非特異性下腰痛患者近年來(lái)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究現(xiàn)狀

吳呈呈 楊紅

中圖分類號(hào)：G806 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A 文章編號(hào)：1009-9328（2020）07-090-05

摘要 背景：非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)性高，影響NLBP患者無(wú)法正常生活學(xué)習(xí)工作的臨床疾病。近年來(lái)，關(guān)于慢性NLBP的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究是一大熱點(diǎn)，盡管越來(lái)越多的研究評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法的有效性，但關(guān)于最合適的運(yùn)動(dòng)形式仍存在很多爭(zhēng)議。目的：探索哪類運(yùn)動(dòng)干預(yù)是慢性NLBP患者的最優(yōu)選。方法：我們?cè)贑NKI以及Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索2015-2019年發(fā)表的運(yùn)動(dòng)干預(yù)慢性NLBP結(jié)果的文獻(xiàn)，討論了近五年慢性NLBP運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究現(xiàn)狀。結(jié)果：運(yùn)動(dòng)干預(yù)慢性NLBP的運(yùn)動(dòng)類別主要有：核心穩(wěn)定性肌力訓(xùn)練、分級(jí)運(yùn)動(dòng)、麥肯基訓(xùn)練、低、中、高有氧運(yùn)動(dòng)、瑜伽、普拉提。綜合研究近5年來(lái)的有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)非特異性下腰痛的療效對(duì)比文獻(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明一種運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于慢性NLBP相比另一種更好。結(jié)論：盡管研究表明并沒(méi)有證據(jù)證明最行之有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，但并不排除對(duì)患者有反應(yīng)的亞組的可能性。因此在非特異性下腰痛運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)類別的設(shè)計(jì)上，更需要考慮個(gè)性化及運(yùn)動(dòng)實(shí)施的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 非特異性下腰痛;運(yùn)動(dòng)處方;綜述

非特異性下腰痛（non-specific low back pain， NLBP）是腰痛（low back pain， LBP）患者中最常見的一類，因其在影像學(xué)檢查中沒(méi)有明顯的病理改變，或者其退行性改變較低，難以歸因于哪種特異性病理因素[1]而命名。又因疼痛時(shí)長(zhǎng)大于3個(gè)月，帶給患者反復(fù)持續(xù)性的生活干擾，使患者日常生活工作學(xué)習(xí)受到極大的影響[2]。

一、非特異性下腰痛流行病學(xué)研究

下腰痛是現(xiàn)代社會(huì)中的主要健康問(wèn)題，全球有大約2/3的成年人在他們的整個(gè)生活歷程中某個(gè)時(shí)候經(jīng)歷過(guò)不同癥狀，不同程度的下腰痛。在患者就診和治療原因中，LBP僅次于上呼吸道疾病。每年有5-10%的員工因LBP失業(yè)，所有患者中有10%處于患慢性疼痛和殘疾的危險(xiǎn)中。而據(jù)相關(guān)研究報(bào)告，80%的下腰痛歸類于非特異性下腰痛。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，NLBP在我國(guó)的發(fā)病率在10%-40%之間，而據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，人群中大約39%遭受NLBP折磨。

二、非特異性下腰痛的病因機(jī)制

雖然無(wú)法通過(guò)臨床檢查很好的解釋大部分NLBP患者的病因機(jī)制，但隨著NLBP研究的進(jìn)展，以下幾點(diǎn)有關(guān)非特性下腰痛的病因機(jī)制達(dá)到了NLBP研究鄰域內(nèi)研究者的共識(shí)：核心穩(wěn)定性降，在現(xiàn)階段研究中，核心普遍被接受為一個(gè)區(qū)域，前方是腹部肌群，后方是脊柱后部肌群，上方為膈肌，下方為盆底肌以及髖關(guān)節(jié)周圍肌群[3]。據(jù)王雪強(qiáng)等[5]報(bào)道，下腰痛的發(fā)生可能是由于腹直肌、腹內(nèi)、外斜肌的肌力下降，造成脊柱肌肉失衡，導(dǎo)致骨盆前傾，影響腰骶椎內(nèi)在的力學(xué)關(guān)系，最終造成脊柱后側(cè)承受更大的壓力。

病毒因素，根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，人巨細(xì)胞病毒和人類皰疹病毒是主要目前已知的能夠引起下腰痛癥狀的病毒，提示患者以腰痛就診時(shí)，應(yīng)考慮到其病毒感染的可能，避免因此延誤診斷和治療[8]。

