綜合療法對孤獨癥譜系障礙患兒的效果

宋虎杰，趙寧俠，杜曉剛，王引，梁玉瓊

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，a.腦病十科；b.科教部；c.康復(fù)治療三科，陜西西安市710032

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組以社會交流(溝通)能力障礙、刻板重復(fù)行為、興趣狹窄等為主要臨床癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。自1943 年首次報道以來，人們對ASD 的認(rèn)識越來越深入，但其具體的發(fā)病機制和明確有效的治療方法，仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個難題。近年來，ASD 的發(fā)病率呈升高趨勢。美國自2000 年，ASD 以每年5%的速度增長，目前發(fā)病率為1/59[2]。保守估計國內(nèi)約有300 萬ASD 患者。2016 年全國≤6 歲殘疾兒童抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，ASD 在殘疾兒童中占首位[3]，與西方國家相近[4]。目前國內(nèi)外治療該病主要以康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育為主[1]。本研究采用中醫(yī)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育治療ASD，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年10 月至2019 年10 月，選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院住院治療的ASD 患兒60 例，其中男性46例，女性14例，年齡2.1～8.3歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(DSM-V)[5]ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科臨床診療指南ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～10歲；②韋氏智力評定量表智商＞34 分，不伴有重度智力障礙；③患兒和家長知情同意，能配合完成治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病或其他慢性疾??；②癲癇發(fā)作；③傳染性疾??；④先天性心臟病及其他先天性畸形。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)伴有行為異常但不符合ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②其他類型的廣泛性發(fā)育障礙，如伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯；③兒童少年精神分裂癥和Rett 綜合征等；④納入后使用其他治療方法或中途更換治療方案；⑤不能堅持治療。

入組病例根據(jù)住院先后順序采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各30例。兩組性別、年齡和病程無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育，治療組在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療。

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育

依據(jù)患兒的交流交往、行為、語言、智力等功能障礙臨床表現(xiàn)，進行針對性的康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育。選擇性采用應(yīng)用行為分析(Applied Behaviour Analysis,ABA)、結(jié)構(gòu)化教學(xué)法(Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children,TEACCH)、圖片交換交流系統(tǒng)(Picture Exchange Communication System,PECS)、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(Relationship Development Intervention,RDI)、社交情緒調(diào)控交互支持(SCERTS 模式)、早期丹佛干預(yù)模式(Early Start Denver Model,ESDM)、游戲文化介入、核心反應(yīng)訓(xùn)練、社交故事等康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育。每項每次30 min，每天1次，每周5 d，共12周。

1.2.2針刺

頭針：百會、四神針、定神針、神庭、本神、腦戶。體針：內(nèi)關(guān)、神門、懸鐘、涌泉、足智針。辨證取穴：心肝火旺證加心俞、肝俞、風(fēng)池、太沖；腎精不足證加腎俞、肝俞、太溪、照海；痰蒙心竅證加脾俞、足三里、豐隆、勞宮；心脾兩虛證加心俞、脾俞、三陰交；構(gòu)音困難、發(fā)音不清加舌針、廉泉等。

刺法：選擇華佗牌針具1～1.5 寸，選好穴位，頭針平刺進針，沿皮刺入帽狀腱膜下1～1.5 寸，百會、神庭、本神由前向后沿皮刺入，四神針針尖向外平刺，定神針由上向下刺入，腦戶向下沿皮刺入。緊貼骨膜行針，針深近1 寸，以抽氣法運針10 次，行強刺激，以針下有向內(nèi)吸附感為度，留針1 h，前30 min頭部選兩組穴位給予電針(華佗牌SDZ-型電子診療儀)治療，選用連續(xù)波，輸出頻率1～100 Hz可調(diào)，輸出電流50 mA。后30 min 繼續(xù)留針，期間堅持帶針進行功能訓(xùn)練和教育，行針2次，平補平瀉。體針常規(guī)刺法，不留針。每天1次，每周5 d，共12周。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3推拿

