兒童紫癜型玫瑰糠疹1例

翟瑞潔，丁旭，徐怡嘉

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

1 病例資料

患兒男，5歲10個(gè)月，周身瘀斑、瘀點(diǎn)2周，于2018年4月28日于我院就診?；颊?周前無明顯誘因于腹部出現(xiàn)硬幣大小瘀斑，后瘀斑、瘀點(diǎn)逐漸增多，就診時(shí)，可見面部、軀干以及四肢遍布瘀斑、瘀點(diǎn)，壓之不褪色。患者無瘙癢、疼痛感。從發(fā)病起，患者未見咽痛、發(fā)熱等外感癥狀。于我院就診前，因未明確診斷，未予治療?；颊呒韧w健。無食物、藥物過敏史。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，精神佳。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見膿性分泌物。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。余未見異常。皮膚科檢查：面部、腹部、四肢遍布瘀斑、瘀點(diǎn)，未見明顯鱗屑，軀干部瘀斑長軸與皮紋走向一致，背部皮損分布呈“圣誕樹”樣。未見水皰、膿皰、結(jié)痂?？谇火つぜ笆肿阈奈匆娖ふ睢Ｒ妶D1～3。

圖1 患者治療前臨床照片（面部、手足）

圖2 患者治療前臨床照片（軀干正面）

圖3 患者治療前臨床照片（軀干背面）

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.81×109/L，單核細(xì)胞比率8.4%，血小板 161×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）<1 mg/L，血涂片未見明顯異常。凝血指標(biāo)均正常。肝腎功能及各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常。尿便常規(guī)均正常。EB病毒（EBV）核抗原IgG抗體162 U/mL，余為陰性。抗鏈球菌溶血素O陰性。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均為陰性。

診斷：紫癜型玫瑰糠疹。

治療：患者皮損嚴(yán)重，但無明顯自覺癥狀，僅予中藥湯藥口服，3周后皮損消退。皮損消退后未見色素沉著及色素減退，見圖4。

2 討論

玫瑰糠疹是一個(gè)“急性”自限性丘疹鱗屑性皮膚病，典型的皮損常持續(xù)6～8周后自行消退。其好發(fā)于其他方面相對(duì)健康的青少年和年輕的成年人，發(fā)病的高峰人群是青少年，2歲以下極少發(fā)病。發(fā)病高發(fā)期在春秋季。玫瑰糠疹的確切病因仍然未知，常假設(shè)是由病毒引起。其臨床表現(xiàn)有特征，常有“前驅(qū)斑”出現(xiàn)。皮損常是橢圓形的，其長軸與皮紋一致。皮損中央有特征性的細(xì)碎鱗屑，邊緣有大而明顯的領(lǐng)圈狀鱗屑。但也有一些不典型的表現(xiàn)，比如蕁麻疹、多形紅斑、紫癜型也有描述[1]。而紫癜型常見于兒童[2]。

圖4 治療3周后患者臨床照片

本患者年齡5歲10個(gè)月，于春季發(fā)病。雖然發(fā)病前無頭痛、咽痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，但體格檢查可見雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。血象示單核細(xì)胞比率略有增加，EBV核抗原陽性?；颊咂p表現(xiàn)呈紫癜樣表現(xiàn)，初發(fā)于腹部，有“前驅(qū)斑”，后逐漸遍布全身，雖然未見鱗屑，但軀干部皮損明顯可見其長軸于皮紋一致，背部皮損呈“圣誕樹”樣分布。隨著時(shí)間變化，皮損從軀干部逐漸擴(kuò)展至四肢，自軀干部消退，至全身皮損完全消退。其表現(xiàn)與玫瑰糠疹表現(xiàn)一致。因患者年幼，臨床表現(xiàn)傾向于紫癜型玫瑰糠疹，故暫未行病理檢查。

