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    李佃貴從“五臟”論治難治性反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)*

    2020-12-29 18:04:21劉凱娟李維康王力普白海燕郝旭蕊翟付平
    陜西中醫(yī) 2020年8期
    關(guān)鍵詞:李教授胃氣反酸

    劉凱娟,李維康,王力普,白海燕,郝旭蕊,李 娜,翟付平

    1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院(石家莊050091);2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(石家莊050011)

    反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎性病變,導(dǎo)致食管黏膜充血、糜爛甚至潰瘍[1]。本病易復(fù)發(fā)、遷延難愈,對人們的生活和工作造成嚴(yán)重困擾,按照PPI的標(biāo)準(zhǔn)劑量,治療4~8周后癥狀未見緩解的患者,即為難治性反流性食管炎(Refractory reflux esophagitis,RRE)。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RRE發(fā)病主要與抗反流障礙、食管闊清功能異常及食管黏膜組織抵抗力下降有關(guān)[2]。有研究顯示,我國胃食管反流病中,食管炎的檢出率約為12.5%[3]。臨床表現(xiàn)主要有燒心、反酸及胸痛等,較嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、疼痛等癥狀[4]。目前西醫(yī)治療主要運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、抑酸藥和促胃動(dòng)力藥,雖短期療效肯定,但易復(fù)發(fā),需長期服藥,療效欠佳[5]。中醫(yī)并無難治性反流性食管炎的記載,根據(jù)患者的臨床主癥,可歸納為“胃痛”“吐酸”“嘔吐”等范疇。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢,李佃貴教授認(rèn)為,RRE的病機(jī)之本在于胃降失和,氣機(jī)不通,郁而化火,又與五臟關(guān)系密切,故提出應(yīng)用“調(diào)治五臟”的診療方法指導(dǎo)RRE的用藥,為臨床有效治療和控制RRE提供了新的思路和方法,筆者有幸待診于側(cè),現(xiàn)將李教授從五臟論治RRE經(jīng)驗(yàn)介紹如下,并附醫(yī)案一則,以饗同道。

    李佃貴教授,河北省中醫(yī)院教授、博士研究生導(dǎo)師,第三屆國醫(yī)大師[6]。李教授從事臨床工作50余年,積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),對消化系統(tǒng)相關(guān)疾病頗有研究,尤其是在治療疑難雜癥方面,取得了顯著的臨床效果。

