肺癌并膿毒癥伴腎損傷藥學(xué)服務(wù)分析

呂亞青 鄭文燦

摘要：隨著肺癌發(fā)病率和死亡率增加，其合并感染所致死亡率也增加。本文主要介紹藥師協(xié)助醫(yī)生共同救治一例肺癌治療中出現(xiàn)膿毒癥伴腎損傷患者的藥學(xué)服務(wù)，供大家參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：肺癌;膿毒癥;腎損傷;藥學(xué)服務(wù)

2018年全球腫瘤調(diào)查顯示肺癌發(fā)病率和死亡率均排列第一。其中肺癌合并感染是死亡的主要原因之一。據(jù)調(diào)查，肺癌患者感染發(fā)生率40%～50%，死亡率高達(dá)18.92%。治療肺癌合并感染不同于一般感染，若處理不及時或處理不當(dāng)，可加重病情。嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿毒癥，病情進(jìn)展更迅速，情況更復(fù)雜，治療難度更大，預(yù)后評判更困難，風(fēng)險更高。筆者就1例肺癌并膿毒癥伴急性腎損傷患者治療中的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行分析探討，為發(fā)揮藥師在臨床藥物治療中的作用提供參考。

1病史摘要

1.1患者基本情況

患者，男性，67歲，身高162cm，體重62kg，體重指數(shù)23.62kg/m2，體表面積1.70m2。2017年10月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫大，乳頭下觸及一個約“黃豆”大小包塊，局部皮膚無異常，偶感悶痛，自行用“藥酒”涂擦處理，癥狀無明顯改善，包塊較前增大。2018-01-06至我院就診，胸部CT結(jié)果：右肺門占位，考慮中心型肺癌，縱膈淋巴結(jié)多發(fā)腫大。2018-01-07支氣管鏡取材免疫組化結(jié)果：TTF-1（+）、Napsin-A（+）、PCK（+）、P40（-）、P63（-）、CK5/6（-）、ki-67（+>40%），（右肺上葉）低分化腺癌。排除化療禁忌，2018-01-12、2018-02-18給予紫杉醇300mgd1+順鉑60mgd1-2（TP）方案化療;2018-03-12CT評估為PR;2018-03-16、2018-04-24繼續(xù)給予原TP方案治療2周期。治療中主要出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，對癥處理后減輕。2018-05-28至2018-06-29接受胸部放療。2018-07-02為再次治療入院。既往有“慢性咳嗽、咳痰”病史，未具體診治;其余無特殊。

1.2入院檢查

入院完善相關(guān)檢查，胸部CT結(jié)果：對比（2018-05-29）雙肺門、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)縮小，雙肺上葉前段小結(jié)節(jié)未見明顯改變，右肺上葉后段索條狀同前。其余檢驗、檢查無特殊。診斷：①右肺癌;②慢性阻塞性肺部疾病。療效評估：PR。

1.3主要治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程

入院第3日考慮患者胃腸道耐受情況，排除化療禁忌，調(diào)整方案給予紫杉醇（175mg/m2）300mgd1+卡鉑（AUC=5）400mgd1化療。第4日（化療結(jié)束第1日）和第5日給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）每日1次200μg升白細(xì)胞治療（據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行時間，與化療結(jié)束間隔未足24h），藥師建議該藥需與化療間隔24～48h，未采納。第7日24h腹瀉7次，偶感惡心，給蒙脫石散對癥處理，采用藥師建議加用鹽酸洛哌丁胺膠囊治療。第8日24h腹瀉3次，體溫38.5℃，偶感全身酸痛，有惡心感，進(jìn)行血培養(yǎng)并經(jīng)驗性給予拉氧頭孢（MOX）1gq12h治療。第9日血液結(jié)果示Ⅳ度骨髓抑制并腎損傷，采用藥師建議調(diào)整MOX為0.5gq8h。第11日血培養(yǎng)結(jié)果陰性。第12日患者精神狀態(tài)差，24h尿量約200ml，測體溫39.2℃、氧飽和度81%，脈搏141次/分，血壓85/59mmHg。據(jù)臨床癥狀、生命體征和血液結(jié)果，診斷為膿毒癥并急性腎損傷和電解質(zhì)紊亂，醫(yī)生考慮給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉（SCF）2gq8h、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉治療。藥師根據(jù)患者情況和藥物特點與醫(yī)生溝通，采納藥師建議用哌拉西林/他唑巴坦鈉（TZP）4.5gq12h，延長給藥時間至3h;停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉。第15日臨床癥狀改善，血液指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，據(jù)腎功能，采納藥師建議增加TZP頻次為每日3次。第17日各項指標(biāo)趨于正常，醫(yī)生考慮停藥，臨床藥師建議停用抗感染治療藥物需在病情穩(wěn)定72h后，被采納。第20日患者雙下肢腫脹明顯緩解，據(jù)血液結(jié)果，停止抗感染治療。第22日患者無特殊不適，給予出院。

