個性化導航模板輔助S2AI置釘與徒手置釘?shù)膶Ρ?/h1>
2020-09-11 02:46:50薛登宋瑞鵬蔡一鳴馬勝彪王利民王衛(wèi)東
河南醫(yī)學研究 2020年24期
薛登，宋瑞鵬，蔡一鳴，馬勝彪，王利民，王衛(wèi)東
(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)
骨盆固定技術現(xiàn)已廣泛應用于脊柱外科手術領域，其適應證包括成人脊柱后凸畸形、神經(jīng)肌肉型側彎、退行性側彎、重度腰椎滑脫等[1-2]。現(xiàn)臨床使用的Galveston棒置入技術需要剝離大量軟組織[3-4]，并附加單獨的連接桿，進釘點與皮膚距離過近易引起感染等風險。傳統(tǒng)手術方法通常使用骶1/骶2螺釘，然而該方法釘?shù)蓝?，固定強度有限，導致術后腰骶關節(jié)處假關節(jié)、骶骨釘拔出發(fā)生概率高[5-7]。
經(jīng)第2骶骨翼骶髂關節(jié)螺釘(second sacral alar-iliac，S2AI)技術其釘?shù)来┻^骶骨側塊和骶髂關節(jié)最終進入髂骨內(nèi)，止于髖臼上方，該技術具有軟組織剝離少，創(chuàng)傷小，不需要彎棒等優(yōu)點。該技術內(nèi)置物長且穿過3層骨皮質，被認為具有較強的內(nèi)固定強度，提高了脊柱內(nèi)固定融合的成功率[8-9]。同時與髂骨釘相比，兩者生物力學相仿[10-11]。
目前臨床使用S2AI 技術常用徒手置釘方法，但此方法需要術者結合術前影像學檢查與術中情況設計進釘點、進釘角度，因此需要術者有足夠的解剖學理論知識以及豐富的置釘經(jīng)驗，這大大提高了S2AI置釘?shù)碾y度[12]。3D打印是一種以數(shù)字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可黏合材料，通過逐層打印的方式來構造物體的技術。目前3D打印已經(jīng)廣泛應用于骨科，包括髖關節(jié)、膝關節(jié)置換及翻修，術中無需再使用其他計算機輔助導航、透視等設備，取得良好的效果[13-14]。因此，本研究設計了簡單且有效的個性化導板進行S2AI螺釘?shù)闹萌?，并通過兩者的比較探討此方法的可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2019年9月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受S2AI螺釘置入治療的30例患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為3D打印導板組(15例)和徒手置釘組(15例)。其中3D打印導板組男6例，女9例，年齡42～72 歲，平均(59.67±8.95)歲；徒手置釘組男8例，女7例，年齡43～74歲，平均(59.8±9.29)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
1.2 納入標準患者滿足以下任意一種情況：(1)需要固定到骶骨的長節(jié)段融合；(2)下腰椎畸形，需行截骨矯形手術；(3)重度骨質疏松，需行腰骶段融合的手術；(4)腰骶部感染，需清除病灶，行腰骶骨盆重建手術；(5)腰骶部結核，需清除病灶，行腰骶骨盆重建手術；(6)簽署知情同意書。
1.3 排除標準(1)骨盆發(fā)育畸形；(2)骨盆有退行性病變；(3)骶骨骨盆部位腫瘤；(4)骶骨骨盆部位外傷史及手術史等。
