活血益氣通經(jīng)湯治療腰椎間盤突出癥療效及對患者腰部活動功能的影響*

余宜春，金誠久，黃 茂，趙洪增

1.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科(安慶 246003)；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科 (新鄉(xiāng) 453002)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床上的常見骨科退行性疾病之一[1]。主要表現(xiàn)為腰痛、累及患側(cè)下肢的放射性疼痛、患側(cè)下肢麻木等活動功能障礙，或可見患側(cè)下肢感覺功能障礙[2-3]。LDH的形成主要是因腰椎間盤出現(xiàn)退行性病變后，以突發(fā)性外力損傷、長期慢性勞損為誘因，發(fā)生纖維環(huán)破裂后髓核突出，對患椎血管、細(xì)胞、神經(jīng)根等造成刺激及壓迫，繼而形成的局部血運(yùn)異常、炎癥反應(yīng)、水腫及致痛物質(zhì)過度釋放，最終形成LDH[4-6]。LDH為慢性退行性病變，具有病程漫長的特點(diǎn)，隨著病情進(jìn)展患者可出現(xiàn)活動功能障礙、勞動能力逐漸喪失，給患者及其家庭造成嚴(yán)重的不良影響。目前LDH的臨床治療主要分為手術(shù)療法與保守療法，手術(shù)療法主要應(yīng)用于活動功能障礙嚴(yán)重、病情危重以及可耐受手術(shù)治療的患者當(dāng)中，保守療法具有適用范圍廣泛、患者接受度高的特點(diǎn)，可選用于不同病程的LDH治療。西醫(yī)對于LDH的保守治療主要采用鎮(zhèn)痛、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，在改善患者致病基礎(chǔ)方面尚無顯著療效。中醫(yī)在我國LDH的臨床治療中占有重要位置，在中醫(yī)的諸多治療方法中針灸、中藥湯劑內(nèi)服、中藥包外敷等較為常見。本院在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血益氣通經(jīng)湯加減治療本病，取得了一定成果。為客觀評估其應(yīng)用效果特開展本次研究，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年1月至2019年1月間本院收治的116例LDH患者納入本次研究，將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為常規(guī)組與湯劑組，每組各納入58例患者。常規(guī)組中男25例，女33例；年齡29～67歲，平均(54.91±5.64)歲；病程1～14個月，平均(7.93±4.91)個月；病變部位：L3～4段9例，L4～5段21例，L5S1段28例。湯劑組中男27例，女31例；年齡28～69歲，平均(55.07±6.09)歲；病程2～15個月，平均(8.12±5.03)個月；病變部位：L3～4段8例，L4～5段23例，L5S1段27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考胡有谷著《腰椎間盤突出癥》[7]。具體標(biāo)準(zhǔn)：①腰部有明確的慢性疼痛病史，或既往有外傷史；②腰部疼痛出現(xiàn)向臀部與患側(cè)的下肢放射，腹壓增大時疼痛感隨之加劇；③患椎旁有壓痛，壓痛向患側(cè)的下肢放射，腰部有不同程度的活動功能受限；④累及下肢的神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)有感覺異常，或可見肌力減退、肌肉萎縮等改變；⑤經(jīng)本院腰椎CT、MRI等影像學(xué)確診；⑥直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，膝、跟腱反射可見減弱或消失，趾背伸張力減弱。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患椎突出物的最大直徑≤0.5 cm；③取得知情同意書且符合自愿原則的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央型、脫垂型患者，突出物最大直徑>0.5 cm的患者；②合并腰椎滑脫、腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄、腰椎脊椎等惡性腫瘤及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他脊柱病變的患者；③合并重度骨質(zhì)疏松，凝血功能、免疫功能障礙，暈針的患者；④合并肝、腎等重要臟器功能不全和(或)器質(zhì)性病變的患者；⑤心腦血管不良事件急性期的患者，哺乳期、妊娠期、圍絕經(jīng)期等特殊生理時期的患者；⑥合并精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙的患者；⑦其他腰椎相關(guān)治療后3個月內(nèi)的患者；⑧對于本次治療用藥及治療方法過敏史、禁忌癥的患者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后開展[8]。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組：采取常規(guī)西醫(yī)治療，給予甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字H20031126)0.5 mg/次，3次/d，于餐后30 min口服。塞來昔布膠囊(國藥準(zhǔn)字J20140072)，200 mg/次，2次/d，于餐后30 min口服。連續(xù)治療14 d為1個療程。