    1 五臟與難治性反流性食管炎的理論內(nèi)涵

    食管自胃至咽,《難經(jīng)集注》稱為胃之系,《醫(yī)貫》中記載:“咽系柔空,下接胃本,為飲食之路”[7]指出食管與胃相接,和胃關(guān)系密切,據(jù)此推知RRE病位在食管,為胃氣所主。胃為中央土,與脾相表里,上連心肺,下接肝腎,與五臟關(guān)聯(lián)密切。五臟是一個(gè)內(nèi)在相通的整體,生理狀態(tài)下處于陰平陽秘的調(diào)和狀態(tài),五臟之間通過相互資生、相互制約來體現(xiàn)臟器的相通相移[8]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“肝生筋,筋生心”“心生血,血生脾”“脾生肉,肉生肺”“肺生皮毛,皮毛生腎”“腎生骨髓,髓生肝”?!毒霸廊珪そ?jīng)脈類》曰:“五臟五氣,無不相涉,故五臟中皆有心氣,皆有肺氣,皆有脾氣,皆有肝氣,皆有腎氣” 。五臟之間的病理相關(guān)呈現(xiàn)在五行上即相乘、相侮,“氣有余則制其所勝,其不及,則己所不勝侮而乘之”,“氣有余則侮所不勝,其不及,則己所勝輕而侮之”。某一臟受邪或陰陽失衡而發(fā)病,其余四臟也會(huì)參與該病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,“諸逆上沖,皆屬于火”,認(rèn)為火、熱是吐酸的主要病機(jī)[9]。李教授結(jié)合當(dāng)今的生活工作環(huán)境和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出胃失通降,氣滯日久,郁而化火是RRE的主要病機(jī),然其發(fā)生與五臟密切相關(guān),皆由臟腑不調(diào)和,氣機(jī)郁閉所致。《醫(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食停篇》中記載:“咽酸者,吐酸者,俱是脾虛不能運(yùn)化飲食,郁積已久,濕中生熱,濕熱相蒸,遂作酸也?!逼⑽柑撊?,脾不升運(yùn),胃不通降,水濕不化,氣機(jī)郁滯,滯于胃腑,郁而化火,誘發(fā)本病。《癥因脈治》中記載:“嘔吐酸水之因,惱怒憂郁,傷肝膽之氣,木能生火,乘胃克脾,則飲食不能消化,停積于胃,遂成酸水浸淫之患矣”[10]。情志失調(diào),肝氣不升,胃氣不降,氣機(jī)郁滯,日久化火,橫犯于胃,致使發(fā)病。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載:“君火發(fā)于心中,為陽中之火,其熱下濟(jì),大能溫暖脾胃,助其消化之力,此火一衰,消化之力大減”[11]。心陽不足,胃失溫養(yǎng),土濕不化,氣機(jī)不利,滯久化熱;《脾胃論·脾胃盛衰論》中記載:“……于脾胃中瀉心火之亢盛,是治其本也?!毙幕鹂菏?,火熱犯胃,灼傷胃絡(luò),阻滯通降,引發(fā)諸癥。《素問·示從容論篇第七十六篇》中記載:“夫傷肺者,脾氣不守,胃氣不清?!薄稕Q氣篇》中記載:“肺不主肅清,則一身之氣皆滯也……”,邪熱襲肺,傳受于胃;肺胃絡(luò)阻,肅降失常,胃降失職,氣閉日久,化熱化火,形成該病?!拔阁w陽而用陰,需腎陰滋養(yǎng)”,腎陰不足,虛火內(nèi)生,上擾于胃,胃失和降,氣機(jī)郁閉,久而化火,釀成諸癥。綜上所言,RRE的病機(jī)繁雜,雖治在胃腑,但五臟失調(diào)皆可致胃氣不降,氣機(jī)閉阻,久郁化火而發(fā)為本病。

    2 五臟失治與難治性反流性食管炎發(fā)生及演變的關(guān)系探討

    2.1 脾失健運(yùn)、升降失衡 《臨證指南醫(yī)案》所言:“脾宜升則健,胃宜降則和,蓋太陰之土,得陽始運(yùn);陽明胃土,得陰自安”[12],指出脾胃同居中焦,互為表里,一升一降,為氣機(jī)升降之關(guān)鍵,中焦氣機(jī)有序升降,脾胃功能才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)?!端貑枴そ?jīng)脈別論》中記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,……揆度以為常也”[13]。飲食入胃,脾氣升發(fā),運(yùn)化有常,胃氣和降,則精微四布。故臨床中既要和胃降氣,又要升發(fā)脾陽、健脾助運(yùn)。

    脾主運(yùn)化,以升為健,故臨證時(shí)李教授常用升脾陽、運(yùn)脾氣之法。脾陽得升,脾氣得運(yùn),則胃氣通降,樞機(jī)開闔有度。RRE患者伴胃脘脹滿、大便溏瀉等癥狀時(shí),此乃清陽不升,阻滯于中,或氣逆向下,氣機(jī)不利所致,常用黃芪、黨參、葛根等升發(fā)清陽,佐以小量的柴胡、升麻、防風(fēng)等助升脾陽?!秴轻t(yī)匯講》曰:“蓋脾主生化,其用在于健運(yùn)?!?故運(yùn)脾氣之法貴在運(yùn),多選用白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等健脾益氣之品,使脾運(yùn)健,胃順降,納運(yùn)和,升降調(diào),氣機(jī)利,諸癥除,疾病愈。 RRE患者口有異味、大便黏膩不爽、苔黃膩等癥狀,宜用扁豆、砂仁、藿香、佩蘭等健脾化濕之品,健運(yùn)中焦,脾升胃降,濕熱乃除,諸癥減輕。

    2.2 肝郁不疏,克伐胃土 肝在五行屬木,主疏泄,喜條達(dá);胃在五行屬土,主受納,喜涼潤、通降。胃氣和降,發(fā)揮受納、腐熟之功,依賴于肝木疏泄之職。正如唐容川《血證論》所言:“木之性主于疏泄,食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”[14]。又如《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)胃病的醫(yī)案豐富,葉天士認(rèn)為胃病多與肝有關(guān),提出“肝為起病之源,胃為傳病之所”[15]。均說明肝胃二者有著密不可分的關(guān)系。

