家屬介入社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者自尊和應(yīng)對(duì)方式的影響

王永平，章秋萍，劉書陪，應(yīng) 通，何香娟

(杭州市第七人民醫(yī)院 精神二科，浙江 杭州 310013)

精神分裂癥是一種重癥精神病，患者愈后普遍存在自尊水平低、應(yīng)對(duì)方式不積極等狀態(tài)[1]，嚴(yán)重影響患者心理及社會(huì)功能的康復(fù)。有研究指出[2]，影響精神分裂癥患者康復(fù)的因素中家庭照顧占首位，家屬在患者住院期間主動(dòng)介入和參與對(duì)患者有利的康復(fù)活動(dòng)，更有利于患者的康復(fù)。社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練(social cognition and interaction training，SCIT)旨在通過(guò)改善社會(huì)認(rèn)知來(lái)改善精神分裂癥的社會(huì)功能[3]，前期研究[4]證實(shí)SCIT在精神分裂癥患者的社會(huì)功能康復(fù)上是一種可行的方法，但在某種程度上忽略了訓(xùn)練所處的社會(huì)環(huán)境。本研究分析家屬介入的SCIT對(duì)精神分裂癥患者自尊及應(yīng)對(duì)方式的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月—2018年3月由家屬陪同入住杭州市第七人民醫(yī)院的精神分裂癥患者60例，其中男30例，女30例?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[5]精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；使用二代非典型抗精神病藥物治療；(2)精神癥狀基本緩解(陽(yáng)性與陰性癥狀量表總分<80分，其中P1、P2、P3、N1、N4、N6、G5、G9均同時(shí)<3分)；(3)年齡15～30歲；(4)初中以上文化程度；(5)韋氏智力測(cè)驗(yàn)>80分；(6)入院前與家屬共同生活至少1年以上；(7)未婚或離異?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)既往有癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病、有物質(zhì)濫用及藥物依賴史者、有嚴(yán)重自殺傾向者；(2)使用一代典型抗精神病藥物者；(3)已婚。家屬入組標(biāo)準(zhǔn)：韋氏智力測(cè)驗(yàn)>80分，能夠保證每次訓(xùn)練時(shí)間、按時(shí)完成家庭任務(wù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病、有物質(zhì)濫用及藥物依賴史者、有嚴(yán)重自殺傾向者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，自愿接受治療。

60例緩解期精神分裂癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組患者：男18例，女12例，平均年齡(16.4±9.7)歲，平均病程(3.7±2.9)年，平均受教育年限(10.31±3.20)年；對(duì)照組患者家屬：父親12例，母親18例；平均年齡(41.22±6.51)歲；初中及以上文化25例，小學(xué)文化5例。觀察組患者：男20例，女10例，平均年齡(17.1±8.5)歲，平均病程(3.8±2.3)年，平均受教育年限(10.28±3.31)年；觀察組患者家屬：父親16例，母親14例；平均年齡(41.60±6.48)歲；初中及以上文化27例，小學(xué)文化3例。2組患者、患者家屬一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 臨床處理 所有入組患者均接受精神科常規(guī)治療，包括抗精神病藥物治療、常規(guī)護(hù)理、健康宣教、常規(guī)的工娛治療，對(duì)照組的患者以及觀察組中的患者和家屬給予規(guī)范統(tǒng)一的SCIT訓(xùn)練，2組均予布置家庭作業(yè)，對(duì)照組中家屬只進(jìn)行常規(guī)的健康宣教，不進(jìn)行SCIT干預(yù)，不參加家庭作業(yè)，觀察組的家庭作業(yè)則要求由家屬參與共同完成。每組各配備2名主管護(hù)師，訓(xùn)練課程嚴(yán)格依照《社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練手冊(cè)》[6]的操作要求完成。

1.3 SCIT干預(yù)

1.3.1 干預(yù)人員的培訓(xùn) 確保訓(xùn)練基礎(chǔ)質(zhì)量和同質(zhì)化要求：(1)課題組成員具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)；(2)對(duì)課題組成員進(jìn)行SCIT技術(shù)培訓(xùn)；(3)對(duì)研究中所用到的量表進(jìn)行培訓(xùn)和一致性驗(yàn)證。

