從瘀血論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)舉隅

楊允尚 盛炎炎

【摘 要】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為骨科常見(jiàn)疾病之一，多見(jiàn)于中老年人，隨著中國(guó)老齡化的來(lái)臨，該病的發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，造成患者對(duì)生活滿意度的下降。風(fēng)寒侵襲、勞累等多為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誘因，現(xiàn)臨床多以肝腎虧虛為主要病因，并予以補(bǔ)益肝腎治療。盛炎炎教授認(rèn)為瘀血阻滯在其發(fā)病中不可或缺，并善從瘀血論治，治療效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;中西醫(yī)療法;瘀血

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）13-0071-03

Abstract：Knee osteoarthritis is one of the common orthopaedic diseases， which is more common in middle-aged and elderly people. With the advent of aging in China， the incidence of this disease has increased significantly， resulting in a decline in patient satisfaction with life. Wind and cold invasion and fatigue are mostly the causes of knee osteoarthritis. Nowadays， liver and kidney deficiency is the main cause in clinical practice and liver and kidney treatment is supplemented. Professor Sheng Yanyan thinks that blood stasis is indispensable in the pathogenesis. He is also good at treating blood stasis， and the treatment results are mostly satisfactory to patients.

Keywords：Knee Osteoarthritis; Chinese and Western Medical Method;Blood Stasis

骨關(guān)節(jié)炎主要是指以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹行模饾u侵及到滑膜、骨質(zhì)等關(guān)節(jié)其他組織結(jié)構(gòu)的一種慢性炎癥，出現(xiàn)一系列的臨床關(guān)節(jié)癥狀和體征的疾病，而膝關(guān)節(jié)最常受累。此病肥胖者多見(jiàn)，女性較男性常見(jiàn)，農(nóng)村發(fā)病率顯著高于城鎮(zhèn)，多見(jiàn)于中老年人，隨著中國(guó)老齡化的來(lái)臨，該病的發(fā)病率也明顯上升，造成了患者對(duì)生活質(zhì)量滿意度的下降[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)的經(jīng)典專著《內(nèi)經(jīng)》中可根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“痛痹”“骨痹”。在臨床中常表現(xiàn)為膝部疼痛，下蹲及上下樓梯痛甚、內(nèi)翻畸形、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸彈響及摩擦感、嚴(yán)重者出現(xiàn)活動(dòng)障礙等一系列膝部癥狀，常受寒冷及雨水等天氣變化所影響。盛炎炎教授從事中醫(yī)骨傷臨床、科研和教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療各種原因引起的骨性關(guān)節(jié)炎，并對(duì)其有著獨(dú)到的見(jiàn)解，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中尤為重視瘀血在其致病的作用，靈活采用從瘀治之，效果頗佳，筆者在臨床門診跟師頗有心得體會(huì)，敘述如下。

1 對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最早是由“遺傳代謝病研究之父”Garrod教授在1890年出版的《風(fēng)濕疾病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎》中提出[3]，后雖經(jīng)近現(xiàn)代研究，但其發(fā)病的病理機(jī)制及確切病因現(xiàn)仍未闡明。盛炎炎教授認(rèn)為其病因多與增齡、慢性勞損、肥胖、骨密度及外傷和力的承受有關(guān)，病理機(jī)制多以關(guān)節(jié)軟骨損壞為始，后發(fā)生變性，進(jìn)而形成軟骨下骨骨贅。在傳統(tǒng)中醫(yī)上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在可認(rèn)為是“骨痹”，屬于“痹癥”范疇，在其病因中，中醫(yī)與西醫(yī)的觀點(diǎn)是相符合的，但中醫(yī)也有其自己獨(dú)特的理論，盛炎炎教授認(rèn)為肝腎不足、氣血虧虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，也與勞倦損傷、瘀血阻滯、風(fēng)寒濕阻及痰濕內(nèi)阻等密切相關(guān)，而多種因素均可致瘀，瘀血?jiǎng)t在其發(fā)病的過(guò)程中尤為重要。