2.2 湯劑組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予活血益氣通經(jīng)湯治療，方劑組成：黃芪30 g，黨參、香附各15 g，川續(xù)斷、桑寄生、獨(dú)活各12 g，當(dāng)歸、蒼術(shù)、全蝎、僵蠶、秦艽、威靈仙、柴胡各10 g，桃仁6 g，紅花5 g，甘草3 g。加減：疼痛重者加白芍30 g；畏寒重者加附子10 g、細(xì)辛3 g；伴下肢水腫者加澤瀉15 g、防己12 g。以水煎法制備為240 ml×2袋，于每日早晚各溫服1袋，連服14 d。

3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者的臨床癥狀變化，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評估[9]。觀察患者腰部疼痛不適、下肢疼痛麻木癥狀，按無癥狀計(jì)0分、偶有計(jì)1分、常有計(jì)2分、持續(xù)且嚴(yán)重計(jì)3分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，評估患者下肢行走能力、工作生活能力，按正常計(jì)0分、不適/無法持續(xù)計(jì)1分、200 m后跛行/輕度障礙計(jì)2分、嚴(yán)重跛行/無法獨(dú)立完成計(jì)3分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。評估治療前后兩組患者的腰部活動功能。依據(jù)日本骨科協(xié)會評分(JOA)評估患者腰部功能，得分越高表明功能越良好[10]。依據(jù)功能障礙(ODI)指數(shù)評估患者腰部活動功能障礙程度，得分越高表明患者活動功能障礙越嚴(yán)重[11]。測量患者關(guān)節(jié)活動度。 評估兩組患者治療前后的疼痛程度，使用Mc Gill疼痛詢問量表(SF-MPQ)評估[12]。SF-MPQ包括：疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(PPI)3個子項(xiàng)，其中PPI包括：感覺與情緒；兩個維度；均以得分越高表明該項(xiàng)越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1個療程后，評估兩組患者的臨床療效。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估[13]。以患者的主要臨床癥狀、體征均完全緩解，腰部功能恢復(fù)至正常范圍為治愈；以患者臨床癥狀、體征均有顯著改善，腰部功能基本正常，患側(cè)下肢無放射疼痛、感覺異常為顯效；以患者臨床癥狀、體征均有改善，腰部功能、患側(cè)下肢放射癥狀均得到改善為有效；以未上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或病情進(jìn)展為無效；總有效為除外無效病例的病例總數(shù)。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。湯劑組總有效率為91.38%，常規(guī)組總有效率77.59%，異組比對湯劑組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。治療后，臨床癥狀評分同組、異組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較(分)

3 兩組患者治療前后腰部活動功能比較 見表3。治療后，腰部活動度、JOA評分、ODI指數(shù)同組比較、異組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腰部活動功能比較

4 兩組患者治療前后腰部SF-MPQ量表評分比較 見表4。治療后，治療后，腰部SF-MPQ量表同組、異組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后腰部SF-MPQ量表評分比較(分)

討 論

LDH為骨科臨床上常見的退行性病變，隨著年齡的增加發(fā)病風(fēng)險有所上升?；颊叨嘤醒縿趽p史、外傷史，主要可見難以自行緩解的腰部疼痛及向患側(cè)臀部、下肢放射的疼痛，患側(cè)下肢可見麻木、感覺障礙等表現(xiàn)，在上述癥狀的作用下患者可見步態(tài)改變、肌力減弱甚至可能發(fā)生肌肉萎縮。本病如未能給予及時治療可能導(dǎo)致患者部分或完全喪失勞動與獨(dú)立生活能力，甚至可能癱瘓而給個人與家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。及時有效的治療能夠緩解患者臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展。目前LDH的治療主要包括手術(shù)與保守治療，手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，主要適用于椎間盤突出物最大直徑>0.5 cm的患者及神經(jīng)壓迫等癥狀較嚴(yán)重的患者，適用范圍有一定的局限性。保守治療主要包括內(nèi)服藥物治療、功能肌力訓(xùn)練、物理治療、外用藥物治療等。西醫(yī)治療本病主要應(yīng)用鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、消炎、消腫等藥物進(jìn)行對癥治療，其在消除患者致病基礎(chǔ)、改善腰部活動功能等方面效果欠佳。中醫(yī)中藥治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富且有獨(dú)特優(yōu)勢。

