堂上學(xué)習(xí)的內(nèi)外科、影像學(xué)、診斷學(xué)等的零散知識(shí)，去解決臨床上遇到的各種問(wèn)題。

PBL教學(xué)法（Problem-based learning）是一種新型的教學(xué)方法，相較于傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)法，PBL是以學(xué)生為中心、教師起引導(dǎo)作用的教學(xué)方法，它的主旨思想是讓學(xué)生通過(guò)組成學(xué)習(xí)小組，完成提出問(wèn)題、搜集資料直至解決問(wèn)題的一個(gè)過(guò)程，教師僅指導(dǎo)、監(jiān)督這一過(guò)程順利實(shí)施[2]。而臨床教學(xué)過(guò)程中更加適用CBL教學(xué)法（Case-based learning），它通過(guò)給學(xué)生呈現(xiàn)真實(shí)的臨床病例，并提供病史、查體、輔助檢查等，讓學(xué)生親自去體驗(yàn)，去學(xué)習(xí)，甚至進(jìn)行相關(guān)的實(shí)踐操作[3]。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取陸軍特色醫(yī)學(xué)中心2016年9月至2018年6月在脊柱外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員52人，其中男性48人，女性4人，年齡22～26歲（平均24.2歲），參加工作時(shí)間0～2年（平均0.6年），隨機(jī)分為PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組26人。

（二）教學(xué)法

傳統(tǒng)教學(xué)組采取一般常規(guī)教學(xué)方法，即由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入病房查看患者，主要由老師完成患者的病史詢問(wèn)、查體以及閱片工作，對(duì)疾病進(jìn)行口頭講解，指導(dǎo)規(guī)范化培訓(xùn)同學(xué)完成開(kāi)醫(yī)囑、換藥等工作，不定期參觀手術(shù)，按教學(xué)要求進(jìn)行小講座。

而PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)組是將2～3名規(guī)范化培訓(xùn)同學(xué)分為一組，分配給他們一名具有典型臨床表現(xiàn)的腰椎管狹窄癥患者，由學(xué)生進(jìn)行病史詢問(wèn)、查體并完成病案書(shū)寫(xiě)工作，帶教老師從旁監(jiān)督、指導(dǎo)并進(jìn)行病案修改，由同學(xué)自主討論提出下一步需要的輔助檢查，確定初步診斷及鑒別診斷，擬定治療方案，在每天的工作總結(jié)時(shí)，由帶教老師對(duì)學(xué)生一天的工作進(jìn)行總結(jié)，指出今日醫(yī)療行為過(guò)程中存在的不足，提出診療過(guò)程中存在的問(wèn)題。

（三）教學(xué)評(píng)價(jià)

1.客觀效果評(píng)價(jià)。

設(shè)計(jì)滿分為100分的閉卷標(biāo)準(zhǔn)化考核試卷，針對(duì)腰椎管狹窄癥的原因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、并發(fā)癥處理、手術(shù)方案的選擇、并發(fā)癥的處理等指標(biāo)對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行考核，確定教學(xué)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度。

2.主觀效果評(píng)價(jià)。

同時(shí)派發(fā)教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷涉及臨床思維能力提升、學(xué)習(xí)效率提升、學(xué)習(xí)興趣提升、與患者溝通能力提升、解決問(wèn)題能力提升等五方面主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)不記名方式填寫(xiě)。通過(guò)“無(wú)提升0分、輕度提升2分、一般提升3分、較大提升4分、極大提升5分”等5檔標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦分。

對(duì)客觀考核及主觀問(wèn)卷依次進(jìn)行，分析規(guī)范化培訓(xùn)同學(xué)對(duì)改良教學(xué)法的主觀接受程度和能力提高程度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS公司，美國(guó)），計(jì)量資料（學(xué)生分?jǐn)?shù)）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，客觀評(píng)價(jià)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，主觀評(píng)價(jià)采用方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）客觀效果評(píng)價(jià)

PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)組學(xué)員考核成績(jī)（81.68±6.647）高于傳統(tǒng)教學(xué)組（76.26±7.721），兩組間考核分?jǐn)?shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.23，P=0.013）。

（二）主觀效果評(píng)價(jià)

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷52份，回收52份，回收率100%且均為有效問(wèn)卷。結(jié)果顯示：PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)組學(xué)員在臨床思維能力提升、學(xué)習(xí)效率提升、學(xué)習(xí)興趣提升、與患者溝通能力提升、解決問(wèn)題能力提升等五方面教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)均高于傳統(tǒng)教育照組。

三、討論

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，PBL和CBL教學(xué)法越來(lái)越多的用于臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中PBL法，首次在教學(xué)活動(dòng)中由學(xué)生作為主體，老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，由學(xué)生查找資料，進(jìn)行組間討論，共同解決問(wèn)題。

而將PBL+CBL教學(xué)法相結(jié)合，非常符合臨床醫(yī)學(xué)教育中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的基本過(guò)程，非常適用于臨床醫(yī)學(xué)教育。CBL教學(xué)法是將臨床典型案例呈現(xiàn)給規(guī)范化培訓(xùn)同學(xué)，帶著探索問(wèn)題、解決問(wèn)題的興趣能很快讓他們進(jìn)入醫(yī)生的角色，而問(wèn)題又是PBL教學(xué)法的核心，學(xué)生通過(guò)翻閱資料及討論過(guò)程去解決這些問(wèn)題，在如此反復(fù)的過(guò)程中加深對(duì)課本知識(shí)的理解，這一方法在許多科室已獲得良好效果[4]。

而本研究將PBL法結(jié)合CBL法運(yùn)用于脊柱外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，同學(xué)們相比實(shí)習(xí)生已初具臨床經(jīng)驗(yàn)和利用相關(guān)專(zhuān)業(yè)手段（如文獻(xiàn)檢索）去解決臨床問(wèn)題的能力，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，同學(xué)們對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握更加牢靠，得分更高。

尤其體現(xiàn)在病例分析題上，PBL+CBL組學(xué)生們比傳統(tǒng)教學(xué)組的得分更高，分析總結(jié)能力更強(qiáng)。對(duì)于脊柱外科及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)掌握更為系統(tǒng)，真正做到了像醫(yī)生一樣去思考，去解決臨床問(wèn)題。但是臨床規(guī)范化培訓(xùn)的是綜合能力，不僅需要過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)能力，縝密的臨床思維能力和與人溝通的能力同樣重要。

綜上所述，將PBL+CBL教學(xué)法應(yīng)用于脊柱外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，它調(diào)動(dòng)了同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣和提升了學(xué)習(xí)效率，提升了臨床思維能力和溝通能力，促進(jìn)了同學(xué)們對(duì)脊柱外科基本知識(shí)的掌握，這種方法對(duì)處于規(guī)范化培訓(xùn)教育期的同學(xué)十分適用，指導(dǎo)性更強(qiáng)，明顯提升了教學(xué)效果，值得大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]閔少雄，靳安民.脊柱外科研究生臨床能力培養(yǎng)方式的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（4）：684—685，762.

[2]Neil B，Joyce B，Patrick B，et al.Problem-based Learning：A Review[J].Br J Hosp Med （Lond），2017，78（11）：167—170.

[3]Jill E，David D，Samilia E，et al.The Effectiveness of Case Based Learning in Health Professional Education.A BEME systematic review：BEME Guide No.23[J].Med Teach，2012，34（6）：e421—444.

[4]谷奕，鞏純秀，王愛(ài)華.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在兒科內(nèi)分泌教學(xué)的應(yīng)用探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（6）：29—31.