2討論

2.1膿毒癥原因分析

2.1.1免疫力下降該病例屬老年伴消耗性疾病的腫瘤患者，自身疾病易降低自身免疫力。治療中化療藥物抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞時，亦將正常細(xì)胞和免疫細(xì)胞一起殺滅，使免疫力快速下降，對體內(nèi)條件致病菌和外界致病菌抵抗能力下降，增加感染機會。

2.1.2防御功能被破壞患者入院前接受過4次TP方案化療和25次放療（具體劑量不詳），骨髓功能有一定損傷。次為預(yù)防骨髓抑制，化療后24h內(nèi)給予rhG-CSF升白治療，此時化療藥物未代謝完全，使骨髓池中大量過早釋放入外周血的粒細(xì)胞遭殺滅，骨髓存儲能力下降，不能防止白細(xì)胞下降反而會打擊骨髓功能。據(jù)血液結(jié)果，患者化療后Ⅳ度骨髓抑制，影響了單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)的防御功能，增加感染風(fēng)險。

2.1.3細(xì)菌移位患者化療后出現(xiàn)腹瀉，可能是化療藥物致腸黏膜損傷，腸道屏障破壞，使腸道內(nèi)細(xì)菌移位進(jìn)入血液，增加血流感染機會。

2.2抗感染治療方案分析

該患者血培養(yǎng)結(jié)果陰性，在整個抗感染治療過程中只能依據(jù)患者臨床癥狀、血液結(jié)果、相關(guān)指南和文獻(xiàn)、藥物藥學(xué)特征、本院細(xì)菌排名進(jìn)行調(diào)整。分析如下：患者化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，考慮為感染引起。據(jù)文獻(xiàn)報道，腫瘤患者感染病原菌以革蘭陰性為主，占63.99%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。初始治療給予MOX原因：一是根據(jù)本院細(xì)菌季度排名，前五名是大腸埃希菌桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌（銅綠假單胞菌偶爾進(jìn)入前五名）;二是給予該藥時，未有血液分析和培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)臨床癥狀和病史，考慮感染病原菌可能為大腸埃希菌桿菌、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌;三是MOX屬氧頭孢烯類菌藥物，據(jù)其抗菌譜均可覆蓋這些病原菌，初始經(jīng)驗性給予該藥合理。第9日患者血肌酐偏高，考慮腎功能受損，調(diào)整劑量為0.5gq8h。第12日患者腎功能惡化，感染指標(biāo)明顯升高，醫(yī)師診斷膿毒癥并急性腎損傷，考慮MOX不能覆蓋病原菌，醫(yī)師改用SCF。藥師認(rèn)為該藥不合適，建議用TZP。原因主要以下幾點：一是除厭氧菌外，MOX和SCF的抗菌譜相似;二是本院SCF比例為1∶1，用量為2gq12h，頭孢哌酮劑量偏低，如增加給藥頻次，據(jù)患者Ccr和藥品說明書，舒巴坦量不得超過2g，故該藥不能通過增加頻次而發(fā)揮較好抗菌效果;三是SCF為時間依賴性抗菌藥物，該藥蛋白結(jié)合率70%～90%/38%，患者存在低蛋白血癥，據(jù)《抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識》提出高蛋白結(jié)合率抗菌藥物在低蛋白血癥患者中的表觀分布容積可能增加，游離型藥物增加，藥物清除也會增加。據(jù)患者情況，可能會使體內(nèi)游離型藥物過快排出，不能維持較長時間的有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度;四是患者血小板低，SCF可致血小板降低，且SCF中頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，對凝血功能影響大，可能會導(dǎo)致出血;五是TZP較好覆蓋革蘭陽性、陰性需氧菌和厭氧菌，且該藥蛋白結(jié)合率低，為21%/23%，在體內(nèi)可達(dá)到較好有效血藥濃度。據(jù)患者Ccr，給予TZP為4.5gq12h。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)，為保證藥效，第15日增加給藥頻次每日3次，最終各項指標(biāo)恢復(fù)正常，順利出院。

2.3停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉原因分析

該藥平均分子量130000，分子量大擴容作用強，在血液中存留時間長，擴容作用持久，不易從腎臟排除?；颊咴\斷膿毒癥并急性腎損傷。據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》建議液體復(fù)蘇首選晶體溶液，強推薦不使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療。國家食品藥品監(jiān)督管理總局在官網(wǎng)兩次提醒關(guān)注含羥乙基淀粉類藥品安全風(fēng)險，特別關(guān)注有嚴(yán)重膿毒癥、肝腎功能障礙患者應(yīng)用時不良反應(yīng)發(fā)生情況。據(jù)研究羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉能顯著增加危重患者死亡率和急性腎損傷風(fēng)險。患者已給予晶體溶液補充血容量，為防止腎損傷加重，與醫(yī)生商量暫停使用。

3小結(jié)

通過成功救治本例肺癌并膿毒癥伴急性腎損傷患者，可從中吸取經(jīng)驗是：醫(yī)生早期識別、及時診斷，臨床藥師在用藥過程中根據(jù)患者臨床癥狀、檢驗結(jié)果和藥物特點，積極與醫(yī)生溝通和交流，對治療藥物進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，降低不當(dāng)用藥產(chǎn)生的風(fēng)險，保障患者用藥安全。

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