一例輕度抑郁的認知行為療法個案報告

劉 娟，姜喜雙，詹天麒

（遼寧工程技術(shù)大學，遼寧 葫蘆島 125105）

抑郁是一種以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認知功能損害、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床特征的情感障礙[1]，目前多采用藥物和心理干預(yù)相結(jié)合的方式進行治療[2]，對于輕中度抑郁的心理干預(yù)，認知行為治療(CBT)的療效已被廣泛證實[3]，且求助者更愿意接受心理干預(yù)而非藥物治療[4]。本文在CBT結(jié)構(gòu)框架下構(gòu)建個案概念化，對一例輕度抑郁的來訪者進行干預(yù)，以期為同行提供個案概念化及 CBT技術(shù)的實踐參考。

1 個案基本情況

1.1 基本信息

小D，男，26歲，某高校研二學生，未婚，來自農(nóng)村家庭，經(jīng)濟狀況一般。第一次來訪時咨詢師觀察到小D中等身高、身材偏瘦，穿著整潔干凈，言談舉止禮貌客氣，眼睛里有輕微血絲，面容憔悴，語言較少，說話聲音較小。

1.2 來訪原因及主要問題

來訪者3個月前開始準備畢業(yè)論文的開題報告，由于其所研究領(lǐng)域校內(nèi)老師和同學無人涉及，且導(dǎo)師長期不在學校，孤立無援，懷疑自己的能力；經(jīng)常感到情緒低落，覺得孤單無助，生活單調(diào)乏味；睡眠質(zhì)量不好、感到疲憊，白天精力不好，學習效率明顯下降，畢業(yè)論文進程緩慢；身體出現(xiàn)較重的濕疹和痔瘡，身體不適，心情煩躁。上述狀況持續(xù)3個月。小D曾請假回家到當?shù)啬尘裥l(wèi)生醫(yī)院就診，被診斷為“輕度抑郁狀態(tài)”，醫(yī)生未給小D開藥，建議其接受心理咨詢，回校后，小D主動預(yù)約學校心理中心進行心理咨詢。

1.3 個人成長史

小D來自農(nóng)村，家有父母、姐姐和祖父母，父母關(guān)系不佳，母親對其管教嚴厲。小學時父母外出打工，與祖父母生活，缺乏安全感，敏感脆弱，學習用功，小學時成績較好。初中時曾有兩次較痛苦的患病經(jīng)歷，沒有得到父母重視，感到不被關(guān)心和重視。高中到城里上學，感覺各方面都不如城里同學，由于數(shù)學成績不好受到老師言語上嘲諷，感到自卑，經(jīng)常情緒低落，高中成績一般，后來考上一所普通二本高校。大學期間追過幾個女生沒有成功，把精力轉(zhuǎn)移到學習上，忽略了其他方面能力的培養(yǎng)。后來考上碩士研究生，作為家里唯一一個研究生，成為家人的驕傲，因而對自我期望高，更加努力學習，但同時覺得自己生活單調(diào)，交往圈子窄，感覺生活枯燥乏味，對未來迷茫。

1.4 心理評估與診斷

初步評估本案例為學業(yè)困擾以及輕度抑郁類問題。小D第一次來訪是由于畢業(yè)論文這一現(xiàn)實問題，學習進程發(fā)展較慢，效率低，擔心不能順利畢業(yè)，伴隨焦慮抑郁情緒和睡眠困難。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對來訪者情緒進行評估，評估量表SAS得分43分，提示為輕度焦慮，SDS得分44分，提示為輕度抑郁，其情緒癥狀是以抑郁情緒為主，盡管也伴隨一些焦慮情緒，但焦慮情緒的出現(xiàn)總是與具體情境相關(guān)且持續(xù)時間短，隨后會轉(zhuǎn)向?qū)ψ晕夷芰Φ膽岩梢约半S之產(chǎn)生的低落難過的情緒，且持續(xù)時間更長，對其影響也更大。小D出現(xiàn)的情緒、認知、行為方面的癥狀，與畢業(yè)論文這一應(yīng)激源密切相關(guān)，且程度尚未很嚴重，故初步評估為學業(yè)困擾以及輕度抑郁類問題。此外，每次咨詢開始時都采用“主觀困擾程度”（SUDs）（0-100 分）對來訪者進行心境檢查。