1.3.2 成立干預(yù)小組 對(duì)照組由8～10名患者組成閉合式小組；觀察組由4～5對(duì)患者和家屬組成閉合式小組。

1.3.3 干預(yù)方式 以小組互動(dòng)形式開展團(tuán)體輔導(dǎo)。課程時(shí)間為4周，每周3節(jié)課，每節(jié)1.5小時(shí)，共12節(jié)課。主要分為3個(gè)階段，每階段需4節(jié)課完成。具體操作：(1)識(shí)別情緒階段：①學(xué)習(xí)內(nèi)容包括情緒定義、情緒猜測(cè)與模仿訓(xùn)練,心理理論任務(wù)訓(xùn)練；②學(xué)習(xí)方式上，干預(yù)者采用自我聚焦技術(shù)，引導(dǎo)小組成員對(duì)情緒進(jìn)行探索并加以識(shí)別，從中引出情緒的定義；采用頭腦風(fēng)暴的方式討論、總結(jié)出社會(huì)環(huán)境中常見(jiàn)的8種情緒(高興、憤怒、恐懼、羞愧、厭惡、猜疑、悲傷、驚訝)，觀察不同情緒下的面部表情圖，小組成員通過(guò)總結(jié)面部特征制作個(gè)性化的情緒海報(bào)，鼓勵(lì)小組成員對(duì)不同的表情進(jìn)行模仿；隨著課程的進(jìn)展，干預(yù)者帶領(lǐng)小組成員觀看有關(guān)情緒的社交視頻，指出情緒在社交中的作用，將社會(huì)認(rèn)知的概念與小組成員的經(jīng)歷聯(lián)系起來(lái)；干預(yù)者采取自我暴露技術(shù)不斷地列舉生活實(shí)例，由小組成員描述遇到同樣情況時(shí)的情緒感受，逐步改善小組成員因自我暴露帶來(lái)的不適感，提高小組成員的情緒識(shí)別能力及心理理論，教會(huì)小組成員“換位思考”能力。(2)情境識(shí)別階段： ①學(xué)習(xí)內(nèi)容包括識(shí)別社交中的“草率定論”，學(xué)習(xí)從內(nèi)部、外部及環(huán)境因素3個(gè)維度對(duì)事件進(jìn)行猜測(cè)，區(qū)分事實(shí)和猜測(cè)；②學(xué)習(xí)方式上，干預(yù)者帶領(lǐng)小組成員觀看社交過(guò)程中有關(guān)“草率定論”的視頻，引導(dǎo)成員各抒己見(jiàn)，討論出草率所帶來(lái)的不良社交結(jié)果；設(shè)置場(chǎng)景演習(xí)社交事件，在角色扮演中讓小組成員識(shí)別不同的社會(huì)情境，結(jié)合面部表情、聲調(diào)、行為表現(xiàn)等生動(dòng)描繪3種基本歸因模式，學(xué)會(huì)對(duì)負(fù)面事件做出多種猜測(cè)，并運(yùn)用1～10分的刻度標(biāo)識(shí)為自己猜測(cè)的準(zhǔn)確度做出信心估算；通過(guò)觀看有關(guān)“事實(shí)與猜測(cè)”的圖片及視頻，成員間相互討論達(dá)成共識(shí)，概括出“事實(shí)”和“猜測(cè)”的特征，學(xué)習(xí)以事實(shí)為依據(jù)做出相對(duì)客觀的判斷；通過(guò)“是與否”的20問(wèn)游戲，帶領(lǐng)小組成員收集更多的信息，縮小猜測(cè)范圍，利用新的信息來(lái)完善對(duì)社會(huì)情境所做的解釋。(3)結(jié)束和檢驗(yàn)階段：借鑒了認(rèn)知行為療法中的功能障礙性思維記錄技術(shù)，小組成員分享負(fù)性的社交事件，體會(huì)負(fù)性事件帶給自己的想法及感受，全體成員進(jìn)行結(jié)構(gòu)式的討論，對(duì)事件重新進(jìn)行剖析，提出自己的想法，對(duì)不同的猜測(cè)與感受之間的關(guān)系進(jìn)行梳理，檢測(cè)出不恰當(dāng)猜測(cè)，提出下一步行為策略和行動(dòng)方案，解決生活中的社交難題。