1.4 導板制作術前常規(guī)對患者行腰骶部64排CT螺旋掃描(西門子，美國)掃描，厚層1.5 mm。將CT原始圖像數(shù)據(jù)以Dicom格式導入ORS軟件，再通過ORS軟件感興趣區(qū)模塊設計模板的導航通道部分，基于3D插補法，利用軟件的三維計算工具，分割菜單中的Calculate 3D，可將二維圖像直接轉化成三維模型(可平移、縮放、任意平面切割、任意角度旋轉)，在三維模型區(qū)域調(diào)整導航置釘通道，找出髂骨髓腔最長與最寬的橫斷面，通過此橫斷面設計出一條穿過髂骨中心部位的虛擬通道，同時避開骶后孔及骶管，不同的患者進釘點的選擇、置釘角度及置釘長度均不同；設計好置釘角度后再利用Geomagic studio 12.0軟件(美國Geomagic公司)建立S1～2交界處與骶正中嵴及骶后孔之間區(qū)域表面解剖形態(tài)相符貼的反向模板；在三維模型與反向模板精確配準后生成STL格式的虛擬置釘導航模板。最后利用河南省錫創(chuàng)科技XC881尼龍打印機以尼龍為材料，打印1∶ 1實物置釘導航模板。
1.5 徒手置釘手術方法及3D打印導板手術方法徒手置釘手術方法：手術采用后正中入路，上端固定錐至S1正常徒手置釘，正常剝離S2周圍軟組織，暴露S2正中棘、中間骶棘和雙側椎板，進釘點選擇在S1骶后孔向外向尾測各1 mm處，先用開口器打開皮質，后用探子慢慢深入，再用球探確定釘?shù)涝邝墓莾?nèi)部，然后打入標記釘。置釘過程中隨時透視，避免穿出皮質損傷神經(jīng)和血管。隨后選擇長度及直徑合適的螺釘。術中記錄兩側S2AI置釘時間及透視次數(shù)。
3D打印導板手術方法：手術采用后正中入路，上端固定錐至S1正常徒手置釘，正常剝離S2周圍軟組織，暴露出導板所需S2正中棘，中間骶棘雙側所需椎板。將導板貼合在相應導板貼合區(qū)，先用磨鉆去除進釘點皮質部分，再用球探確定釘?shù)涝邝墓莾?nèi)部，為穿破髂骨皮質，并確定置釘長度與術前一致，然后使用絲錐攻絲，根據(jù)術前測量長度及直徑，選擇合適螺釘慢慢打入。術中記錄兩側S2AI置釘時間及透視次數(shù)。
1.6 術后置釘效果所有患者術后均復查腰骶部CT，觀察兩組患者術后CT置入螺釘是否穿過骶髂關節(jié)，髂骨皮質是否完善，測量兩組患者術后CT在矢狀面上尾向偏角(sagittal angle，SA)、橫斷面與正中線夾角(transverse angle，TA)、進釘點與骶正中嵴的距離(horizontal distance，HD)以及與第1骶后孔下緣的垂直距離(vertical distance，VD)。見圖1。
A、B分別為測量矢狀面上與水平夾角SA和橫斷面上與正中線夾角TA；C為測量進釘點與骶正中嵴的距離HD以及進釘點與第1骶后孔下緣的垂直距離VD。
2 結果
2.1 透視C型臂次數(shù)及置釘時間導板組透視次數(shù)、置釘時間均少于徒手組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。
2.2 術后影像學導板組或徒手組所有螺釘均穿過骶髂關節(jié)，無穿透骶骨及髂骨現(xiàn)象。見圖2。導板組與徒手組術后的TA、SA、HD和VD比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。
表1 兩組透視C型臂次數(shù)及置釘時間比較
A、B、C為螺釘穿過骶髂關節(jié)并位于髂骨內(nèi)，髂骨皮質無破壞。
表2 兩組術后影像學測量相關數(shù)據(jù)比較
3 討論
脊柱骨盆固定對于脊柱外科手術一直屬于難題，手術方式多種多樣，手術技術也在不斷改進與完善，但是由于腰骶部產(chǎn)生的巨大屈伸力，傳統(tǒng)腰骶部手術固定導致術后腰骶部假關節(jié)形成、腰骶關節(jié)融合失敗、斷釘拔釘?shù)葐栴}一直存在。與傳統(tǒng)髂骨釘比較，S2AI螺釘在生物力學上提供了相同的穩(wěn)定性，60 mm S2AI螺釘在生物力學上相當于90 mm髂骨釘[10]。同時，S2AI螺釘技術穿透3層骨皮質增加了固定強度，并且術中需要剝離的軟組織少，不附加額外的連接桿，降低了操作難度，螺釘尾部位置相對髂骨釘更深，降低了感染的風險。同時相對于髂骨釘，S2AI螺釘術后螺釘松動、拔出、斷釘及術后腰骶部疼痛風險均較低[10-11]。