    肝為剛臟,主疏泄,性條達(dá),惡抑郁,故臨證時(shí)李教授常用疏肝、涼肝之法。疏肝之法適用于RRE患者脅肋脹痛、胃脹、噯氣等癥狀,選用香附、佛手、木香、郁金、蘇梗等疏肝理氣之品,使肝氣升發(fā),條達(dá)舒順,疏土通降,氣機(jī)暢達(dá),諸邪乃去?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”[16]。涼肝之法適用于木郁土壅,氣機(jī)壅滯,化生郁熱,日久出現(xiàn)吞酸、嘈雜、燒心、口干苦、舌紅苔黃等肝熱犯胃之象,常以對藥黃連、吳茱萸來涼肝、瀉火、和胃,此兩藥為左金丸組成,《古方選注》曰:“吳茱萸入肝散氣,降下甚捷;川黃連苦燥胃中之濕,寒勝胃中之熱,乃損其氣以泄降之,七損之法也”[17]。若郁熱之邪較甚,還可加用川楝子、木瓜等瀉肝和胃藥物。

    2.3 心失調(diào)養(yǎng),絡(luò)郁不通 《素問·注解》曰:“所謂上走心為噫者,陰盛而上走陽明,陽明絡(luò)屬心,故曰上走心為噫也”[18]。《素問·宣明五氣篇》曰:“五氣為?。恍臑猷妗笧闅饽?、為噦?!编?,即噯氣,是RRE患者常見的臨床癥狀。心胃經(jīng)絡(luò)相連,若心陽不足或心火亢盛,致絡(luò)郁不通,胃失和降,則噯氣頻繁;病情遷延,氣機(jī)阻滯,化生火邪,可見胃脘灼痛、胸痛、心慌、心煩氣躁、夜寐難安等癥狀。

    心為陽臟而主陽氣,故臨證時(shí)李教授常從溫心陽、清心火兩方面著手。清心火適用于RRE患者胃脘灼熱、疼痛、口舌生瘡、失眠等表現(xiàn),此因心火亢盛、火郁土壅,胃失和降,郁而化火所致,常用蓮子心、梔子、連翹等清心瀉火、和胃降逆之品。溫心陽適用于心陽不足,心氣內(nèi)虛,血失推動(dòng),瘀血阻滯,母病及子,胃失通降,久郁化火之證,多選用郁金、姜黃、丹參、桂枝等溫通心陽、通行血脈之品。梔子,味苦、性寒,歸心、肺、大腸、小腸、膀胱經(jīng),能“瀉三焦火,清胃脘血,治熱厥心痛,解熱郁,行結(jié)氣”(元·朱震亨《本草衍義補(bǔ)遺》)。連翹,味苦、性平,入心、肺、小腸經(jīng),輕清而浮升,能瀉心經(jīng)客熱,去上焦諸熱。姜黃,辛散溫通,既入氣分又入血分,善治心腹氣結(jié)氣脹之證。

    2.4 肺失宣降,子病及母 肺與胃僅一膜之隔,位置相近;《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”[19]。二者經(jīng)絡(luò)相通?!鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“中焦亦并胃中,……化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身”[20]。二者均與氣血化生相關(guān)??梢姺挝冈谏砩详P(guān)系密切,在病理上亦常相兼而為。

    肺主宣發(fā)肅降,故臨證時(shí)李教授常用宣肺、肅肺之法。宣肺之法適用于外邪阻肺,肺氣不宣,胃氣不降,氣機(jī)閉阻之證,RRE患者伴胃脘部脹滿伴燒灼感、鼻塞、流涕、惡風(fēng)畏寒等癥狀,臨床多選用清宣肺氣之品,如桑葉、桔梗、黃芩、荊芥,宣泄肺熱,提壺揭蓋,邪熱自出,氣機(jī)調(diào)順,胃氣和降,疾病向愈;外邪阻肺,肺氣不宣,胃氣不降,肅肺之法適用于肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛等癥者,多用射干、枇杷葉、紫蘇子、苦杏仁等,使肺氣肅降而胃氣和降;《本草綱目》記載:“枇杷葉,治肺胃之病,大都取其下氣之功耳,氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳矣”[21]。枇杷葉使肺胃同降,則氣機(jī)調(diào)順,邪氣乃除。若肺氣失于肅降,日久難復(fù),則氣機(jī)不通,閉久化火,宜加用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、冬凌草等清解肺熱,通調(diào)氣機(jī),驅(qū)病向愈。正如葉天士所言:“上焦不行,下脘不通,……氣舒則開胃進(jìn)食,不必見病治病”。即宣肅常,氣機(jī)順,則胃氣自和,諸病可愈。