1.4 量表評(píng)定和方法 2組分別在入組和治療結(jié)束6個(gè)月末采取盲法的形式，由參與量表一致性培訓(xùn)但不參與團(tuán)體干預(yù)的醫(yī)生進(jìn)行量表評(píng)定。(1)一般情況調(diào)查表：調(diào)查表由課題組成員自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻、文化程度、病程等；(2)家庭環(huán)境量表(family environment scale-Chinese version，F(xiàn)ES-CV)[7]：采用該量表第3版，量表由費(fèi)立鵬等修訂編制，包含親密度、情感表達(dá)、矛盾性、獨(dú)立性、成功性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、道德宗教觀、組織性、控制性10個(gè)分量表，分別評(píng)價(jià)10個(gè)不同的家庭社會(huì)和環(huán)境特征，每個(gè)分量表包含10個(gè)是非題，答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)2分，最后計(jì)算各量表得分，得分越高，該項(xiàng)家庭環(huán)境得分越強(qiáng)。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.937，重測(cè)系數(shù)為0.532；(3)自尊量表(self-esteem scale，SES)[7]：該量表由Rosenberg編制，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采取4級(jí)評(píng)分，1～4分分別表示非常符合、符合、不符合、很不符合。量表總分10～40分，分值越高，自尊程度越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83，重測(cè)系數(shù)為0.76；(4)簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(simplified coping style questionnaire, SCSQ)[7]：該量表由解亞寧編制，共20個(gè)條目，由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)分量表組成。積極應(yīng)對(duì)由12個(gè)條目組成，反映積極應(yīng)對(duì)的特點(diǎn)，消極應(yīng)對(duì)由8個(gè)條目組成，反映消極應(yīng)對(duì)的特點(diǎn)。每個(gè)條目采取4級(jí)評(píng)分，0～3分分別表示不采用、偶爾采用、有時(shí)采用、經(jīng)常采用。積極應(yīng)對(duì)分量表Cronbach’s α系數(shù)為0.89，消極應(yīng)對(duì)分量表Cronbach’s α系數(shù)為0.78，重測(cè)系數(shù)為0.89。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后FES-CV評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前FES-CV各分量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組在親密度、成功性、獨(dú)立性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、情感表達(dá)分量表的評(píng)分高于干預(yù)前，亦高于對(duì)照組，在矛盾性、控制性分量表的評(píng)分低于干預(yù)前，亦低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后SES評(píng)分比較 干預(yù)前，對(duì)照組SES評(píng)分為(21.53±3.37)分，觀察組(22.53±2.87)分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組SES評(píng)分為(25.9±2.89)分，對(duì)照組為(22.10±3.64)分，2組均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 干預(yù)前后SCSQ評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前SCSQ比較，積極應(yīng)對(duì)總分、消極應(yīng)對(duì)總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，觀察組的SCSQ積極應(yīng)對(duì)總分高于干預(yù)前，亦高于對(duì)照組(P<0.01)，消極應(yīng)對(duì)總分顯著低于干預(yù)前，亦低于對(duì)照組(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)前、后2組患者FES-CV評(píng)分比較分)

表2 干預(yù)前、后2組患者SCSQ評(píng)分比較分)

3 討論

緩解期精神分裂癥患者的社會(huì)功能水平偏低，在家庭中主要表現(xiàn)為家庭成員之間的情感交流不足，親密度下降，成員的相對(duì)獨(dú)立性較差，導(dǎo)致家庭矛盾增多，家庭環(huán)境差[8]，而良好的家庭環(huán)境對(duì)患者及家屬的社會(huì)功能和健康的心理狀態(tài)有極大的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月觀察組家庭環(huán)境量表中親密度、情感表達(dá)、獨(dú)立性、知識(shí)性、成功性、娛樂(lè)性量表分高于對(duì)照組也高于干預(yù)前，矛盾性、控制性量表分低于對(duì)照組，也低于干預(yù)前，說(shuō)明家屬介入的SCIT能夠改善精神分裂癥患者的家庭環(huán)境，與馬曉倩等[10]的研究結(jié)果一致。家屬介入的SCIT將患者和家屬作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)，幫助患者和家屬搭建系統(tǒng)的社會(huì)認(rèn)知理論框架，注重家庭氣氛的培養(yǎng)，提醒彼此“設(shè)身處地、換位思考”，減少交往時(shí)的矛盾；教會(huì)患者在與家屬的交往過(guò)程中，學(xué)習(xí)獨(dú)立思考并對(duì)自己的猜測(cè)進(jìn)行信心評(píng)估，提高小組成員的元認(rèn)知能力，減少家屬因過(guò)分擔(dān)心而對(duì)患者的高度關(guān)注和控制，緩解患者與家屬之間的壓力，改善互動(dòng)方式，重建家庭結(jié)構(gòu)，減少不必要的家庭矛盾，改善家庭環(huán)境。

