給出屈光不正兒童合適的配鏡處方（下）

文 李麗紅

（續(xù)上期）

3.3 兒童遠(yuǎn)視眼戴鏡原則

處于視覺發(fā)育期的兒童，如果有較高度數(shù)的遠(yuǎn)視，又沒有得到及時(shí)矯治，將形成弱視。因此，及時(shí)配戴矯治眼鏡對遠(yuǎn)視兒童的視覺發(fā)育、保護(hù)視力、弱視的防治等有重要作用。戴鏡應(yīng)遵循以下原則：

a.及時(shí)配戴：要求4歲以前，最遲6歲配戴矯治眼鏡，盡可能避免斜弱視的發(fā)生。3～5歲是最佳的矯治時(shí)期。不會認(rèn)視力表的孩子，在沒有內(nèi)斜的情況下，按散瞳驗(yàn)光的結(jié)果，保留1.50D的調(diào)節(jié)直接配鏡；有內(nèi)斜的孩子按散瞳驗(yàn)光結(jié)果直接配鏡。

b.長期堅(jiān)持：要求堅(jiān)持戴鏡，即使矯正視力及裸眼視力達(dá)到正常，也應(yīng)堅(jiān)持戴眼鏡，尤其是有內(nèi)斜或曾經(jīng)有過內(nèi)斜的兒童。

c.追蹤觀察，及時(shí)換鏡：由于兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)，遠(yuǎn)視程度有隨身體及眼球的發(fā)育逐漸降低的趨勢，直至成年留下一個(gè)相對恒定的度數(shù)。因此，對戴眼鏡的兒童，要隨訪觀察，每半年到一年驗(yàn)光復(fù)查，如果原來的眼鏡與現(xiàn)有的屈光狀態(tài)不相適應(yīng)，則要重新配鏡，防止過矯成“醫(yī)源性的近視”。

3.4 兒童近視眼的配鏡原則

3.4.1 配鏡原則

兒童期出現(xiàn)的近視眼是發(fā)展的且不可逆的，并且幼年期發(fā)生的多為病理性近視，戴鏡目的以提高視力、減緩近視的發(fā)展為主。合并外斜者應(yīng)該早期戴鏡，并且足矯，以加強(qiáng)調(diào)節(jié)性集合功能，有利于外斜視的恢復(fù)。

案例1：

12歲，主訴視疲勞，視力出現(xiàn)下降已達(dá)2年。

驗(yàn)光結(jié)果：

視力：

OD：0.5

OS：0.6

近視力：1.5

小瞳檢影：-0.50DS=1.0

散瞳檢影：+0.50DS=1.0

處方：不宜配鏡，改善用眼衛(wèi)生習(xí)慣，睡前間斷使用弱效睫狀肌麻痹劑，定期復(fù)查。

案例2：

9歲，發(fā)現(xiàn)視力不好已有一年。

驗(yàn)光檢查：

視力：

OD：0.3

OS：0.2

間歇性外斜：20△

散瞳檢影：

OD：-2.00D=1.2

OS：-2.50D=1.2；

處方：

OD：-2.00D

OS：-2.50D

3.4.2 配鏡原則分析

目前對于近視的矯正方法始終停留在1.0的最低光度上，這樣的處方對兒童是否合適，且是否科學(xué)，值得探討。

3.4.2.1 眼球的發(fā)育

人出生時(shí)，都是遠(yuǎn)視眼。新生嬰兒的眼球前后徑只有15mm，隨著眼球的發(fā)育，前后徑不斷增長，遠(yuǎn)視度數(shù)也就隨之降低，直至正常。但是如果眼球發(fā)育提前停止，那么他將終生是遠(yuǎn)視眼。如果發(fā)育過度，眼球的前后徑大于24mm，則為近視眼，而且眼球的前后徑越長，近視度數(shù)就越深。近視的發(fā)展實(shí)際上是一種眼球的過度發(fā)育，由于眼球的前后徑不斷增長，從而引起近視的不斷增加，因此近視的發(fā)展與人的青春期發(fā)育有著密切的關(guān)系。

3.4.2.2 關(guān)于近視的研究

自從1961年Young開始用猴子作為試驗(yàn)對象建立近視眼動(dòng)物模型以來，研究者已經(jīng)成功建立了多種動(dòng)物的近視眼模型。采用的誘導(dǎo)方式有眼瞼縫合、眼罩遮蓋、角膜混濁、透鏡誘導(dǎo)和散光角膜等。根據(jù)引起的視覺變化，可將其歸納為兩大類，即形覺剝奪和光學(xué)離焦。