中醫(yī)理論中將本病歸納入“痹證、腰痛、腰腿痛”等范疇[14]。認(rèn)為本病主要是由于患者先天虛弱或后天損傷而致正氣不足、氣血虧虛，使血運(yùn)乏力、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀塞經(jīng)脈后久而形成病變。本病為本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療時應(yīng)標(biāo)本同治，以活血化瘀、益氣通經(jīng)、開阻除痹、補(bǔ)中化濁為原則。方中黃芪甘溫補(bǔ)氣、利尿消腫；黨參味甘大補(bǔ)元?dú)?、調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)，二藥聯(lián)合應(yīng)用可扶正消羸，提高患者體質(zhì)，強(qiáng)壯督脈；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便，主治血虛、血瘀、風(fēng)濕痹痛、血虛便秘諸癥；紅花味辛性溫，歸心、肝經(jīng)，有活血祛瘀、通經(jīng)止痛功效，主治癥瘕積聚，瘀滯腫痛、跌打損傷諸癥，紅花溫通辛散，為通經(jīng)止痛、活血祛瘀之要藥，善治瘀滯腫痛、跌打損傷，本品亦能消腫止痛、通利血脈；桃仁味苦性平，歸經(jīng)心、肺，肝大腸經(jīng)，有活血化瘀、祛瘀，潤腸通便功效，可用于跌打傷痛，腸燥便秘病癥；川續(xù)斷性微溫，味苦、辛，具有補(bǔ)肝腎、續(xù)折傷、強(qiáng)筋骨、止崩漏功效；蒼術(shù)味苦、辛，性溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，可燥濕健脾、散寒祛風(fēng)，主治濕阻中焦，風(fēng)寒濕痹等證；獨(dú)活味辛、苦，性微溫，歸腎及膀胱經(jīng)，多用于風(fēng)寒濕痹的關(guān)節(jié)痛，風(fēng)寒挾濕表證，獨(dú)活溫通辛散苦燥，善入腎經(jīng)以搜剔浸骨之伏風(fēng)為其特點(diǎn)；全蝎味辛性平，歸肝經(jīng)，有攻毒散結(jié)、息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛功效，主要適合治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛；僵蠶性平、味辛、咸，歸肝、肺經(jīng)，具有熄風(fēng)止痙、化痰散結(jié)、祛風(fēng)止痛的功效，本方主要取其可搜剔關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)的痰結(jié)以達(dá)到治療關(guān)節(jié)疼痛的目的；秦艽味辛、苦，其性平，歸肝、膽、胃經(jīng)，可退虛熱、祛風(fēng)濕、清濕熱、通絡(luò)止痛，善于活血榮筋，質(zhì)不燥而偏潤，為風(fēng)藥中之潤劑，用治骨關(guān)節(jié)酸痛，筋脈拘攣有良效；桑寄生味甘、苦、性平，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；威靈仙味咸、辛，歸膀胱經(jīng)，溫通辛散、性猛善走，既可祛風(fēng)濕，又可通經(jīng)絡(luò)而止痛，通行十二經(jīng)，為治頸肩、腰腿痛之要藥；香附理氣止痛；柴胡升陽解郁、和解少陽肝膽；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏活血益氣、疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋骨、止痹痛之功效。

本次研究結(jié)果表明，湯劑組總有效率為91.38%，常規(guī)組總有效率77.59%，湯劑組高于常規(guī)組，提示應(yīng)用活血益氣通經(jīng)湯治療本病能夠有效提高臨床療效。翁煜宏等[15]在中醫(yī)小針刀治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用化瘀消痛類中藥湯劑治療本病，有效提高了臨床有效率，這一結(jié)論與本次研究結(jié)果相符。治療后兩組各項(xiàng)臨床癥狀評分均較本組治療前降低，且湯劑組均低于常規(guī)組，提示西藥可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但應(yīng)用活血益氣通經(jīng)湯后可進(jìn)一步緩解患者的臨床癥狀。治療后兩組患者腰部活動度、JOA評分、ODI指數(shù)均較本組治療前改善，湯劑組均優(yōu)于常規(guī)組，表明本方能夠有效改善患者的腰部活動功能，增大患者腰部活動范圍，對于改善患者生活質(zhì)量、提高患者工作勞動能力具有重要意義。治療后兩組患者SF-MPQ各子項(xiàng)評分均較本組治療前降低，湯劑組均低于常規(guī)組；提示本方可更有效的緩解患者腰部疼痛癥。

綜上所述，活血益氣通經(jīng)湯能夠有效提高腰椎間盤突出癥的臨床療效，改善患者腰部活動功能，進(jìn)一步緩解患者腰部疼痛程度。