自尊是個(gè)體對(duì)自己總體的情感性評(píng)價(jià)，社會(huì)支持是個(gè)體自尊的主要來(lái)源之一，也是個(gè)體自尊得以維持的重要基礎(chǔ)，而低自尊是康復(fù)期精神分裂癥患者的主要心理問(wèn)題之一[11]，需要尋找有效的干預(yù)方法，提高患者的自尊水平，更需要促進(jìn)公眾改變對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知態(tài)度，而與精神分裂癥患者接觸最頻繁的“公眾”，則是患者家屬。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月觀察組自尊水平高于對(duì)照組，也高于干預(yù)前，說(shuō)明家屬介入SCIT能夠提高患者的自尊水平。家屬參與SCIT干預(yù)，使患者重新體會(huì)到來(lái)自家庭的支持，提高患者內(nèi)在的安全感，更有力量面對(duì)疾病，提高自信和自尊；干預(yù)過(guò)程同時(shí)轉(zhuǎn)變家屬對(duì)待患者、對(duì)待疾病的態(tài)度，教會(huì)家屬關(guān)注患者的情感需求，給予患者更多的人文關(guān)懷，使患者在社交過(guò)程中首先得到家屬的理解，人格得到尊重，從社交的角度改善精神分裂癥患者自卑、封閉的行為方式，家屬作為支撐力量鼓勵(lì)其以正確的態(tài)度去看待事物，減輕負(fù)面情緒，提高精神分裂患者自尊水平。

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體面對(duì)挫折或壓力時(shí)所采用的認(rèn)知和行為方式，積極的應(yīng)對(duì)方式有利于身心健康，消極的應(yīng)對(duì)方式不利于身心健康?？祻?fù)期的精神分裂癥患者也渴望具有良好的應(yīng)對(duì)能力，回歸社會(huì)[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月觀察組積極應(yīng)對(duì)水平高于對(duì)照組，也高于干預(yù)前；消極應(yīng)對(duì)水平低于對(duì)照組，也低于干預(yù)前，說(shuō)明家屬介入SCIT能夠改善患者的應(yīng)對(duì)能力。研究證實(shí)[13]，SCIT技術(shù)是一項(xiàng)有效的社會(huì)技能康復(fù)項(xiàng)目，主要目的是改善患者的社會(huì)功能，但由于在日常生活中練習(xí)機(jī)會(huì)不足，患者的思維障礙不能得到較好的調(diào)整，可能不會(huì)持久地維持社會(huì)功能。為此，家庭作業(yè)環(huán)節(jié)是鞏固SCIT學(xué)習(xí)效果非常重要的部分。有研究顯示[14-15]，如果給患者布置家庭作業(yè)并且能夠很好地完成，則顯著提高患者的訓(xùn)練效果，讓家屬參與一起訓(xùn)練，能更好地幫助患者完成家庭作業(yè)，更有利于所學(xué)技能的日?；?，提高并維持患者的應(yīng)對(duì)能力。本研究中，干預(yù)后6個(gè)月觀察組積極應(yīng)對(duì)分值高于對(duì)照組，而消極應(yīng)對(duì)分值低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)榧覍僮鳛殚L(zhǎng)期穩(wěn)定的訓(xùn)練伙伴，反復(fù)的陽(yáng)性強(qiáng)化法起到督促訓(xùn)練、復(fù)習(xí)鞏固的作用，保持了患者的應(yīng)對(duì)能力延續(xù)提升。

綜上所述，家屬介入SCIT的干預(yù)方式充分體現(xiàn)了新型康復(fù)護(hù)理理念，對(duì)患者和家屬進(jìn)行同步化SCIT干預(yù)，能顯著改善精神分裂癥患者的家庭環(huán)境，提高患者的自尊水平，更顯著改善患者的應(yīng)對(duì)方式。本次研究由于樣本量有限，患者家屬基本都是患者的父母，未考慮到其他家庭成員可能對(duì)患者的影響，有待于今后研究進(jìn)一步證實(shí)。