形覺剝奪性近視：多數(shù)研究認(rèn)為視網(wǎng)膜物像的清晰度、對比度下降是形覺剝奪性近視發(fā)生的主要原因。

光學(xué)離焦性近視：有研究表明，離焦的視網(wǎng)膜圖像加速眼球的生長，導(dǎo)致眼軸延長，形成近視；而聚焦的視網(wǎng)膜圖像則減慢眼球的生長。實(shí)際上離焦的視網(wǎng)膜圖像的清晰度和對比度會下降，因此，光學(xué)離焦性近視從某種意義上說也是一種形覺剝奪。

3.4.2.3 引起近視發(fā)生及發(fā)展的其他因素

近視的發(fā)生和發(fā)展的原因是多因素的，除了上面提到的眼球的發(fā)育、形覺剝奪和光學(xué)離焦以外，還有遺傳因素、環(huán)境因素、體質(zhì)因素、營養(yǎng)因素、調(diào)節(jié)因素等。遺傳因素暫且不談，其他因素可能造成的影響中，環(huán)境因素的改變實(shí)際上影響到了體質(zhì)、營養(yǎng)、用眼習(xí)慣等。例如，以前人們總是更多在戶外活動(dòng)，并且由于生活條件的限制，飲食質(zhì)量沒有目前好；而現(xiàn)在的孩子因?yàn)楣φn繁重，智能手機(jī)、電腦、電視的普及，戶外活動(dòng)越來越少，生活的空間被限制在一個(gè)有限的范圍內(nèi)，除了正常的飲食之外，家長往往還要為孩子增加各種各樣的營養(yǎng)。由于活動(dòng)空間的限制，長時(shí)間的近距離用眼導(dǎo)致視覺疲勞，戶外活動(dòng)減少使體質(zhì)下降，營養(yǎng)的超量攝取等綜合因素的影響，導(dǎo)致各種各樣的過度發(fā)育問題。過度的營養(yǎng)可能會使某些促進(jìn)眼球發(fā)育的物質(zhì)超過標(biāo)準(zhǔn)，加速眼球的發(fā)育。而生活在有限的空間中，會改變?nèi)说挠醚哿?xí)慣。長時(shí)間近距離工作會加重眼睛的負(fù)擔(dān)。另外不同的顏色也會產(chǎn)生不同的影響，如紅色會造成調(diào)節(jié)緊張，而綠色使人調(diào)節(jié)松弛等。因此導(dǎo)致近視的發(fā)生和發(fā)展，應(yīng)該是多個(gè)因素共同影響的結(jié)果。

綜上分析近視的成因后，再分析近視眼配鏡應(yīng)該如何給光度這一問題便有了一定的基礎(chǔ)，在傳統(tǒng)以1.0的最低光度（雙色對比中紅色清楚時(shí)）配鏡，實(shí)際上是處于矯正不足的光學(xué)離焦?fàn)顟B(tài)。按照近視研究中光學(xué)離焦性近視的理論，這樣會造成近視的快速增長。因此要想使視網(wǎng)膜黃斑中心凹處呈現(xiàn)清晰的影像就必須給予足矯。如果同時(shí)考慮到光學(xué)離焦的影響和調(diào)節(jié)的因素，遠(yuǎn)用給足，近用欠矯，則可以減輕看近時(shí)的調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)，也許會起到更好的效果。

對中度以上的近視兒童，尤其是幼兒，應(yīng)給予充分的矯正，使視網(wǎng)膜獲得清晰的物像刺激，眼球和視功能得到正常發(fā)育，才有利于控制度數(shù)的快速發(fā)展。

3.5 兒童散光眼的配鏡原則

兒童眼睛散光較為普遍，4～6歲時(shí)散光占45.7%，絕大多數(shù)為規(guī)則散光，遠(yuǎn)視散光軸向多為90度。

3.5.1 兒童散光眼的特點(diǎn)