    2.5 腎水虧虛,胃陰失滋 腎中真水上承,可滋養(yǎng)胃中之陰,促進(jìn)胃之和降,即胃陰須借助胃陰滋補(bǔ)才能發(fā)揮漚漬水谷之功。正如葉桂注重胃柔潤通降,強(qiáng)調(diào)腎陰在胃陰的重要作用,醫(yī)案“脈長弦數(shù),陰虧陽不寧靜,食下便溏,亦腎為胃關(guān)之義,六味湯去萸加牡蠣?!崩罱淌谡J(rèn)為腎陰不足,虛火內(nèi)生,關(guān)隘失守,虛火擾胃,胃氣失和,氣機(jī)不利,郁久化火,是老年性RRE的重要致病因素,也是導(dǎo)致RRE經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。

    腎陰為全身陰液之源,各臟腑之陰液非此不能滋,故臨證時(shí)李教授常用滋腎陰之法。腎陰不足,虛火擾胃可見胃脘灼痛、嘈雜、口干、大便干結(jié)、潮熱盜汗等癥狀,常選用知母、生地、丹皮、澤瀉等,通過清虛火、滋腎水來達(dá)到清胃火、補(bǔ)胃陰,恢復(fù)胃之通降。知母,苦寒清瀉腎胃之火,甘寒質(zhì)潤滋補(bǔ)腎胃之陰;丹皮,辛散苦瀉,性寒清火,生地,甘寒滋陰清熱,二者相配,共奏滋腎清火,填補(bǔ)胃陰之功。

    2.6 典型病例 患者男性,57歲,2019年5月12日初診。主訴:胃脘部脹滿伴燒心、反酸3年,加重1個(gè)月?;颊?年前因工作與同事發(fā)生爭吵,情志不遂,過度憂慮,出現(xiàn)胃脘部脹悶,并伴有反酸、燒心癥狀,曾服藥物治療(具體不詳),效果欠佳。1個(gè)月前又因瑣事與家人爭吵,上述癥狀加重,為求系統(tǒng)治療就診于我院?,F(xiàn)癥:胃脘脹滿,反酸、燒心、嘈雜、噯氣,脅肋部脹痛,口干苦,納呆,偶有咳嗽、咳痰,腰部酸痛不適,大便不通,2日1行,舌質(zhì)紅、苔黃厚膩,脈弦滑數(shù)。輔助檢查:2018年行電子胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎、RRE(LA-A)。西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎、RRE。中醫(yī)診斷:吐酸病,肝失疏泄,胃失和降,氣郁化火。以疏肝理氣,和胃降逆,清瀉郁火為原則。處方:柴胡、黃連、郁金、蘇梗各12 g,吳茱萸2 g,香附、川楝子、浙貝母、瓦楞子、生地各15 g,黃芩、丹皮、清半夏各9 g,茯苓20 g,厚樸、苦杏仁各10 g。7劑,每日1劑,水煎分早、晚飯后2 h溫服。囑飲食清淡、少油,忌食辛辣、刺激之品,調(diào)暢情志。

    2019年5月19日二診:胃脹、反酸、燒心減輕,仍口干,噯氣,脅肋脹痛,夜寐欠安,食欲欠佳,大便1日1行,質(zhì)可,舌質(zhì)紅、苔黃膩。在上方基礎(chǔ)上去浙貝母、瓦楞子,加玉竹15 g,沙參12 g。繼服15劑。

