雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性脛骨平臺(tái)骨折臨床價(jià)值研究*

胡栢均，高大偉，吳宇峰，林志炯，陳 亮，萬(wàn) 明

廣東省中山市中醫(yī)院骨科(中山 528400)

脛骨平臺(tái)骨折(Tibial plateau fracture，TPF)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常會(huì)導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)受力不均勻，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎改變，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。其中，Schatzker分型[1]Ⅴ型(雙髁骨折)、Ⅵ型(平臺(tái)伴干骺端骨折)屬于難治性TPF。目前臨床治療TPF常采用傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，但開(kāi)放性手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。張英澤院士團(tuán)隊(duì)[2-4]研制的雙反牽引架具有微創(chuàng)復(fù)位骨折的優(yōu)點(diǎn)，并應(yīng)用于下肢長(zhǎng)骨骨折治療取得了較好的療效。鑒于雙反牽引架復(fù)位骨折優(yōu)勢(shì)較多，本研究將其應(yīng)用于難治性TPF的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年10月至2019年6 月我院骨三科收治的63例Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型TPF患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(30例)和觀(guān)察組(33例)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，觀(guān)察組采用雙反牽引架輔助微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)照組中，男女比例19∶11，平均年齡(44.38±9.57)歲，SchatzkerⅤ型18例，Ⅵ型12例。觀(guān)察組中，男女比例21∶12，平均年齡(43.52±8.91)歲， Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型14例。兩組性別、骨折分型、年齡等基線(xiàn)資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。我院倫理委員會(huì)已通過(guò)并批準(zhǔn)本研究，且術(shù)前患者及家屬已簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查符合TPF，且為Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型；②無(wú)周?chē)窠?jīng)血管損傷；③骨折至手術(shù)治療之間的時(shí)間≤3周。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折至手術(shù)治療之間的時(shí)間>3周；②骨折為病理性骨折；③合并鈣磷代謝紊亂或重要臟器功能障礙；④有精神疾病或依從性差者。

2 手術(shù)方法

2.1 對(duì)照組：患者采取漂浮體位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，在大腿中上1/3處綁扎止血帶后，根據(jù)骨折具體情況，切口選擇外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后內(nèi)的1～3個(gè)作為手術(shù)入路，術(shù)中注意避免損傷周?chē)苌窠?jīng)。充分暴露骨折處，關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位良好后采用2.5克氏針臨時(shí)固定，必要時(shí)以異體松質(zhì)骨條或者自體髂骨對(duì)骨缺損區(qū)進(jìn)行填充。X線(xiàn)透視顯示復(fù)位情況良好后，以L(fǎng)型鋼板及T型鋼板進(jìn)行支撐固定，手術(shù)結(jié)束。

2.2 觀(guān)察組：患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，在大腿中上1/3處綁扎止血帶后，在股骨髁上及脛骨下段各打進(jìn)一枚3.0克氏針，安裝雙反牽引架(中國(guó)專(zhuān)利號(hào)：CNl03637839B)后逐漸增加牽引的力度直到小腿的肌肉緊張，X線(xiàn)透視可以看到骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)以及膝關(guān)節(jié)的關(guān)系明顯好轉(zhuǎn)。如關(guān)節(jié)面平整、骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，則采取小切口置入內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板，手術(shù)結(jié)束。如關(guān)節(jié)面有塌陷，則需結(jié)合術(shù)前三維骨CT評(píng)估塌陷范圍，用導(dǎo)針在透視下精準(zhǔn)定位塌陷中心點(diǎn)，空心鉸刀順著導(dǎo)針擴(kuò)大骨隧道，用帶方向的頂棒進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，X線(xiàn)正側(cè)位透視確定關(guān)節(jié)面平整后順著骨隧道植入異體松質(zhì)骨條，并用點(diǎn)狀復(fù)位器糾正脛骨平臺(tái)增寬的橫徑，采用小切口置入內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板，手術(shù)結(jié)束。

3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差、骨折成角情況、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)度、手術(shù)切口并發(fā)癥情況。骨折愈合情況評(píng)價(jià)采用《實(shí)用骨科學(xué)》(第4版)中的骨折愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)度：分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)定患膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)度(采用角度計(jì)測(cè)量患肢大腿的延長(zhǎng)線(xiàn)與小腿之間的夾角)。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比

2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 觀(guān)察組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差和骨折成角均小于對(duì)照組(P<0.05)，觀(guān)察組術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)度對(duì)比 觀(guān)察組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)度對(duì)比(度)