S2AI螺釘對于進釘角度和方向有嚴格要求，主要是局部解剖結構復雜，相鄰結構重要，手術風險大，一旦偏離置釘方向很容易損傷馬尾神經(jīng)、盆腔大血管及重要器官，要求術者具有扎實的解剖知識、良好的三維空間構想以及豐富的經(jīng)驗和精準的技術操作[15]。同時，徒手置釘需要術中持續(xù)透視，增加了患者與術者的輻射暴露。因此，這也限制了該技術的推廣及應用。Hu等[16]報道了機器人引導下使用S2AI置釘?shù)陌踩院蜏蚀_性，然而由于計算機手術輔助導航系統(tǒng)、機器人等設備的購買、維護及更新都較為昂貴，學習曲線較長，使用范圍有限，使得該技術手段的應用受限。
3D打印是一種基于材料堆積方法的新制造技術，初衷是為了產(chǎn)品的開發(fā)與制造，從20世紀80年代后期開始慢慢運用于工程制造等其他行業(yè) 。近年來，3D打印可應用于骨科術前計劃，手術范圍確定，手術導板輔助固定等。在脊柱外科領域中，3D打印個性化導板與相應的骨科解剖緊密貼合，術者無需考慮釘?shù)赖姆较蚣斑M釘點等問題。同時，螺釘?shù)拈L度通過術前模擬已經(jīng)確定。因此，降低了S2AI置釘手術難度。
通過導板組與徒手組術后CT對比，結果顯示兩者SA、TA、VD、HD無差異，且無1例出現(xiàn)骨盆前、后皮質穿破現(xiàn)象。因此，無論導板置釘還是徒手置釘都屬于安全可行的手術方法。同時相比于導板組，徒手置釘沒有客觀的骨盆測量數(shù)據(jù)，所以只能依賴外科醫(yī)生三維主觀感受以及經(jīng)驗，徒手組置釘時可能由于第1次導針或者攻絲攻入后透視發(fā)現(xiàn)位置不佳，需要反復攻入，同時需要置釘過程反復的透視以確保動態(tài)檢測螺釘?shù)奈恢门c方向，甚至出現(xiàn)更改釘?shù)赖那闆r，增加了手術時間與透視次數(shù)，這無疑增加了患者手術感染風險以及射線暴露。
本研究的不足之處在于：采用回顧性分析，納入病例數(shù)較少，3D打印導板僅15例；同時，無論是徒手組還是導板組，置釘時間、透視次數(shù)均與術者經(jīng)驗及熟練度有很大關系，本文30例患者60枚S2AI螺釘均由同1位主任醫(yī)師置釘；其次，本研究未進行隨訪，導板置釘長期效果無法確定，結果可靠性還需大樣本長期對照研究來證實。
綜上所述，成人骨盆固定中，應用3D打印導板與徒手置釘?shù)尼數(shù)兰皽蚀_性無明顯差異，但3D打印導板術中透視次數(shù)少，置釘時間也更短。
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目前臨床使用S2AI 技術常用徒手置釘方法，但此方法需要術者結合術前影像學檢查與術中情況設計進釘點、進釘角度，因此需要術者有足夠的解剖學理論知識以及豐富的置釘經(jīng)驗，這大大提高了S2AI置釘?shù)碾y度[12]。3D打印是一種以數(shù)字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可黏合材料，通過逐層打印的方式來構造物體的技術。目前3D打印已經(jīng)廣泛應用于骨科，包括髖關節(jié)、膝關節(jié)置換及翻修，術中無需再使用其他計算機輔助導航、透視等設備，取得良好的效果[13-14]。因此，本研究設計了簡單且有效的個性化導板進行S2AI螺釘?shù)闹萌?，并通過兩者的比較探討此方法的可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2019年9月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受S2AI螺釘置入治療的30例患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為3D打印導板組(15例)和徒手置釘組(15例)。其中3D打印導板組男6例，女9例，年齡42～72 歲，平均(59.67±8.95)歲；徒手置釘組男8例，女7例，年齡43～74歲，平均(59.8±9.29)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