    2019年6月3日三診:胃脘脹滿、燒心、反酸明顯改善,口干苦消失,噯氣、脅肋脹痛已消失,情緒較之前明顯好轉(zhuǎn),寐可,食欲不振,二便調(diào),舌質(zhì)紅、苔薄黃。二診方去浙貝母、瓦楞子、石斛、柴胡、黃芩、川楝子,加雞內(nèi)金12 g,繼服15劑,此后又在三診方的基礎(chǔ)上加減治療2個(gè)月,患者自訴已無明顯不適癥狀。8月25日復(fù)查電子胃鏡顯示:慢性淺表性胃炎,食管部未見炎性改變。

    按:李教授在治療RRE時(shí)重在調(diào)治五臟,和胃降逆,旨在清解郁火,通調(diào)氣機(jī),使“邪去病自安”。該患者病程較長,三年前因情志不舒,致使肝氣不升,胃氣不降,氣機(jī)郁滯故見胃脘脹滿、脅肋脹痛、噯氣;久郁胃腑,化生郁熱,故見反酸、燒心、口干苦,郁熱不解,愈甚化火而形成RRE。初診時(shí)患者胃脘脹滿、反酸、燒心嚴(yán)重,“諸脹腹大、諸嘔吐酸,皆屬于熱”,故予香附、郁金等清解郁熱、疏理氣機(jī),浙貝母、瓦楞子、丹皮清熱制酸,口干苦為肝火犯胃,予黃連、吳茱萸取左金丸之意涼肝和胃,川楝子、柴胡、黃芩助其清少陽邪火之功,清半夏、茯苓健運(yùn)中焦,厚樸行氣消脹,苦杏仁清肺降氣、潤腸大便,生地滋補(bǔ)腎陰。二診患者燒心、反酸癥狀減輕,故去浙貝母、瓦楞子,口干明顯考慮胃陰耗傷,遂加玉竹、沙參以養(yǎng)胃陰。三診時(shí)諸癥均減,氣郁已解,火熱已除,故去清熱瀉火、制酸之浙貝母、瓦楞子、石斛、柴胡、黃芩、川楝子,又因患者食欲欠佳,故予雞內(nèi)金以消食開胃。隨后連續(xù)加減服藥2個(gè)月,反流消失,炎癥漸退,效果理想。諸藥聯(lián)用,疏肝解郁,滋陰補(bǔ)腎,肅降肺氣,理氣和胃,標(biāo)本兼治,清郁火而氣機(jī)調(diào),疾病自愈,將調(diào)治五臟之法完美的體現(xiàn)在胃食管病的治療中。

    3 小 結(jié)

    隨著內(nèi)鏡、造影等技術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來越多的RRE被發(fā)現(xiàn),具有發(fā)病率高、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。目前西醫(yī)治療RRE存在復(fù)發(fā)率高、副作用大等問題,尚缺乏有效藥物。而中醫(yī)藥治療該病具有明顯優(yōu)勢,且療效突出。李佃貴教授在中醫(yī)“辨證論治、整體觀念”思想的指導(dǎo)下,認(rèn)為RRE的主要病位雖在胃,亦與五臟密切相關(guān)。胃居中焦,屬土,主通降,與脾互為表里,與心、肺為母子關(guān)系,腎者為胃之關(guān),肝疏土、土營木;張景岳曾提出“善治脾胃者,即可以調(diào)五臟,同時(shí)調(diào)五臟亦可以治脾胃”,可見胃與五臟不僅在生理上密切相關(guān),病理上也可相互影響。五臟功能失于調(diào)治,脾失健運(yùn)、肝郁不舒、心失所養(yǎng)、肺失宣降、腎水虧虛皆可導(dǎo)致胃失通降,氣機(jī)不暢,郁而化火,發(fā)為RRE。故以和胃降逆為辨證治療的重點(diǎn),同時(shí)順應(yīng)五臟的生理特性,輔以升脾陽、運(yùn)脾氣,疏肝、涼肝,溫心陽、清心火,宣肺、肅肺,滋腎陰之法,調(diào)和五臟,通降胃氣,暢達(dá)氣機(jī),清解郁火。李教授根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合患者自身體質(zhì)、病情特點(diǎn),靈活用藥,詳慎組方,標(biāo)本兼治,以達(dá)到緩解癥狀或治愈疾病的理想效果,進(jìn)而減輕患者的病痛,提高生存質(zhì)量。

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