常規(guī)根治術(shù)、門靜脈重建和肝動脈重建治療肝門部膽管癌的安全性及近期療效比較

0 引言

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma,HCCA）是發(fā)生在膽囊管開口以上的膽管黏膜上皮癌，是影響人類健康的腫瘤之一[1]。目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為手術(shù)是根治肝門部膽管癌的最有效手段，但是由于肝管解剖位置的特殊性，手術(shù)難度較大，導(dǎo)致根治率較低[2]。既往認(rèn)為肝動脈受侵犯時，肝門部膽管癌即已到終末期，根治性手術(shù)治療將無法實施，反而會增加術(shù)后感染、肝功衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，因此認(rèn)為腫瘤侵犯血管是根治性手術(shù)的禁忌證[3]；近年來有研究發(fā)現(xiàn)，肝門部膽管癌對肝動脈并不是真正的侵犯，而是腫瘤的生長對周圍的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了壓迫，所以若肝動脈受侵犯只行姑息性手術(shù)而未行根治性切除術(shù)，患者得到根治腫瘤的可能性降到零；而聯(lián)合血管切除能否有效提高手術(shù)根治切除率，仍存在一定的爭議[4-6]。因此，本研究分析了108例肝門部膽管癌患者的臨床資料，擬探討聯(lián)合肝動脈切除重建是否會改善肝門部膽管癌患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年2月在我院行根治性手術(shù)的108例肝門部膽管癌患者作為研究對象，手術(shù)適應(yīng)證為：（1）腫瘤邊緣均未超過近端膽管切除極限點；（2）能夠保留預(yù)留肝臟血管結(jié)構(gòu)的完整性；（3）預(yù)留的肝臟功能性體積不小于患者的必需功能性肝體積。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為三組：常規(guī)根治術(shù)組（A組）28例、門靜脈重建術(shù)組（B組）48例和肝動脈重建術(shù)組（C組）32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行上腹部增強(qiáng)CT聯(lián)合血管成像、磁共振檢查、肝功能及腫瘤標(biāo)志物檢測等確診為肝門部膽管癌；（2）上腹部CT血管成像均顯示存在血管侵犯；（3）術(shù)前合并黃疸患者行減黃治療；（4）患者均符合肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的手術(shù)指征[7]，均行根治性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤；（2）配合度低，不能完成本次研究的患者；（3）術(shù)后隨訪資料不全；（4）合并其他膽道疾病。本研究經(jīng)遼寧省鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前均行輔助檢查，進(jìn)行術(shù)前評估，并通過調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、保肝治療、輸注激化液等提高肝功儲備功能。根據(jù)患者病情提供減黃治療（患者術(shù)前血清總膽紅素超過50 μmol/L時認(rèn)為具有黃疸，需行減黃治療[8]）、ERCP內(nèi)架引流術(shù)、PTCD等療法。所有患者均行根治性切除術(shù)，常規(guī)根治術(shù)采用半肝聯(lián)合尾狀葉切除，切除肝十二指腸韌帶內(nèi)的全部組織，但是門靜脈及肝動脈內(nèi)的組織不予以切除。清掃肝總動脈周圍、胰頭后及腹腔干周圍的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織。門靜脈重建術(shù)組根據(jù)門靜脈受侵犯情況，同時行門靜脈吻合重建。肝動脈重建術(shù)組根據(jù)肝動脈受侵犯情況，進(jìn)行肝動脈血管切除重建，最后完成膽管重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，其中，圍手術(shù)期各指標(biāo)均為定量資料，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，三組間的比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計學(xué)意義時進(jìn)行兩兩比較，采用LSD-t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年生存率均為定性資料，數(shù)據(jù)用百分率表示，三組樣本間的分析采用3×2列聯(lián)表卡方檢驗，兩兩比較時需對檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行校正，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較

結(jié)果顯示，三組間各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），三組患者間存在可比性，見表1。

2.2 三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.217,6.852,5.436,5.759，均P<0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，C組上述指標(biāo)值均高于A組和B組（均P<0.05），見表2。

表1 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者一般資料的比較 (x±s,n(%))Table 1 Comparison of general information of hilar cholangiocarcinoma patients among three groups (x±s,n(%))