2 瘀血在此病中的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理

瘀，在中醫(yī)理論中又有“瘀血”“血瘀”之說(shuō)，“瘀血”則是指一類病理產(chǎn)物，其原因由血行緩滯或血液停滯所形成;而“血瘀”則是一種病理狀態(tài)，這種狀態(tài)是血液在脈道中運(yùn)行不暢或阻滯不行。清代醫(yī)家王清任在其《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到肩臂腰腿疼痛或全身疼痛皆屬“痹癥”，且此病多由瘀血作祟，除病須祛瘀。葉天士又曰：“陳舊痛必入絡(luò)，氣血不行?！毕リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床主要見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)查體見(jiàn)刺痛，且痛處固定不移，而此癥狀正與瘀血證候所相符[4]。盛炎炎教授總結(jié)瘀血在此病中的病機(jī)病理不外乎“肝腎虧虛致瘀”“慢性勞損或跌打閃撲致瘀”及“風(fēng)寒濕致瘀”等，分述如下。

2.1 肝腎虧虛致瘀滯膝關(guān)節(jié) 肝為剛臟，主筋藏血，此處的“筋”所指全身的筋膜、肌腱，可聯(lián)絡(luò)全身的肌肉關(guān)節(jié)等，肝血充沛，則全身筋可得其所養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)滑利而柔韌;腎藏精，又主骨、生髓，腎為骨之所導(dǎo)，腎精充盈，則骨得所養(yǎng)，身體強(qiáng)壯。盛炎炎教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所言認(rèn)為，隨年齡的增長(zhǎng)，肝腎俱虧，氣血不足，筋軟骨痿，氣的推動(dòng)作用減弱，致血液運(yùn)行不利，病久生瘀，瘀血阻滯于關(guān)節(jié)肌肉，另一方面氣血又無(wú)以所至，則其進(jìn)一步失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致骨痹。

2.2 慢性勞損或跌打閃撲致瘀血停滯膝關(guān)節(jié) 在生活中膝關(guān)節(jié)是最常用到的，而膝關(guān)節(jié)的跌打損傷又是不可避免的。盛炎炎教授依據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為跌打損傷或長(zhǎng)期的超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)勞損膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血通行不暢，血行受阻，以致膝部氣血瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致膝部經(jīng)絡(luò)痹阻不痛，使其膝部疼痛癥狀進(jìn)一步加重。膝部瘀血沉積日久，久瘀不去，而新血又難生，雖患者已減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，但隨著年齡增長(zhǎng)，勞損也在同步，則膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛進(jìn)一步加重，或嚴(yán)重者可出現(xiàn)畸形，臨床表現(xiàn)可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻，形成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

2.3 風(fēng)寒濕致瘀留于膝關(guān)節(jié) 盛炎炎教授提出中老年人素肝腎虛損，又感風(fēng)濕寒邪，外邪侵襲加氣化不利，則氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻于膝部，二者互結(jié)而為骨痹。溫?zé)嵩黾友毫魍?，促進(jìn)瘀血消散，也說(shuō)明了患者在夏季或予膝部熱敷能明顯減輕疼痛，寒冷的環(huán)境下，瘀血難以消散，從而加重了膝部疼痛。另一方面風(fēng)寒濕邪侵襲膝部脈絡(luò)，實(shí)邪阻滯日久，氣血流通受阻，瘀血而發(fā)，不通則痛;瘀血停滯，膝關(guān)節(jié)則氣血無(wú)以濡養(yǎng)，不榮則痛，二者均見(jiàn)其患者主訴膝部疼痛。

