新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院資金管理問題研究

摘要：充足的資金是醫(yī)院發(fā)展的基礎，加速資金周轉(zhuǎn)可以為醫(yī)院創(chuàng)造更多價值，促進醫(yī)院發(fā)展。資金具有很強的流動性，加強資金管理，提高貨幣資金使用效率對醫(yī)院的發(fā)展具有重要作用。近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院發(fā)展迎來新的機遇與挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，只有充分利用好醫(yī)改政策，加強資金管理，提高資金使用效率，才能保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展，提高市場競爭力。本文分析了新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院資金管理存在的問題，并有針對性地提出一系列改進措施。

關鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院; 資金管理

一、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院加強資金管理的意義

至2019年醫(yī)改已實行十年，醫(yī)療價格、醫(yī)保支付等綜合改革政策的實施，在切實減輕百姓看病負擔的同時也將壓力轉(zhuǎn)嫁給公立醫(yī)院。藥品加成的取消改變了醫(yī)院的資金收入格局，公立醫(yī)院的補償渠道由醫(yī)療服務項目收費收入、藥品加成收入和財政補貼收入逐步變成醫(yī)療服務項目收費收入和財政補貼收入兩個渠道，傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的模式已改變，藥品實行零差價，醫(yī)院運營資金短缺。同時新醫(yī)改對公立醫(yī)院提出了更高的要求，醫(yī)保支付方式、薪酬制度等綜合改革提高了醫(yī)院運營的資金支出水平，加大了醫(yī)院的成本。公立醫(yī)院要提高資金利用率，加強管理，控制成本，實行績效考核，提高資金的使用效率，以獲得競爭優(yōu)勢。

二、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院資金管理存在的問題

（一）新醫(yī)改形勢下財政補償制度不完善

2017年，我國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，醫(yī)院重新回歸公益性軌道。取消藥品加成意味著我國傳統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)模式的轉(zhuǎn)變，也意味著公立醫(yī)院收入中很重要的組成部分藥品差價收入將消失。藥品收入占醫(yī)療收入的比重大，藥品加成的取消會造成醫(yī)院營運資金的減少。伴隨著取消藥品加成政策，降低大型設備檢查收入，提高部分醫(yī)療服務價格等一系列配套政策也相繼出臺。城市公立醫(yī)院因取消藥品差價而減少的合理收入由醫(yī)療服務價格調(diào)整補償80%，同級財政資金補償10%，醫(yī)院自身加強成本核算成本節(jié)約10%。但同級財政撥款難度大，程序煩瑣，時效性低，往往并不能全部甚至不能得到財政資金的支持，使得醫(yī)院本不富余的發(fā)展資金更加緊張。另一方面，公立醫(yī)院作為差額補助單位，財政補助資金大多是用于醫(yī)務人員社會保障的人員經(jīng)費，對于新醫(yī)改形勢下出臺的健康扶困等惠民利民政策財政資金的補貼力度不大。

（二）醫(yī)保支付方式的改革導致醫(yī)院墊付資金增多

醫(yī)保支付方式的改革是新醫(yī)改的又一重要舉措，全面深化改革要醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動。2017年國務院辦公廳出臺進一步深化基本醫(yī)療保險支付改革方式改革指導意見，要求實行多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費，逐步開展按疾病診斷相關分組付費試點?，F(xiàn)階段，醫(yī)保資金撥付實行總額預付和按病種付費。醫(yī)院實際發(fā)生的報銷金額只能撥付總額限額內(nèi)的部分，醫(yī)院實行即時報銷的模式，導致醫(yī)保資金不受控制，墊付資金越來越多，成本也越來越高。按病種付費在實際應用中因病種多，病種病癥存在交叉，情況復雜，因此，許多病種在報銷的過程中會因病種不符合要求而被拒付，醫(yī)保結算差額增多，給醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)帶來更大的困難。

（三）醫(yī)院現(xiàn)代化建設支出增加

2017年，十九大報告中指出，要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，以人民的健康為中心，堅持公立醫(yī)院的公益性。完整的財務體系、完善的內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分。建立健全財務制度離不開信息化建設，而信息化項目往往需要大量資金，導致醫(yī)院成本增加。同時醫(yī)務人員的福利水平逐年提高，人員工資、社會保險、公積金等每年都在增加，這也加大了醫(yī)院的人力成本，導致公立醫(yī)院總體支出增加，運營資金減少。