表2 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of perioperation-related indexes among three groups ()

表2 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of perioperation-related indexes among three groups ()

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.110,P>0.05），見表3。

表3 三種術(shù)式治療肝門部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (n(%))Table 3 Comparison of postoperative complications among three groups (n(%))

2.4 三組患者術(shù)后近期隨訪情況的比較

A、B、C三組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為21.4%（6/28）、18.8%（9/48）、21.9%（7/32），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.142,P=0.932）；A、B、C三組患者術(shù)后1年生存率分別為85.7%、85.4%、81.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.312,P=0.856）。

3 討論

既往認(rèn)為聯(lián)合血管切除會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善患者預(yù)后，而成為了肝門部膽管癌根治術(shù)的禁忌證[9]，而近些年隨著血管外科技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血管切除不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能延長患者的生存期，提高其生活質(zhì)量，已不再是根治術(shù)的禁忌證，并且該觀點已被越來越多的研究組所認(rèn)可[10]。傳統(tǒng)根治術(shù)采用的是保留血管將腫瘤切除的觀點，并不能將血管壁癌細(xì)胞清除干凈，但相關(guān)研究認(rèn)為，對粘連的血管進(jìn)行切除可以達(dá)到根治的目的[11-12]。門靜脈受侵襲時聯(lián)合門靜脈切除后重建可顯著延長患者的生存時間，而肝動脈受侵時是否行肝動脈切除重建仍存在一定的爭議[13-15]。部分研究者認(rèn)為只需結(jié)扎肝動脈而無需重建，理由可能是肝臟同時具備門靜脈及肝動脈雙重血供，而門靜脈可提供給肝臟70%的血供，結(jié)扎肝動脈對肝臟血供影響甚微[16-17]；由于肝動脈口徑細(xì)、重建難度大且易引發(fā)閉塞；切除肝動脈后不進(jìn)行重建，不僅可以縮短手術(shù)時間，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥[18-19]。另一部分研究者認(rèn)為需行肝動脈重建，理由是隨著血管外科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝動脈重建后再阻塞率明顯下降[20]；盡管肝動脈對肝臟的血供只有30%，但是肝動脈可為肝管提供全部的血供，且肝臟50%的氧供來源于肝動脈，直接對肝動脈進(jìn)行結(jié)扎會造成肝組織缺血缺氧性損害，由此可見行肝動脈重建具有重要意義[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，肝動脈重建術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年生存率與常規(guī)根治術(shù)組、門靜脈重建術(shù)組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明行肝動脈重建并未增加并發(fā)癥發(fā)生率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，安全性較高；但是與行常規(guī)根治術(shù)、門靜脈重建術(shù)相比，接受肝動脈重建的患者并未在生存時間上受益，且手術(shù)時間和住院時間均更長、術(shù)中出血量更多、住院費用更高，且肝動脈重建術(shù)的難度相對較高，要求醫(yī)師具有較高的水準(zhǔn)。陳志宇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與姑息性手術(shù)組相比，血管重建組患者的生存時間明顯延長，如果由于血管受侵犯而放棄行根治性手術(shù)，這些患者從手術(shù)中的獲益將大為降低，他們認(rèn)為門靜脈、肝動脈切除重建可以提高肝門部膽管癌的R0切除率，能夠顯著延長患者術(shù)后生存時間，且門靜脈切除重建已被公認(rèn)為有利于肝門膽管癌患者的預(yù)后；但是本研究并未得出門靜脈重建術(shù)可提高患者生存時間的結(jié)論，這可能與本研究僅收集1年生存率且樣本量有限存在一定關(guān)聯(lián)。不同術(shù)式均具有其優(yōu)勢與劣勢，故應(yīng)視患者的具體情況，選取合適的手術(shù)方式。

綜上所述，肝動脈重建與門靜脈重建患者近期生存率無差異，并能提高根治性手術(shù)切除率，因此聯(lián)合血管重建對患者預(yù)后具有積極意義；但是肝動脈重建也存在一定的缺陷，其手術(shù)時間與住院時間均較長、術(shù)中出血量較高、住院花費多，需根據(jù)患者情況選取合適的手術(shù)方式。