3 從瘀血論治

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中的治療方式及效果，中西醫(yī)各有其優(yōu)勢(shì)所在，西醫(yī)包括保守和手術(shù)治療，保守治療現(xiàn)常運(yùn)用玻璃酸鈉注射液（關(guān)節(jié)腔內(nèi)）及非甾體抗炎藥等療法，手術(shù)治療則形式各一，有人工膝關(guān)節(jié)置換、截骨術(shù)及膝關(guān)節(jié)鏡等;中醫(yī)治療則獨(dú)具一格，現(xiàn)多采用湯劑“獨(dú)活寄生湯”、獨(dú)一味膠囊、中藥外敷、灸法及小針刀等。盛炎炎教授則善用中西醫(yī)結(jié)合治療此病，疼痛期采用“獨(dú)一味膠囊口服”聯(lián)合“自制熏洗方熏洗患膝+消瘀接骨散外敷局部”治療以減輕疼痛癥狀;緩解期較多采用“獨(dú)一味+氨基葡萄糖”口服聯(lián)合院內(nèi)中藥制劑“消瘀接骨散”蜜調(diào)敷于膝部延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。此治療經(jīng)驗(yàn)在疼痛期及緩解期的治療中每獲良效。

獨(dú)一味作為從瘀血論治中的重要藥物，是一種民間草藥，具有較好的活血化瘀、通絡(luò)止痛作用，研究表明其能抑制血小板的凝集，使血液粘稠度降低，快速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙士貴[6]對(duì)獨(dú)一味進(jìn)行藥理研究并發(fā)現(xiàn)，獨(dú)一味的良好止痛效果機(jī)理主要是通過(guò)提高人體的痛閾，并能延緩末梢神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)和增強(qiáng)局部組織液的回流量，進(jìn)而減少膝關(guān)節(jié)局部的充血，也就是中醫(yī)所言“活血化瘀”，進(jìn)而改善疼痛的癥狀。

作為膝關(guān)節(jié)軟骨自然組成成分之一的氨基葡萄糖，可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，治療疾病的伊始及防止軟骨進(jìn)一步損壞，薛錚等[7]通過(guò)對(duì)照組和研究組的比較結(jié)果表明，研究組通過(guò)口服鹽酸氨基葡萄糖，抑制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的氧化應(yīng)激反應(yīng)，疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

筆者科室自制中藥熏洗方，由五加皮10g，花椒10g，白芷10g，丁香10g，紅花10g，桂枝10g，小茴香10g，石菖蒲10g組成。川花椒合桂枝溫中止痛，以除外來(lái)寒邪;白芷止痛消腫，以消膝關(guān)節(jié)積液;紅花善化瘀止痛，為筋骨傷常用之良藥;肉桂配五加皮補(bǔ)肝腎，肝腎足，則氣血足，進(jìn)而氣血暢，疼痛消。小茴香聯(lián)合丁香溫腎止痛，補(bǔ)腎同時(shí)以止痛，標(biāo)本兼治;石菖蒲其性辛，善走竄，可行血活血。上藥共用熏洗外用，以達(dá)祛瘀活血止痛之力。

消瘀接骨散是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)中藥外敷制劑，由乳香、血竭、片姜黃、川花椒、冰片，蓽撥、南星、桂皮、丁香、南五加皮，沒(méi)藥、白芷組成，上方各藥共研細(xì)末為散劑，可活血化瘀、通絡(luò)止痛，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的又一良方，白芷、川花椒、蓽撥配五加皮可起溫經(jīng)活血之效;南星散結(jié)以祛瘀;沒(méi)藥、血竭、片姜黃、乳香此為配伍，共起活血祛瘀止痛之功;桂皮、冰片、丁香辛香溫，可因諸藥透皮達(dá)絡(luò)，蜂蜜調(diào)膏，外敷膝部，直達(dá)瘀血，可行血解凝，改善血液流暢程度，進(jìn)而緩解疼痛等不適癥狀。王正等[8]將此方應(yīng)用于30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，通過(guò)臨床觀察表明此方外敷治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎，可顯著減輕臨床癥狀、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某，女，63歲，農(nóng)民。初診為2018年10月27日。患者訴左膝反復(fù)疼痛2年，加重5天，曾于外院多次口服非甾體抗炎藥及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療，疼痛緩解不顯，刻下見(jiàn)其屈膝下蹲及上下樓梯等均見(jiàn)明顯疼痛，左膝稍腫脹膨隆，查體可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，股骨內(nèi)髁壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-）;舌紫黯，苔薄黃，脈弦緊;膝關(guān)節(jié)X線提示髕骨上下緣，股骨內(nèi)外髁及脛骨隆突處可見(jiàn)骨質(zhì)增生。治療則化瘀止痛，兼補(bǔ)肝腎。處方如下：①獨(dú)一味膠囊（康縣獨(dú)一味生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970053，每粒裝0.3g），每次3粒，每日3次;②熏洗方煎水后熏洗患膝，每晚1次;③消瘀接骨散（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，皖藥制字Z20050067，每袋裝50g）100g蜂蜜調(diào)膏，外敷膝部，每晚1次，每次6～8 h，在上方中藥熏洗后使用，過(guò)敏者停用，并囑患者減少下蹲動(dòng)作，不適隨訪。上述方案治療兩周，為1個(gè)療程。