2 個案概念化

2.1 促發(fā)因素

小D為某高校研二學生，研二下學期開始準備畢業(yè)設(shè)計，自己畢業(yè)論文的研究方向校內(nèi)老師和學生沒有人涉及，導(dǎo)師長期不在學校，平時跟同學間的交流不多，遇到困難也不愿向他們求助，畢業(yè)論文感到困難重重。來訪前3個月得知本學期末要進行開題報告的答辯，但自己畢業(yè)論文的研究卻進展緩慢，擔心不能順利畢業(yè)，花更多的時間精力在畢業(yè)論文上，但效率卻明顯下降，隨后出現(xiàn)睡眠問題和一些身體不適，更加加重了焦慮、抑郁的情緒。

2.2 當前認知與行為的橫斷分析

小D的困擾主要源自與學習和生活相關(guān)的情境。從小D的主訴和家庭作業(yè)中找到經(jīng)常出現(xiàn)且對他影響較大的典型事件，進行“認知－情緒－行為”的橫斷分析，如圖1所示，小D典型的自動思維有“我讓老師失望了，我什么都做不好”“我不如別人，我沒有前途了”“我在團隊中被忽視”，由此引發(fā)了自責、難過、無望、失落的情緒癥狀，隨后出現(xiàn)兩方面的典型行為：一方面通過熬夜修改開題報告，花更多時間和精力在學習上以爭取在學業(yè)上表現(xiàn)優(yōu)秀；另一方面回避跟老師同學接觸以及有難度有挑戰(zhàn)的事兒，以避免出現(xiàn)自己不勝任的情況。在這些典型行為下逐漸出現(xiàn)軀體癥狀和學習效率的下降。

2.3 當前認知與行為的縱向分析

從小D的自動思維入手，運用箭頭向下技術(shù)探究其深處的核心信念主要是“我無能”，核心信念在不同情境中被激活，由此產(chǎn)生相關(guān)的自動思維如“我什么都做不好，跟別人比我很差勁，我在團隊中被忽視”等，這些自動思維本質(zhì)又指向核心信念，進一步強化核心信念。為防止核心信念被激活，小D在生活當中發(fā)展出相應(yīng)的條件假設(shè)、態(tài)度和規(guī)則（即中間信念），如“我必須什么都要做的很好，我不能犯錯誤”“如果我做的不夠好，我就是無能的，別人就會忽視我”“只要跟別人有差距，我就是無能的”，應(yīng)對策略表現(xiàn)為過度學習，害怕犯錯誤，回避有困難的任務(wù)和人際交往等，用這些僵化的策略來保護核心信念不被證實。

結(jié)合小D早年經(jīng)歷，小D從小父母關(guān)系不和睦，父母長期不在身邊，自己不被關(guān)注和關(guān)愛，逐漸發(fā)展出“我不夠好”的核心信念。高中時期，小D在城里同學面前失去了以往優(yōu)勢的地位和外界的認可，加重了對自己能力的懷疑，強化了自童年發(fā)展出的“無能感”，大學時期追求女生屢次失敗的經(jīng)歷再次強化了“我無能”的核心信念。這類核心信念會在不同的情境中被激活并具體表述為“我不夠好，我很差勁，我是被忽視的”，其本質(zhì)都指向了“我無能”。基于上述分析對來訪者進行個案概念化的總結(jié)和提煉，如圖1所示，該認知概念化圖能更為清晰、簡潔地體現(xiàn)核心信念、中間信念和自動思維之間的關(guān)系以及來訪者問題發(fā)生發(fā)展的過程。

圖1 小D 的認知概念化圖表

3 咨詢過程

對小D的咨詢共8次，每周1次，每次50-60分鐘。這8次咨詢共分為四個階段，前2次咨詢?yōu)榈谝浑A段，開展了緩解情緒、咨訪關(guān)系建立、資料收集與評估工作；第2次咨詢后跟來訪者協(xié)商采用CBT療法來開展工作，征得來訪者的同意，后面5次咨詢均采用CBT的結(jié)構(gòu)化模式來開展，即按照心境檢查、議程設(shè)置、搜集最新信息、討論家庭作業(yè)、討論議程問題、引導(dǎo)總結(jié)、布置家庭作業(yè)、引導(dǎo)反饋的步驟來進行。最后1次咨詢?yōu)榻Y(jié)束階段，幫助來訪者鞏固咨詢效果，防止復(fù)發(fā)。

