新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)鼻高流量氧療的護(hù)理

閆 軍，郝碧海

（1.羅田縣人民醫(yī)院，湖北 羅田 438600；2.黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 黃岡 438002）

2019年底，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染肺炎患者。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織宣布新冠肺炎疫情為國際關(guān)注的公共衛(wèi)生緊急事件[2]。隨著疫情快速蔓延，我院作為湖北省基層醫(yī)院也迅速成為收治新型冠狀病毒肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)院。根據(jù)衛(wèi)生健康委辦公廳，國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕103號(hào)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）。新型冠狀病毒肺炎臨床分四型：輕型、普通型、重型、危重型。其中重型及危重型患者常合并有低氧血癥、呼吸困難、甚至休克及其他器官功能衰竭，需要及時(shí)接受正確的呼吸支持治療。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），在緩解患者臨床癥狀、改善氧合的同時(shí)，亦明顯增加患者的舒適度、為重型和危重型新型冠狀病毒肺炎病人的呼吸支持早期提供了可供選擇和有利的幫助，在新冠肺炎的救治中發(fā)揮了重要的作用。現(xiàn)將我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月～2020年3月我院收治新型冠狀病毒感染肺炎，重癥患者10人，男6人，女4人，年齡 25～75（49.25±24.24）歲，10例患者咽拭子2019-nCoV核酸（+），這10例患者發(fā)病前14d內(nèi)均有武漢人、武漢環(huán)境接觸史，因乏力、發(fā)熱、咳嗽等入院就診，其中5例患者入院1～3天后出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸急促等，病情加重；3例患者出現(xiàn)咳嗽痰中帶血、呼吸急促等癥狀；2例患者合并高血壓和糖尿病，PH 值（7.28±0.9），動(dòng)脈血氧飽和度SaO2（80%～89%），動(dòng)脈血氧分壓PaO2（62.82±4.38）mmHg，二氧化碳分壓PaCO2（35.37±5.46）mmHg（1mmHg=0.133kPa），白細(xì)胞（2.65±0.05）×109/L，紅細(xì)胞（4.38±0.10）×1012/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（1.55±0.11）×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)（0.46±0.05）×109/L。胸部影像學(xué)檢查：6例患者肺部有磨玻璃樣變，4例患者炎性浸潤明顯。危險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)較高。

1.2 治療方法

患者入院后遵醫(yī)囑給予抗感染、抗病毒、激素、中藥清肺排毒湯等。每天監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征（T、P、R、BP）、PaO2、PaCO2、SaO2等。常規(guī)面罩吸氧 10～15L/min，面罩吸氧期間，RR28～40次/min；HR80～102次/min，氧飽和度（SaO2）83%～89%；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg，患者呼吸急促、憋喘、胸悶癥狀未明顯減輕.。因此更換經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）進(jìn)行通氣，均給予斯百瑞0H-70C型高流量呼吸濕化儀，通過高流量導(dǎo)管裝置持續(xù)為患者提供精準(zhǔn)并相對(duì)恒定吸氧濃度（0.21～1.0）、溫度（31～37 ℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）氧療方式[3]。

1.3 治療結(jié)果

見表1：8名患者使用HFNC治療后，呼吸指標(biāo) RR20～28次/min；HR：75～92次/min，SaO294%～99%；呼吸癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，多次床邊胸片比對(duì)提示雙肺病灶逐漸吸收。另外 2例患者使用HFNC后，氧合情況無明顯改善，1例立即改為氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

表1 患者HFNC治療前后血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

2 護(hù)理措施與療效

2.1 評(píng)估患者心理狀況

2.1.1認(rèn)知改變

新型冠狀病毒肺炎的高傳染性、高致病性的影響，使患者的意識(shí)范圍，注意力、思維、想象力等都變得狹窄，更多的是只關(guān)注疫情相關(guān)的負(fù)面信息，及自身不良指標(biāo)，陷入對(duì)疾病的過度擔(dān)憂。