（四）醫(yī)院內(nèi)部資金管理意識不強

首先，長久以來，公立醫(yī)院發(fā)展的重點一直都在拓展業(yè)務方面，公立醫(yī)院的管理者大多來自業(yè)務科室，缺乏管理經(jīng)驗，醫(yī)院管理較為粗放。其次，醫(yī)院缺少全面的財務評價與分析體系，醫(yī)院預算編制大多由財務科室獨立完成，預算可執(zhí)行度不高，甚至有很多單位不按照預算支出，導致醫(yī)院的資金管理不受控制。再次，許多公立醫(yī)院的財務人員政治素質(zhì)不高，專業(yè)能力不強，知識結構更新慢，人員不足，導致財務人員的主要精力集中在基礎的財務核算業(yè)務上，忽略了對醫(yī)院資金使用的監(jiān)督與評價。

三、新醫(yī)改形勢下加強公立醫(yī)院資金管理的措施

（一）探索更加合理的藥品價格補償制度

藥品收入是公立醫(yī)院收入的重要組成部分，新醫(yī)改取消藥品加成使得公立醫(yī)院的藥品差價收入為零，加上其他消耗甚至收入為負。國家雖制訂了“811”補償政策，但調(diào)整醫(yī)療服務價格并未能真正彌補醫(yī)院資金管理缺口。在零差價藥品制度下，許多公立醫(yī)院在實際招標采購的過程中，并沒有壓價的動力，甚至存在與供貨商二次議價的情況，導致藥品價格高、收取回扣現(xiàn)象以及藥品濫用現(xiàn)象嚴重，這就導致患者在實際醫(yī)療過程中并沒有真正受益，公立醫(yī)院的公益性也并未完全發(fā)揮出來。

因此，應進一步升級公立醫(yī)院取消藥品加成政策補償機制，加大對公立醫(yī)院的資金補償，提高資金到位率，才能保證公立醫(yī)院在維持自身運營的基礎上將更多的精力投入于新醫(yī)改中。在藥品購銷制度的制定中，財政部門只有深入調(diào)研，探索有利于降低醫(yī)院藥品成本的采購制度才能使新醫(yī)改不斷深入落實。藥品應實行集中采購，按照市場競爭機制降價，才能避免二次議價的發(fā)生。同時財政部門只有要讓醫(yī)院感受到節(jié)約成本的益處，建立一定的獎勵機制才能從根本上杜絕藥品價格高、藥品亂用的情況，使患者真正享受到醫(yī)改帶來的福利。

（二）建立合理的醫(yī)?？刭M體系

自新醫(yī)改實施以來，我國城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保制度在不斷完善與發(fā)展，患者醫(yī)保報銷資金由原來的后支付變?yōu)槌鲈杭磿r結算，這一支付模式的改革使得醫(yī)院墊資增加。隨著新的醫(yī)保結算方式的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)保部門也加強了對醫(yī)保資金使用的績效評價，醫(yī)保資金的實際結算差額越來越大，公立醫(yī)院只有全面重視這一問題才能確保醫(yī)保資金到位率。首先，醫(yī)院醫(yī)保部門要對最新的醫(yī)保政策進行全方位的解讀，并對臨床科室進行培訓與講解。其次，醫(yī)院內(nèi)部要出臺醫(yī)保支付制度獎勵和懲罰政策，將醫(yī)保控費目標分解到每一個科室甚至每一位醫(yī)生，通過獎懲機制激發(fā)全院參與醫(yī)保控費的積極性，減少不合理診療、不合理用藥，減少不必要的成本，將醫(yī)保資金完全用于患者，降低醫(yī)保資金結算差額。 最后，醫(yī)保部門應探索醫(yī)保支付激勵機制，激勵公立醫(yī)院完善多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費，并逐步開展按疾病診斷相關分組付費的醫(yī)保支付方式。