脊柱生物力學(xué)改變，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，骨盆的位置是影響軀干肌肉活動(dòng)的關(guān)鍵。在橋式運(yùn)動(dòng)中，不同的骨盆位置，其激活程度存在差異。并且正確的骨盆的位置是腰椎能夠穩(wěn)定排列在傾斜骶骨上，形成相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。當(dāng)骨盆傾斜度和腰椎前凸都發(fā)生變化必然引起腰骶椎內(nèi)在力學(xué)關(guān)系的變化[8]。

中樞神經(jīng)因素，研究發(fā)現(xiàn)前扣帶皮層、前額葉皮層和伏核激活減低，導(dǎo)致下行抑制系統(tǒng)功能障礙，可能是慢性下腰痛反復(fù)發(fā)作的重要原因。此外慢性下腰痛患者還可能伴有中樞敏化、皮層重組、大腦的形態(tài)及血流變化等病理改變[9] [10]。

三、慢性非特異下腰痛近五年運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)研究

在近五年來(lái)，關(guān)于慢性NLBP的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型主要分為：核心穩(wěn)定性力量訓(xùn)練、分級(jí)運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)武術(shù)訓(xùn)練、低、中、高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、麥肯基療法、瑜伽、普拉提等。其中核心穩(wěn)定性力量訓(xùn)練更受慢性NLBP研究者的青睞。

（一）核心穩(wěn)定性力量訓(xùn)練

核心穩(wěn)定性力量訓(xùn)練的目的在于鍛煉加強(qiáng)核心肌群的力量和控制能力，基于目的不同可細(xì)分為核心肌力訓(xùn)練以及核心控制訓(xùn)練。核心控制訓(xùn)練主要的適應(yīng)癥是核心肌群（如多裂肌和腹橫?。┛刂屏κ軗p，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性降低。陳健等通過(guò)Flexi-bar運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與腰椎節(jié)段穩(wěn)定性訓(xùn)練（SSE）進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)按照預(yù)設(shè)好的動(dòng)作使整體核心肌群保持強(qiáng)制收縮狀態(tài)，再通過(guò)控制局部核心肌群振動(dòng)Flexi-bar桿產(chǎn)生4.6Hz頻率，能夠更好的促進(jìn)多裂肌和腹橫肌的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[11]。運(yùn)動(dòng)控制鍛煉是利用運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)原理來(lái)重新訓(xùn)練軀干肌肉、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式的控制，最終緩解NLBP患者的疼痛和殘疾癥狀。以及借助器械增加不穩(wěn)定因素以鍛煉核心穩(wěn)定肌群，如懸吊訓(xùn)練（SET）[12-15]，全身振動(dòng)器械訓(xùn)練[16]等。據(jù)于瑞等研究慢性NLBP懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療前后站立位腰屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)豎脊肌、多裂肌表面肌電信號(hào)的變化特征，發(fā)現(xiàn)SET治療后，慢性NLBP患者患側(cè)豎脊肌、多裂肌的主動(dòng)活動(dòng)機(jī)能得到改善，屈曲-放松現(xiàn)象得到部分恢復(fù)[17]。核心肌群肌力訓(xùn)練主要應(yīng)用于核心肌群肌力及肌耐力下降而引發(fā)NLBP癥狀的患者，其中骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)、四點(diǎn)支撐運(yùn)動(dòng)、腹壁運(yùn)動(dòng)和橋式運(yùn)動(dòng)是常用的訓(xùn)練方法[18]。

（二）分級(jí)運(yùn)動(dòng)

不良的認(rèn)知行為方面（如患者的情緒和認(rèn)知）可能會(huì)導(dǎo)致LBP恢復(fù)遲緩和殘疾水平增加。行為模型假設(shè)殘疾不僅取決于潛在的病理，而且還取決于社會(huì)、認(rèn)知、情感和行為因素。分級(jí)運(yùn)動(dòng)旨在通過(guò)解決與疼痛相關(guān)的恐懼（運(yùn)動(dòng)恐懼癥和精神障礙）及與腰痛有關(guān)的無(wú)益信念和行為，同時(shí)糾正導(dǎo)致核心肌群力量、耐力降低和平衡之類的身體障礙，來(lái)改善疼痛和殘疾癥狀。Macedo， L. G.通過(guò)比較運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和分級(jí)運(yùn)動(dòng)對(duì)NLBP患者疼痛和殘疾影響試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和分級(jí)運(yùn)動(dòng)均能夠有效減輕短期、中期、長(zhǎng)期下腰痛患者的疼痛和殘疾癥狀，12個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)NLBP的復(fù)發(fā)率兩者之間沒(méi)有顯著性差異[19]。