1.2 納入標準患者滿足以下任意一種情況：(1)需要固定到骶骨的長節(jié)段融合；(2)下腰椎畸形，需行截骨矯形手術；(3)重度骨質疏松，需行腰骶段融合的手術；(4)腰骶部感染，需清除病灶，行腰骶骨盆重建手術；(5)腰骶部結核，需清除病灶，行腰骶骨盆重建手術；(6)簽署知情同意書。
1.3 排除標準(1)骨盆發(fā)育畸形；(2)骨盆有退行性病變；(3)骶骨骨盆部位腫瘤；(4)骶骨骨盆部位外傷史及手術史等。
1.4 導板制作術前常規(guī)對患者行腰骶部64排CT螺旋掃描(西門子，美國)掃描，厚層1.5 mm。將CT原始圖像數(shù)據(jù)以Dicom格式導入ORS軟件，再通過ORS軟件感興趣區(qū)模塊設計模板的導航通道部分，基于3D插補法，利用軟件的三維計算工具，分割菜單中的Calculate 3D，可將二維圖像直接轉化成三維模型(可平移、縮放、任意平面切割、任意角度旋轉)，在三維模型區(qū)域調(diào)整導航置釘通道，找出髂骨髓腔最長與最寬的橫斷面，通過此橫斷面設計出一條穿過髂骨中心部位的虛擬通道，同時避開骶后孔及骶管，不同的患者進釘點的選擇、置釘角度及置釘長度均不同；設計好置釘角度后再利用Geomagic studio 12.0軟件(美國Geomagic公司)建立S1～2交界處與骶正中嵴及骶后孔之間區(qū)域表面解剖形態(tài)相符貼的反向模板；在三維模型與反向模板精確配準后生成STL格式的虛擬置釘導航模板。最后利用河南省錫創(chuàng)科技XC881尼龍打印機以尼龍為材料，打印1∶ 1實物置釘導航模板。
1.5 徒手置釘手術方法及3D打印導板手術方法徒手置釘手術方法：手術采用后正中入路，上端固定錐至S1正常徒手置釘，正常剝離S2周圍軟組織，暴露S2正中棘、中間骶棘和雙側椎板，進釘點選擇在S1骶后孔向外向尾測各1 mm處，先用開口器打開皮質，后用探子慢慢深入，再用球探確定釘?shù)涝邝墓莾?nèi)部，然后打入標記釘。置釘過程中隨時透視，避免穿出皮質損傷神經(jīng)和血管。隨后選擇長度及直徑合適的螺釘。術中記錄兩側S2AI置釘時間及透視次數(shù)。
3D打印導板手術方法：手術采用后正中入路，上端固定錐至S1正常徒手置釘，正常剝離S2周圍軟組織，暴露出導板所需S2正中棘，中間骶棘雙側所需椎板。將導板貼合在相應導板貼合區(qū)，先用磨鉆去除進釘點皮質部分，再用球探確定釘?shù)涝邝墓莾?nèi)部，為穿破髂骨皮質，并確定置釘長度與術前一致，然后使用絲錐攻絲，根據(jù)術前測量長度及直徑，選擇合適螺釘慢慢打入。術中記錄兩側S2AI置釘時間及透視次數(shù)。
1.6 術后置釘效果所有患者術后均復查腰骶部CT，觀察兩組患者術后CT置入螺釘是否穿過骶髂關節(jié)，髂骨皮質是否完善，測量兩組患者術后CT在矢狀面上尾向偏角(sagittal angle，SA)、橫斷面與正中線夾角(transverse angle，TA)、進釘點與骶正中嵴的距離(horizontal distance，HD)以及與第1骶后孔下緣的垂直距離(vertical distance，VD)。見圖1。
A、B分別為測量矢狀面上與水平夾角SA和橫斷面上與正中線夾角TA；C為測量進釘點與骶正中嵴的距離HD以及進釘點與第1骶后孔下緣的垂直距離VD。
2 結果
2.1 透視C型臂次數(shù)及置釘時間導板組透視次數(shù)、置釘時間均少于徒手組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。