2.1.2情緒改變

患者因與親屬失去聯(lián)系、隔離，以及擔(dān)心病情惡化，治療效果不佳等，產(chǎn)生焦慮情緒。嚴(yán)重焦慮反過來加重生理反應(yīng)，表現(xiàn)疲乏、失眠、多汗、心悸、胸悶等，有的患者通過向醫(yī)生、護(hù)士反復(fù)確認(rèn)疾病信息、檢查報(bào)告表現(xiàn)出來。

2.2 心理干預(yù)措施

2.2.1提供信息支持

護(hù)理人員向患者介紹隔離病區(qū)環(huán)境、嚴(yán)格的防護(hù)措施和隔離相關(guān)規(guī)定的重要性和必要性；及時(shí)解答病人對(duì)身體各種指標(biāo)的疑惑和問題，提供連續(xù)性的信息支持，引導(dǎo)患者關(guān)注正面信息，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2提供情感、社會(huì)支持

對(duì)于患者的情感、情緒的表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)工作者要接納，不能否定和排斥，通過非語言行為提供情感支持，由于穿了層層防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡等，可通過握手、輕拍患者肩部、必要時(shí)給予擁抱。協(xié)助患者通過手機(jī)以視頻、音頻等方式與親屬進(jìn)行聯(lián)系溝通，穩(wěn)定患者情緒，使之積極配合治療。

2.3 HFNC 的護(hù)理

2.3.1熟悉HFNC的操作

HFNC通過連接管道及鼻塞接頭將氧氣以恒溫、恒濕、恒流速的方式輸送給身體，增加人體肺容積、改善通氣功能。使用HFNC時(shí)，先鏈接電源-按開機(jī)-設(shè)置初始參數(shù)-戴鼻塞導(dǎo)管并固定-濕化罐中加滅菌蒸餾水-然后輸送氧氣-觀察病人接受氧療的反應(yīng)，再次確定參數(shù)開始治療。按照此順序進(jìn)行操作，同時(shí)密切注意觀察患者的反應(yīng)。停止使用HFNC時(shí)，先關(guān)機(jī)切斷電源-調(diào)節(jié)氣體流量至零，再取下導(dǎo)管和鼻塞。

2.3.2選擇合適的鼻導(dǎo)管

為患者選擇合適的鼻導(dǎo)管，一般選取小于鼻孔內(nèi)徑 50%的鼻導(dǎo)管；鼻導(dǎo)管過大可能導(dǎo)致鼻腔阻塞、出血等，而過小則可能導(dǎo)致鼻導(dǎo)管周圍漏氣[3]。鼻導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)沒有面罩給氧明顯面部壓迫感，方便進(jìn)食及交流。

2.3.3正確佩戴通氣導(dǎo)管

佩戴時(shí)要順著鼻導(dǎo)管的弧度佩戴，松緊適宜，佩戴過松容易脫落，影響治療效果，佩戴過緊會(huì)導(dǎo)致對(duì)患者的面部、鼻部造成壓迫，給患者增強(qiáng)不適感，以鼻導(dǎo)管的頭帶容納兩指為度。通氣過程中要經(jīng)常提醒患者盡量用鼻呼吸，不能張口呼吸，也會(huì)影響治療效果。如不能配合者且伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)槊嬲址绞竭M(jìn)行氧療。如果HFNC效果不佳、或昏迷患者，給予口咽通氣導(dǎo)管打開上氣道，然后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如還不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣及其他呼吸支持方式。

2.3.4保持管道通暢，防止意外發(fā)生

HFNC患者使用的是一次性導(dǎo)管回路和鼻塞，為了確保送氣通暢，要經(jīng)常檢查導(dǎo)管，避免管道受壓，防阻塞；妥善固定，連接是否牢固，防止管道脫落等，操作嚴(yán)格無菌，避免出現(xiàn)呼吸道感染。保持濕化罐內(nèi)的液面在正常范圍內(nèi)[3]，同時(shí)注意管路是否有冷凝水現(xiàn)象，警惕冷凝水誤入氣道引起嗆咳和誤吸，要始終保持患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，一旦機(jī)器報(bào)警，及時(shí)處理管路冷凝水，防止意外發(fā)生。

2.3.5根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲈O(shè)置參數(shù)

常用的參數(shù)有送氣流量（Flow）、吸氧濃度FiO2及溫度T。起始送氣流量（Flow）設(shè)置30～40L/min，如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45～55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的流量；滴定FiO2維持動(dòng)脈氧飽和度（SpO2）在92%～96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31～37℃，一般設(shè)置31℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度適當(dāng)調(diào)節(jié).