4 兩組患者手術(shù)切口并發(fā)癥對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良3例，切口感染鋼板外露1例，鋼板外露患者采取再次手術(shù)處理，手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。觀(guān)察組術(shù)后未發(fā)生手術(shù)切口并發(fā)癥。對(duì)照組手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀(guān)察組(χ2=4.698，P<0.05)。右脛骨平臺(tái)骨折典型病例見(jiàn)圖1。

A、B：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線(xiàn)片，Schatzker Ⅵ型骨折；C：術(shù)中使用雙反牽引架進(jìn)行初步復(fù)位；D、E：術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線(xiàn)片；F：術(shù)后3個(gè)月右膝關(guān)屈曲功能恢復(fù)良好

討 論

脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)十分重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能起到了極其重要的作用。TPF若治療不當(dāng)，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折屬于難治性TPF，因骨折累及雙側(cè)平臺(tái)或伴干骺端骨折，增加了術(shù)中骨折復(fù)位及固定難度。傳統(tǒng)手術(shù)方式需要漂浮體位采用外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)長(zhǎng)切口才能完成，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)切口處瘢痕增生明顯等缺點(diǎn)[5-7]。近年來(lái)隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中一直在追求更微創(chuàng)、更有效的骨折固定方式。雙反牽引架的發(fā)明和應(yīng)用讓下肢長(zhǎng)骨骨折的微創(chuàng)治療更上了一個(gè)臺(tái)階[2-3]。本研究旨在比較傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)與雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療在難治性TPF的臨床療效。

雙反牽引架通過(guò)同時(shí)向膝關(guān)節(jié)近端和遠(yuǎn)端牽引，形成以脛骨平臺(tái)為中心，持續(xù)、有效的順勢(shì)雙向牽引力，可利用膝關(guān)節(jié)周?chē)∪狻㈨g帶等組織的擠壓作用結(jié)合頂棒進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，同時(shí)還能糾正并持續(xù)維持力線(xiàn)。其具有如下優(yōu)勢(shì)[8-9]：其一，骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位過(guò)程中不暴露骨折斷端；其二，手術(shù)過(guò)程不損傷半月板及關(guān)節(jié)囊；其三，需頂棒頂起塌陷骨折塊時(shí)，可對(duì)抗頂棒力量，防止骨塊向周?chē)蛛x；其四，手術(shù)過(guò)程中不需要變換體位，且都是微創(chuàng)傷口，復(fù)位都在X線(xiàn)透視下完成，手術(shù)時(shí)間短。

本研究中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀(guān)察組手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性TPF較傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及手術(shù)切口并發(fā)癥，且骨折復(fù)位效果更佳。分析原因，雙反牽引架輔助微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中均采用微創(chuàng)切口，且術(shù)中無(wú)需變換體位。而傳統(tǒng)手術(shù)則需要1～3個(gè)長(zhǎng)切口，組織創(chuàng)傷較重，術(shù)中出血量較多，且術(shù)中需變換體位和縫合長(zhǎng)切口，導(dǎo)致手術(shù)總時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)，較長(zhǎng)的手術(shù)切口和較重的組織創(chuàng)傷也可導(dǎo)致傷口感染和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-12]。

本研究中，觀(guān)察組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差和骨折成角小于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)，且觀(guān)察組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲角度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。表明雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性TPF較傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)骨折復(fù)位效果好，可縮短術(shù)后負(fù)重時(shí)間，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)更佳，且骨折愈合時(shí)間也更短[13]。分析原因是采用雙反牽引支架可獲得以脛骨平臺(tái)為中心，持續(xù)、有效的順勢(shì)雙向牽引力，同時(shí)還能糾正并持續(xù)維持力線(xiàn)，使骨折斷端能更好地復(fù)位。并且采用雙反牽引架輔助微創(chuàng)時(shí)，術(shù)中在X線(xiàn)透視下行脛骨平臺(tái)復(fù)位無(wú)需打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，均采取小切口，既可以減輕患者術(shù)后疼痛，使其能盡早功能鍛煉及下地負(fù)重，同時(shí)還能明顯減少關(guān)節(jié)周?chē)恼尺B[14-15]。

綜上所述，雙反牽引架輔助微創(chuàng)治療難治性TPF效果好，可有效改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，且術(shù)后不良切口并發(fā)癥少。