臨床上，紫癜型玫瑰糠疹報(bào)道較少，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前報(bào)道不足15例。本患者發(fā)病年齡最小，臨床表現(xiàn)較之典型。根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，需與下列疾病相鑒別：①傳染性單核細(xì)胞增多癥。傳染性單核細(xì)胞增多癥好發(fā)于兒童，是由EBV感染引起的急性傳染病，臨床會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，以周圍血單核細(xì)胞和異性淋巴細(xì)胞增多、嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)及血清特異性EBV抗體陽性為特征。10%～20%有皮疹，出現(xiàn)在發(fā)病后4～10 d，皮疹呈多形性。白細(xì)胞總數(shù)早期多正?；蚱?，1周后白細(xì)胞總數(shù)增高，一般為10-20×109/L，異性淋巴細(xì)胞增多＞10%，外周血以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多為主，占總數(shù)60%以上。急性期EB衣殼抗原VCA-IgM陽性，恢復(fù)期衣殼抗原IgG陽性[2]。本患者年幼、扁桃體腫大、周身泛發(fā)皮損、外周血單核細(xì)胞略有升高，但白細(xì)胞正常、外周血涂片正常。且臨床表現(xiàn)，未見發(fā)熱、咽痛，體格檢查未見淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等傳染性單核細(xì)胞增高癥之典型表現(xiàn)，故可排除該病的可能。②血小板減少性紫癜。特發(fā)性急性血小板減少性紫癜在兒童常見。其發(fā)病急驟，可見突發(fā)的廣泛性皮膚黏膜紫癜，甚至大片瘀斑。鼻腔、牙齦、口腔可有出血、血皰。血常規(guī)可見血小板減少。本患者皮疹呈紫癜樣，黏膜未見皮疹，并無出血。且血小板正常，尿、便檢查均未見出血。故可排除該病的可能。③藥疹。藥物可以引起紫癜樣皮疹。但是本患者發(fā)病前無用藥史。發(fā)病時(shí)，除周身皮損增多，無發(fā)熱、頭痛、咽痛、瘙癢等癥狀，因此也未口服藥物進(jìn)行治療。故可排除藥物引發(fā)皮疹的可能。④色素性紫癜性皮病。該病是一類以瘀點(diǎn)性出血為特點(diǎn)的疾病，由毛細(xì)血管炎繼發(fā)所致。常見于老年人。皮損呈橢圓或不規(guī)則黃色至棕色斑片，中央重疊“辣椒粉”樣斑點(diǎn)。皮損好發(fā)于小腿、踝關(guān)節(jié)。部分患者可有嚴(yán)重瘙癢[1]。本患者年幼，皮損呈紫癜樣，表現(xiàn)為暗紅、紫色瘀點(diǎn)、瘀斑，初發(fā)于腹部，繼而遍布全身，包括面部。皮損無瘙癢感。從發(fā)病年齡及皮損特點(diǎn)上均與該病不符。本患者發(fā)病過程中，未行病理檢查，不能明確排除小血管炎的可能。但根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及發(fā)病過程，經(jīng)過5周痊愈，病情并未出現(xiàn)反復(fù)，故可以排除小血管炎可能?？梢悦鞔_診斷為紫癜型玫瑰糠疹。

玫瑰糠疹的確切病因仍然未知，常假設(shè)是由病毒引起。有研究表明，玫瑰糠疹的發(fā)生，可能與人類皰疹病毒（HHV）-6和HHV-7的感染有關(guān)[3]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)急性期玫瑰糠疹患者柯薩奇B組病毒（CBV）-IgM含量明顯高于正常人，并在患者血液中分離出CBV，考慮玫瑰糠疹的發(fā)生可能與CBV感染相關(guān)[4]。本患者發(fā)病過程中未見發(fā)熱、咽痛等前驅(qū)癥狀，但扁桃體腫大，考慮存在感染因素。血EBV核抗原IgG抗體陽性，說明存在EBV感染。但何時(shí)感染、EBV的感染與特殊的玫瑰糠疹表現(xiàn)之間是否存在聯(lián)系，尚需進(jìn)一步研究。