3.1 第一階段（第1-2次咨詢）

該階段的任務(wù)集中于建立咨訪關(guān)系，收集信息與個案概念化，共同制訂咨詢目標與咨詢計劃。由于小D初次來訪時伴隨開題報告這個應(yīng)激事件和較高的焦慮情緒，首先通過“正?；弊屗J識到面臨的挑戰(zhàn)是現(xiàn)實存在的，從而更接納目前自身的反應(yīng)，運用真誠和共情與他建立良好的咨訪關(guān)系。隨后與小D一起建立“問題清單”，引導(dǎo)他對問題進行優(yōu)先等級的排序；通過傾聽與提問收集相關(guān)的個人成長史，了解當前問題發(fā)生、發(fā)展的過程及相關(guān)因素，形成初步的個案概念化。通過心理教育，小D很快意識到除了客觀因素外，自己對他人言行比較敏感在意、自我要求高等性格特點和思維方式與其問題的出現(xiàn)密切相關(guān)。隨后，根據(jù)問題清單和初步的個案概念化，共同討論咨詢所能達到的目標，即①改善自責、難過、無望、失落的情緒，發(fā)展更加積極的應(yīng)對行為方式；②修正歪曲的認知，發(fā)展更加靈活適應(yīng)的信念，增強自我價值感；③改善睡眠和軀體不適感。圍繞這些咨詢目標制訂相應(yīng)的咨詢計劃。

3.2 第二階段（第3-5次咨詢）

該階段的主要工作包括行為激活、識別和挑戰(zhàn)自動思維以及使用問題解決策略。通過心理教育讓小D看到抑郁的惡性循環(huán)，鼓勵他通過每日活動安排表獲得愉悅感和掌控感，通過采取行動去打破循環(huán)；舉例引導(dǎo)小D思考情境、想法、感受、行為之間的相互關(guān)系，幫助他了解認知三角模型，啟動改變的動機。隨后開展對自動思維的工作，包括識別、評估和挑戰(zhàn)，這也是整個咨詢的關(guān)鍵。如，針對“開題報告答辯時，老師指出了我的很多問題”這個事件的自動思維“我讓老師失望了，我什么都做不好，我很難順利畢業(yè)了”，運用思維記錄表引導(dǎo)小D通過列正反證據(jù)、找例外解釋等進行認知評估和挑戰(zhàn)，小D形成新的認知“老師平時對我的論文指導(dǎo)也會提出很多建議，這是對學生的負責而并不是對我不滿和失望；我之前寫的小論文順利發(fā)表，我并不是什么都做不好；這次開題報告受挫，只要我好好按照老師的意見來修改，也不一定無法順利畢業(yè)”，由此自責的情緒從60分降到20分，難過的情緒由70分降到20分，擔心的情緒由70分降到30分。通過家庭作業(yè)幫助小D把咨詢室中學習到的自動思維的識別和重建技能運用到現(xiàn)實生活中并熟練掌握?？紤]到開題報告的現(xiàn)實壓力，此階段還運用問題解決策略來處理小D的學業(yè)問題，通過行為安排，鼓勵小D多與導(dǎo)師溝通，多和同學進行交流，積極尋求資源。經(jīng)過這個階段的工作，小 D能有效的區(qū)分想法與事實，能有意識地使用學到的認知技術(shù)對習慣化的自動思維進行識別、評估和挑戰(zhàn)，從而能有效改善日常負面情緒。

3.3 第三階段（第6-7次咨詢）

此階段主要對中間信念和核心信念進行工作。運用箭頭向下技術(shù)引導(dǎo)小D思考表層的自動思維“我什么都做不好，我不如別人，我在團隊中被忽視”對他來說意味著什么，看到自動思維與深處的核心信念之間的關(guān)系。通過對不同情境的類似反應(yīng)模式進行歸納，找出小D為了應(yīng)對核心信念而發(fā)展出的中間信念“我必須什么都要做的很好，我不能犯錯誤”“如果我做的不夠好，就說明我無能，別人就會忽視我”，進一步讓他看到三級信念的關(guān)系。通過認知連續(xù)體、蘇格拉底式提問等工作技巧和方法，幫助他矯正不適應(yīng)的中間信念，引導(dǎo)他形成適應(yīng)性、功能性更強的態(tài)度、規(guī)則和假設(shè)，如“我希望自己是有能力的，被重視的，但并不意味著每一件事情我都必須做好，就算犯錯誤我也能接受”。在此基礎(chǔ)上，通過對成長經(jīng)歷的回溯讓小D看到核心信念是如何產(chǎn)生并維持下來的，通過核心信念工作表對負性信念進行矯正，引導(dǎo)他通過自我肯定清單對自己的能力進行全面評估，發(fā)展并鞏固更具適應(yīng)性和功能性的核心信念，通過行為實驗幫助他體驗發(fā)展的新的核心信念的適應(yīng)性和功能性。