2.2 術后影像學導板組或徒手組所有螺釘均穿過骶髂關節(jié)，無穿透骶骨及髂骨現(xiàn)象。見圖2。導板組與徒手組術后的TA、SA、HD和VD比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。
表1 兩組透視C型臂次數(shù)及置釘時間比較
A、B、C為螺釘穿過骶髂關節(jié)并位于髂骨內(nèi)，髂骨皮質無破壞。
表2 兩組術后影像學測量相關數(shù)據(jù)比較
3 討論
脊柱骨盆固定對于脊柱外科手術一直屬于難題，手術方式多種多樣，手術技術也在不斷改進與完善，但是由于腰骶部產(chǎn)生的巨大屈伸力，傳統(tǒng)腰骶部手術固定導致術后腰骶部假關節(jié)形成、腰骶關節(jié)融合失敗、斷釘拔釘?shù)葐栴}一直存在。與傳統(tǒng)髂骨釘比較，S2AI螺釘在生物力學上提供了相同的穩(wěn)定性，60 mm S2AI螺釘在生物力學上相當于90 mm髂骨釘[10]。同時，S2AI螺釘技術穿透3層骨皮質增加了固定強度，并且術中需要剝離的軟組織少，不附加額外的連接桿，降低了操作難度，螺釘尾部位置相對髂骨釘更深，降低了感染的風險。同時相對于髂骨釘，S2AI螺釘術后螺釘松動、拔出、斷釘及術后腰骶部疼痛風險均較低[10-11]。
S2AI螺釘對于進釘角度和方向有嚴格要求，主要是局部解剖結構復雜，相鄰結構重要，手術風險大，一旦偏離置釘方向很容易損傷馬尾神經(jīng)、盆腔大血管及重要器官，要求術者具有扎實的解剖知識、良好的三維空間構想以及豐富的經(jīng)驗和精準的技術操作[15]。同時，徒手置釘需要術中持續(xù)透視，增加了患者與術者的輻射暴露。因此，這也限制了該技術的推廣及應用。Hu等[16]報道了機器人引導下使用S2AI置釘?shù)陌踩院蜏蚀_性，然而由于計算機手術輔助導航系統(tǒng)、機器人等設備的購買、維護及更新都較為昂貴，學習曲線較長，使用范圍有限，使得該技術手段的應用受限。
3D打印是一種基于材料堆積方法的新制造技術，初衷是為了產(chǎn)品的開發(fā)與制造，從20世紀80年代后期開始慢慢運用于工程制造等其他行業(yè) 。近年來，3D打印可應用于骨科術前計劃，手術范圍確定，手術導板輔助固定等。在脊柱外科領域中，3D打印個性化導板與相應的骨科解剖緊密貼合，術者無需考慮釘?shù)赖姆较蚣斑M釘點等問題。同時，螺釘?shù)拈L度通過術前模擬已經(jīng)確定。因此，降低了S2AI置釘手術難度。
通過導板組與徒手組術后CT對比，結果顯示兩者SA、TA、VD、HD無差異，且無1例出現(xiàn)骨盆前、后皮質穿破現(xiàn)象。因此，無論導板置釘還是徒手置釘都屬于安全可行的手術方法。同時相比于導板組，徒手置釘沒有客觀的骨盆測量數(shù)據(jù)，所以只能依賴外科醫(yī)生三維主觀感受以及經(jīng)驗，徒手組置釘時可能由于第1次導針或者攻絲攻入后透視發(fā)現(xiàn)位置不佳，需要反復攻入，同時需要置釘過程反復的透視以確保動態(tài)檢測螺釘?shù)奈恢门c方向，甚至出現(xiàn)更改釘?shù)赖那闆r，增加了手術時間與透視次數(shù)，這無疑增加了患者手術感染風險以及射線暴露。
本研究的不足之處在于：采用回顧性分析，納入病例數(shù)較少，3D打印導板僅15例；同時，無論是徒手組還是導板組，置釘時間、透視次數(shù)均與術者經(jīng)驗及熟練度有很大關系，本文30例患者60枚S2AI螺釘均由同1位主任醫(yī)師置釘；其次，本研究未進行隨訪，導板置釘長期效果無法確定，結果可靠性還需大樣本長期對照研究來證實。
綜上所述，成人骨盆固定中，應用3D打印導板與徒手置釘?shù)尼數(shù)兰皽蚀_性無明顯差異，但3D打印導板術中透視次數(shù)少，置釘時間也更短。
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