（三）中國(guó)傳統(tǒng)武術(shù)訓(xùn)練

健身氣功動(dòng)作多以牽拉和伸展為主，其對(duì)局部肌組織起到充分牽拉作用，有效松解粘連和痙攣的肌組織，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，加快血流速度，促進(jìn)局部代謝排出與吸收[20] [21]。黃月月等通過(guò)專家訪談法確立了以吹子訣（六字訣）、虎撲、鹿抵（五禽戲）、九鬼拔馬刀、打躬式（易筋經(jīng)）、兩手攀足固腎腰（八段錦）為內(nèi)容的健身六式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)NLBP研究，發(fā)現(xiàn)健身氣功六式能夠有效提高患者脊柱靈活性，緩解疼痛及功能受限癥狀[22]。立式八段錦、五禽戲、太極拳在相關(guān)臨床療效中被證實(shí)有效改善慢性NLBP患者疼痛和功能障礙癥狀，可作為預(yù)防NLBP的方法之一[23-25]。

（四）低、中、高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)

Agten，Anouk通過(guò)研究NLBP與健康對(duì)照者的腰直肌和多裂肌的肌肉纖維類型組成的差異實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明由于ⅡX型糖酵解纖維數(shù)量減少而Ⅰ型纖維數(shù)量增加，可推斷NLBP患者的椎旁肌肉表現(xiàn)出更大的氧化潛能。

水下鍛煉是典型的有氧運(yùn)動(dòng)，Cuesta-Vargas， A. I.通過(guò)對(duì)NLBP患者進(jìn)行對(duì)比評(píng)估聯(lián)合不聯(lián)合深水下慢跑的多模式物理療法（個(gè)性化運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)、手動(dòng)療法、后背護(hù)理，疼痛教育以及積極生活方式的信息）對(duì)疼痛、身體殘疾和整體健康的影響研究，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法對(duì)NLBP患者的疼痛、殘疾、健康狀態(tài)、肌肉力量和耐力以及腰部活動(dòng)范圍均得到明顯改善，而在疼痛改善效果上聯(lián)合了深水下慢跑多模式物理治療計(jì)劃更甚一籌，但在其他方面改善效果相似[26]。

（五）麥肯基運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

麥肯基（McKenzie）療法僅對(duì)機(jī)械性疼痛的治療有效，是流行的下腰痛的積極治療方法，該方法側(cè)重于維持姿勢(shì)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)、教育以及姿勢(shì)訓(xùn)練改善急性、亞急性、慢性下腰痛的疼痛程度。麥肯基療法通常在實(shí)施前先進(jìn)行測(cè)評(píng)，通過(guò)全面的臨床檢查（姿勢(shì)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及靜態(tài)試驗(yàn)），確定患者的疼痛是否屬于機(jī)械性，以及何種類型，以決定其具體的治療方案。而當(dāng)患者掌握了可以自主進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法后，在家中即可緩解LBP的復(fù)發(fā)癥狀。Hosseinifar， M.等通過(guò)比較麥肯基療法與穩(wěn)定鍛煉治療慢性NLBP的對(duì)比試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定鍛煉比麥肯基療法在改善疼痛強(qiáng)度和功能評(píng)分以及增加腹橫肌厚度方面更有效[27]。

（六）瑜伽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

據(jù)黃鑫鑫等報(bào)道，因空中瑜伽反重力特點(diǎn)，對(duì)患者的核心穩(wěn)定性和平衡能力有顯著提高，同時(shí)在倒轉(zhuǎn)、前屈體式中能夠有效加強(qiáng)身體的伸展，對(duì)脊柱進(jìn)行最大限度地放松，有效緩解脊柱壓力[28]。Monro，R.通過(guò)研究瑜伽運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腰椎間盤突出和隆起引起的疼痛和殘疾的影響，發(fā)現(xiàn)瑜伽療法對(duì)伴有椎間盤突出和隆起的NLBP或坐骨神經(jīng)痛患者是安全有益的[29]。

（七）普拉提運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

據(jù)韓鳳報(bào)道，普拉提運(yùn)動(dòng)是針對(duì)人體深層肌群鍛煉，強(qiáng)調(diào)核心肌群控制，提高核心肌群肌力及腰椎穩(wěn)定性，根本上改善腰椎整體健康質(zhì)量的全年齡段的全身協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)[30]。Da Luz， M. A.等通過(guò)比較墊式普拉提和基于設(shè)備的普拉提對(duì)慢性NLBP患者癥狀的影響對(duì)比試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在六個(gè)月的隨訪中，基于設(shè)備的普拉提在殘疾和運(yùn)動(dòng)恐懼癥方面優(yōu)于墊式普拉提，但在慢性NLBP患者中，沒(méi)有觀察到兩組對(duì)于疼痛強(qiáng)度和整體感覺(jué)效果改善的差異[31]。

