多模式超前鎮(zhèn)痛在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用效果的Meta 分析

胡曉慧，顧鎣璇，黃林峰，周凌寒，陳雷雷，賴英桃，陳燕君

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東510405)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療各種終末期髖關(guān)節(jié)疾?。ㄈ珞y關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死等）的有效方法，可使病人解除疼痛，重新獲得行走、活動(dòng)能力[1]。術(shù)后早期訓(xùn)練、股四頭肌痙攣時(shí)病人常出現(xiàn)中重度疼痛[2-4]，影響病人對(duì)手術(shù)效果滿意度的評(píng)價(jià)[5-7]。隨著骨科醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，圍術(shù)期疼痛管理受到醫(yī)護(hù)人員的重視。多模式鎮(zhèn)痛最早由Kehlet 等[8-9]引入并經(jīng)廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷實(shí)踐、發(fā)展、完善，旨在發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛方式的協(xié)同效應(yīng)或疊加效應(yīng)，減少疼痛對(duì)病人身體各個(gè)系統(tǒng)造成的負(fù)面效應(yīng)，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。隨著人們對(duì)加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）認(rèn)識(shí)的深化，骨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后快速康復(fù)及護(hù)理愈加重視。學(xué)術(shù)界對(duì)多模式超前鎮(zhèn)痛的臨床效果觀點(diǎn)各異，本研究對(duì)該問題進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員在THA 術(shù)后病人的疼痛管理、康復(fù)護(hù)理中賦能。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 采用自由詞、主題詞并存的方式檢索2019 年6 月1 日前公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)；檢索的英文 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 包 括PubMed、Cochrane Library、Google 學(xué)術(shù)、IOP Science、Elsevier、EMbase、Science Direct；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CJFD）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、超星數(shù)字、讀秀資源及百度學(xué)術(shù)資源系統(tǒng)。檢索英文關(guān)鍵詞包括：（hip prosthesis OR hip replacement OR arthroplasty）（multimodal analgesia OR pain management OR preemptive analgesia OR pain control）；檢索中文關(guān)鍵詞包括：“髖AND 關(guān)節(jié)置換OR 髖關(guān)節(jié)置換OR 全關(guān)節(jié)置換”；“超前鎮(zhèn)痛OR 多模式鎮(zhèn)痛OR 無(wú)痛OR 疼痛管理”。為保證查全率，避免漏檢，對(duì)語(yǔ)種為中英文的文獻(xiàn)（含灰色文獻(xiàn)）進(jìn)行手工檢索及文獻(xiàn)追溯。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期髖關(guān)節(jié)疾病，擬擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人；②中文或英文的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled tria,RCT)；③試驗(yàn)組采用術(shù)前宣教、冰敷、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉、病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）、靜脈注射或口服藥物等干預(yù)措施中的2 項(xiàng)及以上；對(duì)照組采用常規(guī)按需止痛，干預(yù)措施為試驗(yàn)組中的任意1 項(xiàng)；④結(jié)局指標(biāo)包括疼痛評(píng)估工具視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估工具（Harris 評(píng)分）、阿片藥物用量，不良反應(yīng)發(fā)生率等，至少包括其中1 項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)；②觀察性研究、回顧性研究、綜述、會(huì)議摘要、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非RCT；③無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不能獲得、計(jì)算并使用的文獻(xiàn)；④發(fā)表時(shí)間久遠(yuǎn)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤背離研究原則或統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 遵循Cochrane 5.0 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的相關(guān)規(guī)定，由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，交叉核對(duì)，如遇分歧則共同協(xié)商討論或請(qǐng)第三方?jīng)Q定文獻(xiàn)質(zhì)量。其中完全符合準(zhǔn)則的評(píng)為A 級(jí)，部分符合評(píng)為B 級(jí)，完全不符合評(píng)為C級(jí)。