a.散光多為規(guī)則性復(fù)性遠(yuǎn)視散光。

b.有散光者近視發(fā)展相對較快。

c.混合性散光是兒童常見的屈光不正，日后多變?yōu)閺?fù)性近視散光。遠(yuǎn)近視力多低常，并且初戴眼鏡時(shí)視力很難矯正。

3.5.2 兒童散光眼的矯正

兒童散光不論是正、負(fù)鏡片，不論內(nèi)、外斜視，全部給足。即使低度散光也應(yīng)矯正，這樣有可能緩解視力疲勞，或減緩近視的發(fā)展。

案例1：

肺結(jié)核疾病由于病程時(shí)間較長，患者在長期病痛的折磨下極易出現(xiàn)嚴(yán)重不良心理狀態(tài)，對患者病情改善與恢復(fù)具有嚴(yán)重影響，并且很多患者家屬也存在著嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者精神壓力較大。該種疾病如果不進(jìn)行嚴(yán)加防治，極易導(dǎo)致患者發(fā)生各類并發(fā)疾病，很多患者由于對疾病的認(rèn)知不足，多半會出現(xiàn)不遵醫(yī)囑使用藥物情況。因此臨床給予患者以及家屬實(shí)施健康宣教，能夠全面增強(qiáng)患者對自身疾病的認(rèn)知，并且通過對家屬的宣教，配合患者，給予患者一定的鼓勵(lì)，對改善患者心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量具有顯著效果。文章特選取我院2016年12月—2017年12月所收治的肺結(jié)核患者120例，現(xiàn)總結(jié)如下。

5歲，雙眼視力 0.5。

檢影：

OD：+1.5DS/+3.50DC×90°=0.5

OS：+2.50DS/+1.50DC×90°=0.5

處方：

OD：+3.50DC×90°

2月后復(fù)查，雙眼視力均為0.8。

案例2：

4.5歲

檢影：

OD：+4.00DS/+2.00DC×90°=0.6

OS：+4.00DS=0.8

處方：

OD：+2.50DS/+2.00DC×90°

OS：+2.00DS

戴鏡后半年復(fù)查，右眼視力0.8，左眼視力1.0。

3.5.3 混合散光的配鏡原則

混合散光是兒童時(shí)期常見的屈光不正類型，日后多演變成復(fù)性近視散光。顯著性散光的兒童調(diào)節(jié)功能異常，遠(yuǎn)近視力差且難實(shí)現(xiàn)理想矯正。應(yīng)當(dāng)讓混合散光的患兒常戴鏡以保持雙眼合用。在弱視治療期間應(yīng)該按照散瞳驗(yàn)光的結(jié)果給足球鏡和柱鏡的度數(shù)，隨著生長發(fā)育，散光性質(zhì)逐漸偏向近視散光為主的時(shí)候，正向性質(zhì)的球鏡可以保留生理調(diào)節(jié)。

案例1：

5歲

檢影：

OD：-0.50DS/+4.00DC×90°=0.4

OS：-1.00DS/+4.00DS×90°=0.4

處方：

OD：-0.50DS/+4.00DC×90°=0.4

OS：-1.00DS/+4.00DS×90°=0.4

3月后復(fù)查，雙眼視力0.6。

案例2：

7歲

檢影：

OD：+2.00DS/-5.00DC×90°=0.6

OS：+1.50DS/-4.50DS×90°=0.6

處方:

OD：+2.00DS/-5.00DC×90°=0.6

OS：+1.50DS/-4.00DS×90°=0.6

半年后復(fù)查，雙眼視力0.8。

3.5.4 硬性角膜接觸鏡（RGP）和角膜塑形鏡配戴原則

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對RGP和角膜塑形鏡在兒童近視眼的矯治方面做了大量研究，一致認(rèn)為，RGP和角膜塑形鏡能夠顯著減緩近視兒童的眼軸增長，有效減緩近視度數(shù)的快速增長。因?yàn)閮煞N鏡片均為角膜接觸鏡，角膜塑形鏡需要夜間配戴，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制?！吨腥A人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0477-2004》C.4.3條規(guī)定：

a.角膜塑形鏡適配年齡大于8歲，依從性好，能夠持之以恒進(jìn)行復(fù)查；

b.合格、安全的材質(zhì)，良好的鏡片配適度有助于確保試戴后安全有效；

c.必須在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全驗(yàn)配。

4 預(yù)后說明

驗(yàn)光配鏡的預(yù)后說明是小兒眼科醫(yī)生治療斜視、弱視的重要步驟，預(yù)后說明應(yīng)包含：

a.初戴眼鏡者可能出現(xiàn)的不適應(yīng)癥，特別是屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和混合散光患者初戴眼鏡的視力問題；

b.弱視訓(xùn)練的方法；

c.對可能發(fā)生的屈光度變化做出預(yù)測；

d.保護(hù)視力、控制近視增加的方法；

e.正確使用眼鏡的常識；

f.復(fù)查的時(shí)間。初診時(shí)必須跟家長做充分的溝通與交流，取得家長的配合，堅(jiān)持長期的弱視治療。?