二診：2018年11月10日。遵醫(yī)囑治療兩周后，患者訴患膝疼痛大減，上下樓梯已顯著改善，原治療方案調(diào)整為：停用中藥熏洗方，加用鹽酸氨基葡萄糖片（四川新斯頓制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051301，0.24g）口服，每日3次，每次2片;繼續(xù)獨(dú)一味膠囊口服及消瘀接骨散外敷。此治療方案持續(xù)兩周，不適隨訪。

三診：2018年11月24日。患者自訴疼痛已全消，可完全下蹲，上下樓梯速度已明顯增快及疼痛已無(wú)，股骨內(nèi)髁稍有壓痛。治療方案調(diào)為停止口服獨(dú)一味膠囊，繼續(xù)消瘀接骨散外敷以除余瘀血，鹽酸氨基葡萄糖片繼續(xù)口服以保護(hù)軟骨，此方案繼續(xù)治療兩周，同時(shí)囑其長(zhǎng)期進(jìn)行左側(cè)股四頭肌膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者中老年女性，年過(guò)6旬，肝腎俱虧，又加多次治療未果，瘀從中生;且患者長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)，嚴(yán)重?fù)p耗膝關(guān)節(jié)，氣血不暢而致瘀，膝部經(jīng)絡(luò)受瘀阻遏，發(fā)為骨痹，而見(jiàn)膝痛難忍。治療上盛炎炎教授予獨(dú)一味膠囊口服聯(lián)合消瘀接骨散外敷，內(nèi)服加外用，共起散瘀止痛之效，又加中藥熏洗方增強(qiáng)祛瘀效用，并補(bǔ)其肝腎。二診時(shí)見(jiàn)疼痛大減，故繼予獨(dú)一味加消瘀接骨散治療方案祛瘀止痛，去熏洗方以防活血太過(guò)，另加鹽酸氨基葡萄糖片營(yíng)養(yǎng)軟骨，阻遏膝關(guān)節(jié)軟骨破壞的進(jìn)展。三診時(shí)患者疼痛已消，但股骨內(nèi)髁有壓痛，余瘀未盡，故予消瘀接骨散繼續(xù)外敷化瘀，鹽酸氨基葡萄糖口服給予軟骨保護(hù)，口服藥為防對(duì)肝腎功能造成損害，故去獨(dú)一味膠囊;因患者2年間左膝部疼痛，致使其廢用，故囑其加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉，增強(qiáng)患者治療滿意度。

5 小結(jié)

綜上，盛炎炎教授在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為主要發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)上，突出強(qiáng)調(diào)瘀血在發(fā)病的過(guò)程中的重要影響作用，從瘀血論治，以獨(dú)一味口服和消瘀接骨散及自制中藥熏洗方為活血化瘀為主，內(nèi)服加外用，并配合改善循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)軟骨之西藥，采用中西醫(yī)結(jié)合療法，在臨床治療上取得較好療效。

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（收稿日期：2020-03-17 編輯：陶希睿）