1.4 資料提取 由2 名研究者嚴(yán)格依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并對(duì)文獻(xiàn)的一般情況（第一作者、發(fā)表年份、研究類型、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等）、研究對(duì)象的基線資料（例數(shù)、年齡、性別、病程等）以及文章的數(shù)據(jù)和質(zhì)量（是否完全符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原則）進(jìn)行提取和評(píng)估。如有分歧，則請(qǐng)第3 人進(jìn)行仲裁。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean diffierences,SMD）對(duì)VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分、阿片藥物用量等定量結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述，95%置信區(qū)間（CI）用于表示各效應(yīng)量。在選擇Meta 統(tǒng)計(jì)模型前，首先對(duì)各研究做同質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.05、I2＜50%時(shí)表示異質(zhì)性小，各研究間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.05、I2≥50%時(shí)，則異質(zhì)性大，各研究間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性原因，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與可視化風(fēng)險(xiǎn)偏倚 初步檢索共得到655 篇文獻(xiàn)（中文文獻(xiàn)276 篇、英文文獻(xiàn)379 篇），剔重后獲得文獻(xiàn)189 篇（與本次研究主題不符、不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)118 篇，文獻(xiàn)原文無(wú)法獲取的71篇），閱讀文題、摘要后排除研究63 篇，最終納入8 篇文獻(xiàn)[11-18]。文獻(xiàn)選擇流程見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本信息及質(zhì)量評(píng)估 納入文獻(xiàn)均為RCT（采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組的有3 篇文獻(xiàn)[11,15,18]；采用隨機(jī)隱匿和盲法的有3 篇文獻(xiàn)[12,15,18]），大部分中文文獻(xiàn)未對(duì)分組方法進(jìn)行具體闡述。所有病人的基線資料（年齡、性別、病程、學(xué)歷、身高、體重等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性（P＞0.05）。所設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分、阿片藥用量、不良反應(yīng)發(fā)生率全部或部分涉及，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估情況見表1。納入研究的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見圖2。

表1 文獻(xiàn)基本信息

圖2 納入研究的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 Harris 評(píng)分 研究使用Harris 評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。對(duì)結(jié)局指標(biāo)涉及Harris 評(píng)分的4 項(xiàng)研究[11-14]中共計(jì)233 例病人進(jìn)行Meta分析，對(duì)各研究間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性大(P＜0.000 01，I2=97%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明試驗(yàn)組Harris 評(píng)分高于對(duì)照組[SMD=3.04，95%CI(0.87，5.20)，P=0.006]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能加速恢復(fù)有益。見圖3。

圖3 多模式鎮(zhèn)痛對(duì)Harris 評(píng)分影響的森林圖

2.3.2 VAS 評(píng)分 研究使用VAS 評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果異質(zhì)性大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。VAS 評(píng)分屬于主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入的文獻(xiàn)[11-16]中VAS 測(cè)評(píng)的時(shí)間段不統(tǒng)一，對(duì)結(jié)果有一定影響，為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)納入文獻(xiàn)中不同時(shí)間段VAS 評(píng)分進(jìn)行亞組分析。其 中 術(shù) 后4 h 的VAS 評(píng) 分：SMD=-4.19，95%CI（-6.45，-1.94），P=0.000 3；術(shù) 后24 h 的VAS 評(píng) 分：SMD=-3.55，95%CI（-5.38，-1.72），P＜0.000 1；術(shù) 后48 h 的VAS 評(píng) 分：SMD=-2.90，95%CI（-4.82，-0.98），P=0.003；72 h 的VAS 評(píng)分：SMD=-1.67，95%CI（-3.19，-0.16），P=0.03，上述所有時(shí)間段試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多模式超前鎮(zhèn)痛在術(shù)后3 d 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一常規(guī)按需止痛。見圖4。

圖4 不同時(shí)間段VAS 評(píng)分亞組分析森林圖

2.3.3 阿片藥物用量 對(duì)結(jié)局指標(biāo)涉及阿片藥物用量的3 項(xiàng)研究[15,17-18]中共計(jì)315 例病人進(jìn)行Meta 分析，對(duì)各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性大(P=0.005，I2=81%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明試驗(yàn)組阿片藥物用量明顯少于對(duì)照組[SMD=-0.68，95%CI(-1.23，-0.41)，P=0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛對(duì)減少阿片藥使用有利。見圖5。

圖5 多模式超前鎮(zhèn)痛對(duì)阿片藥物用量影響的森林圖

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)結(jié)局指標(biāo)涉及不良反應(yīng)發(fā)生率的5 項(xiàng)研究[11-12,14-16]共計(jì)335 例病人進(jìn)行Meta 分析。對(duì)各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性小(P=0.79，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[OR=0.41，95%CI(0.23，0.73)，P=0.002]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛有利于降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。見圖6。