四、討論

綜合研究近5年來(lái)的有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)非特異性下腰痛的療效對(duì)比文獻(xiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明一種運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于NLBP相比另一種更好，然而運(yùn)動(dòng)實(shí)施的質(zhì)量可能更重要（例如，更好的結(jié)果是在單獨(dú)設(shè)計(jì)和監(jiān)督下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)處方中觀察到的）。但是可以發(fā)現(xiàn)大部分運(yùn)動(dòng)干預(yù)NLBP的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中沒(méi)有明確的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)（如靶心率，自主感覺(jué)勞累分級(jí)等），而是用運(yùn)動(dòng)量來(lái)描述。小部分實(shí)驗(yàn)中，采用了自主感覺(jué)勞累分級(jí)及心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)。在訓(xùn)練的開始設(shè)定明確的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有利于研究者、醫(yī)務(wù)監(jiān)督者、患者在訓(xùn)練過(guò)程中能夠即時(shí)有效的控制訓(xùn)練強(qiáng)度，預(yù)防意外，獲得更準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，以及有利于個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方方案研究。

訓(xùn)練前的準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練后的整理放松工作以及整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程都必須關(guān)注的注意事項(xiàng)都是一套完整的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方中必不可少的部分。但大部分的運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究并沒(méi)有包含準(zhǔn)備活動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)及注意事項(xiàng)，或僅包含其中一種。良好完善的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)有利于延遲運(yùn)動(dòng)“極點(diǎn)”的出現(xiàn)，增加患者進(jìn)行訓(xùn)練的意愿，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的意外發(fā)生。由相關(guān)研究報(bào)道，中年人在沒(méi)有熱身的情況下，突然進(jìn)行較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)可引起嚴(yán)重的ST段下降、心肌缺血或心率失常[32]。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，身體肌肉內(nèi)大量堆積代謝產(chǎn)物，如果不進(jìn)行有效的整理放松工作，牽伸訓(xùn)練肌群，消耗代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的大量能量消耗造成肌肉內(nèi)的GA2+大量堆積導(dǎo)致肌肉痙攣、疼痛，導(dǎo)致無(wú)法有效的消除和恢復(fù)疲勞，進(jìn)而影響日常生活和下一次的訓(xùn)練效果。

五、結(jié)語(yǔ)

在研究運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)非特異下腰痛患者的療效對(duì)比文獻(xiàn)中，有較詳細(xì)完整科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方制定[33， 34]，也有較簡(jiǎn)潔的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法。如今，運(yùn)動(dòng)處方已逐漸走出基本理論探索，開始進(jìn)行實(shí)踐性的研究。一個(gè)個(gè)性化規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)計(jì)與實(shí)施更有利于患者的癥狀緩解和治療。在一個(gè)完整科學(xué)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，需要先對(duì)患者體質(zhì)及體能進(jìn)行評(píng)估，以確定運(yùn)動(dòng)類型，強(qiáng)度，時(shí)間，頻率及注意事項(xiàng)，例如設(shè)定合并糖尿病的NLBP患者的運(yùn)動(dòng)處方前，必須要評(píng)估患者是否有自主神經(jīng)功能障礙，以及合理安排用降糖藥的時(shí)間和訓(xùn)練時(shí)間。

盡管研究表明并沒(méi)有證據(jù)證明最行之有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，但并不排除對(duì)患者有反應(yīng)的亞組的可能性。因此，在運(yùn)動(dòng)控制方面有缺陷的患者（如橫紋肌的集合減少和軀體本體感覺(jué)的降低）可以從運(yùn)動(dòng)控制中受益更多，而避免恐懼的患者（如運(yùn)動(dòng)恐懼感和健身水平低）則選擇分級(jí)運(yùn)動(dòng)更有益處。這也和NLBP臨床指南相似，沒(méi)有哪一種運(yùn)動(dòng)療法優(yōu)于其他運(yùn)動(dòng)療法。我們建議在臨床實(shí)踐中，治療師應(yīng)確定其專業(yè)領(lǐng)域，并相應(yīng)地治療各亞類患者。

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作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)體育部