頭面部：施開天門手法，分推額陰陽，叩擊百會、頂顳前斜線下2/5、語言二區(qū)、語言三區(qū)各1 min，對口周和頭面部穴位水溝、地倉、風(fēng)池、頰車、大椎順時針方向按揉，每穴1 min。

四肢部：施以清肝木、清心火、補脾土、補腎水、清天河水各1 min，按揉少海、血海、足三里、豐隆1 min，揉雙合谷、雙太沖各1 min。

背部：順經(jīng)推膀胱經(jīng)第一線、第二線各5 次；順經(jīng)推督脈5 次；叩擊華佗夾脊5 次；捏脊5 次，從第2次開始，術(shù)者根據(jù)患兒癥狀，采用重提手法，有針對性地刺激背俞穴；用雙手拇指指腹按揉腎俞穴5 min。

根據(jù)不同證型選擇相應(yīng)推拿方法。每次30 min，每天1次，每周5 d，共12周。

1.2.4中藥湯劑

神志不安型采用啟閉安神湯(協(xié)定方)，主要藥物成分：遠(yuǎn)志、石菖蒲、磁石、生龍齒、蓮子心、黃連等。

淡漠不語型采用啟閉醒神湯(協(xié)定方)，主要藥物成分：石菖蒲、遠(yuǎn)志、白芷、茯神、合歡皮、百合等。

藥量可根據(jù)患兒具體情況靈活加減。每天1 劑，分2次服，每次100 ml，每周6 d，連服12周。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1孤獨癥兒童行為量表(Austism Behavior Checklist,ABC)[6]

從感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理5 個方面共57 項進行評估，總分158 分，分?jǐn)?shù)越高，問題行為越嚴(yán)重。對熟悉兒童的照顧者(或監(jiān)護人)進行問卷調(diào)查后得出總分。

1.3.2孤獨癥治療評價量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)[7]

該量表是美國孤獨癥研究所制定的孤獨癥療效評估量表，包括言語/語言/交流、社交、感覺/知覺、健康/身體/行為4 個因子，總分為179 分。評分越高，孤獨癥癥狀越嚴(yán)重。

分別于治療前和治療12周后完成測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組均完成病例觀察，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

治療前，兩組ABC、ATEC 評分無顯著性差異(P ＞0.05)。治療后，兩組ABC、ATEC 評分均顯著降低(P ＜0.001)；治療組明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2～表3。

3 討論

ASD 治療多以ABA 為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練強化行為干預(yù)為主，以營養(yǎng)神經(jīng)藥物及抗精神藥物對癥處理為輔[1,8]。

表2 兩組治療前后ABC評分比較

表3 兩組治療前后ATEC評分比較

針刺結(jié)合中藥治療ASD 已有報道[9-10]。本研究根據(jù)長期臨床實踐經(jīng)驗，選擇針刺、推拿和中藥結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育進行綜合干預(yù)。因人而異，解決不同ASD患兒突出的伴隨癥狀，減輕患兒軀體及精神損害，進而改善核心癥狀，促進ASD 兒童社會功能。

針刺、推拿、中藥綜合調(diào)理臟腑功能趨于平衡。頭針根據(jù)大腦功能分區(qū)進行針刺，直接刺激大腦，提高細(xì)胞代償功能，改善患兒整體功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ASD主要以康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育為主，提高日常生活自理能力、獨立性、學(xué)習(xí)和游戲社交能力。ABA主要通過學(xué)習(xí)與訓(xùn)練建立條件反射糾正患兒的具體行為。TEACCH 強調(diào)發(fā)展患兒技巧能力。這些行為訓(xùn)練要求專業(yè)人員每天一對一地給患兒做長時間訓(xùn)練，內(nèi)容包含注意力、模仿、社交常規(guī)等行為塑造，可針對性地提高患兒某方面的具體功能。

本研究采用中醫(yī)與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育相結(jié)合，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

未來可進行多中心、大樣本雙盲對照研究，觀察不同治療手段各自的效果。