圖6 多模式超前鎮(zhèn)痛對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率影響的森林圖

2.4 敏感性分析 通過逐一剔除單項(xiàng)研究方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Harris 評(píng)分的異質(zhì)性主要來(lái)源于白忠旭等[13]的研究，該研究剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.35，I2=16%）；阿片藥用量一項(xiàng)的異質(zhì)性主要來(lái)源于Takeda等[17]的研究，該研究剔除后異質(zhì)性明顯降低(P=0.47，I2=26%)。按照此法繼續(xù)對(duì)VAS 評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果均無(wú)變化，提示本次Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 多模式超前鎮(zhèn)痛有利于增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后疼痛屬于急性疼痛的一種，與手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、病人的心理反應(yīng)及耐受能力有一定關(guān)系[19]。由于術(shù)后疼痛，病人不愿早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[20]，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[21-22]；部分病人由急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛[23-24]，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[2]。做好圍術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)健康宣教和康復(fù)護(hù)理可緩解病人緊張、焦慮、不安的情緒，減少兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等多種激素的分泌，從而避免精神因素導(dǎo)致的疼痛[25]。多模式鎮(zhèn)痛采用藥物和多種鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合的方式減少阿片類藥物的用量及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，有利于緩解手術(shù)帶來(lái)的焦慮、緊張情緒。超前鎮(zhèn)痛，也叫預(yù)防性鎮(zhèn)痛，它將鎮(zhèn)痛措施貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，通過對(duì)中樞和外周痛覺敏感性的預(yù)防，避免或減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)病人疼痛耐受性的提高，縮短術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間。多模式超前鎮(zhèn)痛雖在臨床得以廣泛運(yùn)用，但學(xué)術(shù)界亦有對(duì)其術(shù)后疼痛控制效果不明顯的報(bào)道[26]，本研究通過Meta 分析得出：與常規(guī)單一、按需鎮(zhèn)痛相比，多模式超前鎮(zhèn)痛在術(shù)后4 h、24 h、48 h、72 h 效果確切，能夠在病人痛感最明顯的時(shí)間段有效控制疼痛，使病人在相對(duì)舒適的狀態(tài)下進(jìn)行早期活動(dòng)，改變因疼痛、焦慮影響睡眠、拒絕下床活動(dòng)的現(xiàn)狀。

3.2 多模式超前鎮(zhèn)痛可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，可在一定程度上保證和鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，重獲獨(dú)立生活的能力。實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，局部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮及心理等因素影響病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，若不進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，將影響病人的行走能力。因此，必須對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉和并發(fā)癥預(yù)防給予高度重視。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人病情許可的條件下，盡快幫助其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體吸收，避免組織增生，加速血液循環(huán)，從而預(yù)防下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[27]，重建關(guān)節(jié)功能，保證病人日?；顒?dòng)的需要，提高生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛程度多為中重度，病人圍術(shù)期的精神狀況對(duì)術(shù)后康復(fù)治療、髖關(guān)節(jié)功能重建有一定影響。本研究通過Meta 分析得出：多模式超前鎮(zhèn)痛有利于促進(jìn)病人在痛感不明顯的情況下進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，對(duì)提高病人屈髖、外展的活動(dòng)度，加速髖關(guān)節(jié)功能重建，進(jìn)而提高手術(shù)效果，縮短病人恢復(fù)周期有一定助益。

3.3 多模式超前鎮(zhèn)痛有利于減少阿片藥物使用量 阿片藥的使用是一把雙刃劍，多模式鎮(zhèn)痛為病人提供了一種安全的疼痛管理方法，通過阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑和神經(jīng)遞質(zhì)[28-30]，來(lái)降低單個(gè)鎮(zhèn)痛藥的使用量以及單藥過量帶來(lái)的不良反應(yīng)。有研究表明，單用阿片類藥物的病人住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，隨著多模式超前鎮(zhèn)痛在臨床的廣泛應(yīng)用，住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐漸下降[31]，病人滿意度、醫(yī)療資源利用率逐漸提高。近年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛已形成指南或?qū)＜夜沧R(shí)，逐漸在臨床實(shí)踐中推廣。超前鎮(zhèn)痛則面臨模糊的現(xiàn)實(shí)，主要表現(xiàn)在學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，實(shí)施的具體方式、藥物種類及劑量缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的方案。也有研究表明，適度減少阿片藥用量并無(wú)證據(jù)支持能夠減少副作用[32-34]。本研究通過Meta 分析得出：多模式超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的圍術(shù)期疼痛管理中，能夠減少阿片藥物使用量，降低病人使用阿片藥物耐受的風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。