2.3.6嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情

在護(hù)理過程中要密切觀察患者的意識(shí)、生命體征，尤其血?dú)夥治龅闹笜?biāo)變化，依據(jù)結(jié)果調(diào)整HFNC相關(guān)參數(shù)。如果一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸頻率下降、SpO2上升和 FIO2降低，說明患者對(duì)HFNC反應(yīng)較好，可以繼續(xù)應(yīng)用；反之則視為HFNC失敗的指征，說明患者病情惡化，需考慮提高氣體流量及 FIO2，考慮是否更換更高級(jí)的呼吸支持模式。

2.4 HFNC 感染防控

2.4.1 導(dǎo)管專人專用防止交叉感染

HFNC患者均使用一次性管路和鼻塞，專人專用，防止交叉感染，一般不作常規(guī)更換，存在明顯污染時(shí)需更換，防止感染擴(kuò)散。

2.4.2減少氣溶膠的擴(kuò)散和飛沫的產(chǎn)生

應(yīng)用HFNC 期間，患者佩戴口罩，減少氣溶膠向周圍環(huán)境播散。嚴(yán)格遵守操作流程，在使用或停止HFNC時(shí)，一般都不應(yīng)該出現(xiàn)氧供中斷，確?；颊甙踩?。如需特殊處置時(shí)，可根據(jù)病情需要，預(yù)先準(zhǔn)備好鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)等，減少氣溶膠的擴(kuò)散和飛沫的產(chǎn)生，確保近距離醫(yī)護(hù)人員安全。

2.4.3 HFNC消毒終末處理

HFNC使用完畢后，盡快進(jìn)行儀器清潔和消毒工作，防止儀器處理不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。一次性使用的管道、濕化罐及鼻塞接頭按照醫(yī)療廢物進(jìn)行銷毀，儀器表面使用 75% 乙醇或含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒滅菌。機(jī)器內(nèi)部用毛刷清潔后，使用自帶高溫消毒管道進(jìn)行消毒。儀器進(jìn)氣口更換空氣過濾棉片，可有效地防止使用過程中的交叉感染，消毒完畢后使用清潔存儲(chǔ)罩密封后備用[5]。

3 小 結(jié)

HFNC作為一種新的氧療方式，為重型新型冠狀病毒肺炎患者的呼吸支持提供了有效的選擇方式。操作前評(píng)估患者心理狀況，給予合理心理干預(yù)；使用HFNC前，熟悉HFNC的操作，選擇合適的鼻導(dǎo)管，正確佩戴通氣導(dǎo)管，保證導(dǎo)管通暢；在實(shí)際使用氧療過程中，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征、SpO2、SaO2、FIO2，以呼吸的頻率、節(jié)律等。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)，保證有效的氧合，同時(shí)增進(jìn)患者舒適度。HFNC為新型冠狀肺炎病毒患者提供穩(wěn)定且高于普通氧療的吸入氧濃度，對(duì)降低肺部氧氣消耗且滿足病人自主呼吸需要，逐步改善患者通氣，糾正缺氧狀況具有積極作用；還可有效降低肺部感染的進(jìn)程，有利于病人正常進(jìn)食及語言交流，從而明顯提高病人的心理依從性，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解負(fù)性情緒，提高治療療效①。

注：

①該儀器是湖南援鄂醫(yī)療隊(duì)捐贈(zèng)羅田縣人民醫(yī)院用于新型冠狀病毒感染肺炎患者，在此向湖南援鄂醫(yī)療隊(duì)深表感謝！