（三）加強醫(yī)院資金支出管理

醫(yī)院現(xiàn)代化建設需要資金投入，只有嚴格控制醫(yī)院資金支出才能減少醫(yī)院運營全成本。公立醫(yī)院要運用更加科學的現(xiàn)代化成本核算系統(tǒng)，對醫(yī)院成本進行全面的監(jiān)控，實時反映醫(yī)院發(fā)展存在的問題，更好地為醫(yī)院的發(fā)展節(jié)約成本，提高資金的使用效率。要加強醫(yī)院內(nèi)部控制，建立健全大額資金集中審批制度，同時嚴格執(zhí)行資金支出審批流程。建立與完善內(nèi)部約束機制，對各項醫(yī)療服務、科研活動以及其他輔助活動產(chǎn)生的收入、支出實施有效的監(jiān)督。加強收費管理，建立醫(yī)院收費審批制度。各科室所有收費項目，必須向財務科收費管理部門申報，經(jīng)主管、物價部門批準后方可收費。

提升預算編制水平，調(diào)動全院參與預算編制的積極性，使預算得到各業(yè)務科室的重視，做到業(yè)財融合，無預算的項目不能支出。要加強醫(yī)院招標與采購監(jiān)管，醫(yī)療設備的采購需要業(yè)務科室進行可行性論證，并將設備的預期收益與采購成本進行合理預估，財務科室要對醫(yī)療設備進行效益分析，加強對大型設備的運營監(jiān)控。耗材及藥品要實行集中采購，利用信息化及國家的政策，合理采購，減少積壓，降低醫(yī)院營運資金的占用和浪費。

（四）建立科學合理的資金管理體系

首先，要提升公立醫(yī)院管理者對資金管理的重視程度。公立醫(yī)院的管理者，要重視并提高管理水平才能為人民群眾提供便利、安全的醫(yī)療服務。精細化、現(xiàn)代化的資金管理模式有利于公里醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務能力、提高服務水平。在新醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院要探索引進適合自身運行與發(fā)展的機制，并將其運用于醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展中。其次，要加強財務團隊的建設。新醫(yī)改對醫(yī)院的財務人員提出更高的要求，財務人員應做好財務分析與評價，將反映公立醫(yī)院改革情況的數(shù)據(jù)及時準確地提供給醫(yī)院管理者，為醫(yī)院的進一步改革提供強有力的支持。最后，現(xiàn)代醫(yī)院離不開信息化建設，醫(yī)院的各項數(shù)據(jù)為醫(yī)院的現(xiàn)代化建設提供了依據(jù)，因此建立一個兼具系統(tǒng)性、安全性、穩(wěn)定性的信息系統(tǒng)勢在必行。

（五）提高醫(yī)院資金的使用效率

新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院面臨著運營資金不足的困境。在藥品零加成的背景下，醫(yī)院要結合自身發(fā)展情況，開展具有特色的特需服務，為醫(yī)院開辟新的收入渠道。同時要熟悉當?shù)刎斦难a貼政策，提高補貼資金的申請通過率。公立醫(yī)院要在政策允許的情況下合理的增加其他收入，規(guī)范并發(fā)展食堂、停車場、培訓收入等業(yè)務，加強監(jiān)管，防范風險。

公立醫(yī)院要具有長遠的發(fā)展眼光，合理規(guī)劃醫(yī)院資金的使用，在充分預估未來發(fā)展?jié)摿八栀Y金的基礎上，審慎評估醫(yī)院融資風險，選擇合適的融資方案。

四、結束語

新醫(yī)改使醫(yī)療市場的競爭日益激烈，公立醫(yī)院要在新醫(yī)改的背景下保證營運資金使用效率，確保醫(yī)院正常發(fā)展就必須要節(jié)約成本，開辟新的收入增長渠道。只有建立健全財務相關制度，實施科學化精細化的管理，才能增強醫(yī)院的核心競爭力，保障公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻：

[1]張秀麗.完善醫(yī)院資金管理的思考[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2015（02）：271+282.

[2]劉俊峰，褚湜婧，萬爽，等.我國公立醫(yī)院補償機制改革現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017（05）：17-19.

[3]仲躋貴.新醫(yī)改下公立醫(yī)院資金管理問題研究[J].中國集體經(jīng)濟，2018（22）：157-158.

[4]宋驍軍.公立醫(yī)院資金管理探究[J].管理觀察，2016（36）：177-179.

作者簡介：

張道斌，煙臺業(yè)達醫(yī)院。