3.4 多模式超前鎮(zhèn)痛有利于減少術(shù)后不良反應(yīng) 阿片類藥物常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、呼吸抑制、尿潴留、便秘、皮膚瘙癢、精神錯(cuò)亂、成癮等[35]，不同病人對(duì)阿片類藥物副作用的反應(yīng)差異較大。鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)影響治療方式，多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合不同藥物最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物及藥物組合的正向作用，增加了非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用率，在一定程度上減少了阿片類藥物用量的攝入，避免病人出現(xiàn)急性阿片類藥物耐受。大量臨床研究表明，多模式超前鎮(zhèn)痛不僅可以預(yù)防術(shù)后各種出血，有效緩解疼痛、減少麻醉藥物使用量，還可以降低阿片類藥物術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[35]。本研究通過Meta 分析得出：多模式超前鎮(zhèn)痛在一定程度上降低了阿片類藥物的使用率，有利于減少或減輕術(shù)后不良反應(yīng)，減輕病人不必要的痛苦，提高病人滿意度和生活質(zhì)量。

3.5 局限性 本研究所納入的RCT 文獻(xiàn)樣本量均較小，數(shù)據(jù)合并存在一定難度，且研究過程中未能將作者的全部數(shù)據(jù)獲取，不排除存在一定程度的發(fā)表偏倚可能性；所納入的文獻(xiàn)未能保證全部按照隨機(jī)原則進(jìn)行研究，因此在研究對(duì)象的選擇和分配上可能造成組間基線不可比，具有一定的選擇性偏倚；所納入文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)較多且部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低，大部分對(duì)研究對(duì)象和實(shí)施研究措施者采用盲法未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，存在實(shí)施偏倚；對(duì)于在試驗(yàn)隨訪過程中因退出、失訪的病人以及違背治療方案的失訪病例未進(jìn)行準(zhǔn)確描述，在隨訪方面文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果可能存在偏倚。多模式超前鎮(zhèn)痛雖然得到了人們較多的關(guān)注與臨床應(yīng)用，但由于中西方醫(yī)療資源、醫(yī)療環(huán)境等的差異，目前我國(guó)多模式超前鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用過程中尚缺乏系統(tǒng)的操作方案及同質(zhì)化的護(hù)理措施；本研究所納入的文獻(xiàn)圍術(shù)期運(yùn)用的鎮(zhèn)痛措施及藥物也不盡相同；另外，疼痛評(píng)分、Harris評(píng)分皆為相對(duì)主觀性指標(biāo)，受病人的社會(huì)背景、患病程度和對(duì)疼痛敏感性的影響，可能會(huì)造成試驗(yàn)組和對(duì)照組的系統(tǒng)差異，故存在較大異質(zhì)性，對(duì)結(jié)果有一定影響。

4 展望

髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)周期長(zhǎng)，科學(xué)、系統(tǒng)地開展術(shù)后康復(fù)鍛煉是促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能重建，幫助病人盡快步入正常生活軌道的必由之路和不二選擇。當(dāng)前，我國(guó)大部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病人的健康指導(dǎo)僅限于住院期間，不能保證出院后家庭、社區(qū)的遠(yuǎn)期健康隨訪與指導(dǎo)，缺乏完善的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。由于個(gè)體對(duì)疼痛刺激和藥物反應(yīng)存在差異，建議臨床醫(yī)護(hù)人員，在多模式超前鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，尊重病人個(gè)體化需要，針對(duì)特定類型的手術(shù)進(jìn)行疼痛管理。雖然目前多模式鎮(zhèn)痛策略已在臨床得到運(yùn)用，但術(shù)后疼痛仍然是骨科、麻醉科醫(yī)務(wù)工作者共同面對(duì)的棘手問題。多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于圍術(shù)期仍存在較多疑問，例如怎樣利用多模式鎮(zhèn)痛策略實(shí)現(xiàn)資源的最大化利用，鎮(zhèn)痛模式增加能否使病人真正獲益，以上問題都缺乏大樣本的循證依據(jù)支持，建議臨床工作者參照專家共識(shí)、專業(yè)指南，合理、正確地運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛，以更好地發(fā)揮其效果。