3.4 結(jié)束階段（第8次咨詢）

結(jié)束階段主要鞏固咨詢效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。簡要回顧咨詢過程，幫助小D總結(jié)在咨詢中的收獲，鼓勵小D將咨詢室中學習的三欄表、五欄表、行為實驗練習表等工具和技術(shù)繼續(xù)在生活中運用，持續(xù)地比較新舊信念，不斷收集“我有能力”的證據(jù)，并像相信新信念一樣去行動。與小D強調(diào)咨詢結(jié)束后在生活中可能會出現(xiàn)問題反復(fù)，但他會有更充分的準備和能力去獨立解決這些問題，如果必要可以再次尋求咨詢幫助。

4 咨詢效果

8次咨詢按計劃結(jié)束，結(jié)束后3個月進行了一次隨訪，從情緒、認知和社會功能三方面對咨詢效果進行評估。在情緒方面，SDS初始得分44分（輕度抑郁），SAS得分43分（輕度焦慮），到第8次咨詢結(jié)束時SDS得分34分（無抑郁），SAS得分36分（無焦慮），3個月后隨訪時SDS得分34分，SAS得分29分。每次會談心境檢查時，小D報告的主觀困擾程度（0～100分）雖然中間有起伏，但評分總體呈下降趨勢。在認知方面，小D能認識到自己情緒和想法的關(guān)系，能區(qū)分想法和事實，在有情緒變化時能主動識別當時情境下的自動思維，并對一些功能不良的自動思維開展工作，發(fā)展出一些新的中間信念，如“我可以不必為了證明自己而過分努力學習”“我不可能在各個方面讓所有人都認可”“我會盡量努力做好每一件事，同時我允許自己犯錯不追求完美，即使沒有做好也不代表我差勁，我正在學習接納自己”，對“我無能”的核心信念的相信程度由原來的70%下降為20%，對于新信念“我是有能力的”相信程度由原來的30%上升為80%。在社會功能方面，小D也取得了一定改善，表現(xiàn)為對畢業(yè)設(shè)計不再逃避和焦慮，能有效尋找資源和方法解決在畢業(yè)設(shè)計中遇到的困難，后來順利與一家國企單位簽署就業(yè)協(xié)議，在學習之外積極發(fā)展自己的興趣和愛好，不再把學習作為唯一重要的事情，在人際交往中的表現(xiàn)也更加積極主動。

5 討論

認知行為療法（CBT）取向的咨詢比較強調(diào)對個案的評估，做出準確的個案概念化，從而把握個案問題的實質(zhì)，進而指導(dǎo)后續(xù)工作策略。本個案的咨詢沿著個案概念化的框架進行系統(tǒng)推進，這一過程包括通過心理評估和收集信息對來訪者做出初步的個案概念化，在個案概念化的指導(dǎo)下制定出具體的咨詢目標，在目標導(dǎo)向下制定出具體的咨詢計劃，從而規(guī)劃和指引咨詢過程。咨詢的過程既以個案概念化為指導(dǎo)，又反過來驗證個案概念化假設(shè)，在整個過程中，概念化是一個不斷發(fā)展的過程，隨著新信息的出現(xiàn)，概念化會不斷得到修正、確認和完善。

回顧整個過程，咨詢得以順利進行并取得較好效果的主要因素包括：①來訪者為高校研究生，學歷較高，認知功能較好，求助動機強，配合度高；②共同制定了明確而具體的咨詢目標，并通過不斷的評估和反饋讓來訪者看到目標的達成，從而鞏固工作聯(lián)盟；③CBT基本原理的適時引入、CBT取向的咨詢計劃的共識、CBT結(jié)構(gòu)化框架下的工作開展以及認知和行為的技術(shù)在咨詢過程中較好的整合運用；④咨詢中始終強調(diào)家庭作業(yè)的重要性，來訪者家庭作業(yè)完成情況較好，能將咨詢成效遷移到生活中，逐漸學會了做自己的咨詢師。

本案例存在欠缺之處：①由于高校8次咨詢的設(shè)置，咨詢節(jié)奏整體顯快，開始時來訪者可能會有壓力，后期逐漸順利；②來訪者求助的直接問題在學習方面，問題的探討主要也集中在這個方面，而對于其他方面的問題如人際關(guān)系問題的探討存在不足，核心信念的探討重點在“能力”方面，可能還存在“關(guān)系”方面的問題，沒來得及進行假設(shè)和驗證；③由于高校的環(huán)境，來訪者與咨詢師作為師生關(guān)系，來訪者的依從性較好，咨訪關(guān)系與咨詢同盟的建立和維護仍需進一步把握好。

注：本案例的發(fā)表，獲得來訪者的知情同意。