醫(yī)保報銷將迎來重大變化

鄒松霖 楊琳

8月26日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），向全社會征求意見。

征求意見稿的關鍵詞是門診共濟，根據(jù)征求意見稿，我國職工醫(yī)保將迎來至少3個重大變化：

● 個人賬戶使用范圍擬擴至家屬

● 普通門診費用也可以報銷

● 單位繳費擬不再進入個人賬戶

如果用一個生活中的場景介紹這次變化，就是，今后爸媽看門診小病，也能刷我的醫(yī)?？?，不多繳費，還能享受更好的待遇。

一人醫(yī)保，全家使用：醫(yī)保個人賬戶可支付配偶父母子女等就醫(yī)費用?

根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年參加職工醫(yī)保32925萬人。

但此次，新改革帶來的利好，將不只惠及這3億多職工醫(yī)保參保人，還將惠及這些參保人的家屬。

改革前，參保人個人賬戶的資金只能用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

改革后，支付范圍將擴大到參保人的配偶、父母、子女的費用。

根據(jù)征求意見稿規(guī)范個人賬戶使用范圍部分：

個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

實際上，“醫(yī)保全家共用”的構(gòu)想和實踐都并不新鮮。

早在11年前，2009年兩會時期，時任全國政協(xié)委員、北京大學口腔醫(yī)學院院長俞光巖稱，個人賬戶只能給自己用，缺少一點“同舟共濟”的味道，而且不住院還用不起來的限制，使得個人賬戶的余額大大積淀，沒有真正發(fā)揮其作用，“尤其在家庭成員中間，有的人經(jīng)常生病錢不夠用，而有的人積了好多錢卻用不起來，只能眼巴巴地看著賬戶上的錢想救急也救不起來！”

長期以來，我國職工醫(yī)保個人賬戶資金使用效率較低，造成資金的浪費。醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存已達8426億元。

改革后，支付范圍擴大將使因資金沉淀導致的醫(yī)保套現(xiàn)問題也得到緩解。

俞光巖當時建議，基本醫(yī)?？梢越ⅰ凹彝ベ~戶”，家庭直系親屬之間，基本醫(yī)療個人賬戶上的錢都可以通用。

實踐經(jīng)驗也已經(jīng)證明了方案的可行性。

同在2009年，江蘇就已開始對“醫(yī)保家庭賬戶”進行試點，拓展個人賬戶功能，擴大醫(yī)療保障范圍等。此外，鹽城2008年出臺的個人賬戶可以給親屬交醫(yī)保;廣東在2009年出臺個人賬戶給直系親屬交醫(yī)保;蘇州在2016年出臺個人賬戶金額可轉(zhuǎn)入“健身卡”;寧波在2016年開始，醫(yī)保個人賬戶歷年余額能給近親屬使用。

而非常關鍵的是，并不會多交錢。

國家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長樊衛(wèi)東介紹，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。改革后，不僅醫(yī)保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。

小病慢病都能報，門診費用擬納入報銷，報銷比例50%起步

除了可使用醫(yī)保支付人群的范圍擴大到家屬，可使用醫(yī)保支付的診療項目范圍也大大拓寬。

自我國職工醫(yī)保制度建立以來，其都是以保住院、保大病為重點，為住院、大病提供相對較高的待遇保障。但日常生活中“小來小去”的門診保障則比較薄弱。

以2019年的數(shù)據(jù)為例，當年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上。

改革后，則轉(zhuǎn)向既重住院也重門診，大病小病都要保的特點。使基本醫(yī)療保險由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變。

征求意見稿稱：

增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

關鍵詞“門診共濟”出現(xiàn)了。

征求意見稿給出了具體方案：

根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

門診共濟保障有啥好處？

中國勞動和社會科學保障研究院研究員王宗凡表示，門診通常是常見病、多發(fā)病，過去認為這些病負擔小，個人負擔得起，但現(xiàn)實并不是如此，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負擔更重。

并且，生活中還常常遇到門診看病醫(yī)?？ú粔蛩?、小病住院大治的尷尬局面，甚至有病人為了報銷去住院，其實就為了吃藥。

按當下規(guī)則，門診起付線為1800元，職工每年門診累計花費超過1800元以上的部分才能報銷，改革后，不僅這部分費用可以報銷，門診常見的小病也能納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

國家醫(yī)保局有關負責人表示，普通門診醫(yī)療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經(jīng)濟、方便的特殊治療。

更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，門診的報銷待遇會更好

更多的人使用、保障更多的醫(yī)療場景，醫(yī)保待遇會變差嗎？

當然不會。

但支付更好待遇的資金來自哪兒？

征求意見稿也給出答案：

改進個人賬戶計入辦法?？茖W合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

過去，醫(yī)保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。

改革后，單位繳費部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，而個人繳費的部分仍然計入個人賬戶。

也就是說，當期會有更少的錢劃入個人賬戶，更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，而保障門診報銷待遇的，正是醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

征求意見稿提出：

調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019年職工醫(yī)保基金收入為基數(shù)（統(tǒng)籌基金10005億元，個賬5840億元）粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統(tǒng)籌基金將會增加2000億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負擔提供了很大的可能。

國家醫(yī)保局有關負責人也表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對于門診的保障功能更強，也就是說，職工醫(yī)保制度對于門診的報銷待遇會更好。

享受人群從參保人本人擴大至配偶、父母和子女;持卡人用卡更方便、就診項目更多;醫(yī)保卡的含金量也得到了提升;還能鼓勵職工繼續(xù)參保，降低家庭醫(yī)療負擔……

這次改革，職工醫(yī)保建立起門診共濟保障機制，真正堪稱與時俱進，在按照老百姓的需要調(diào)整政策。

樊衛(wèi)東表示，“我們提高門診保障水平，是通過優(yōu)化個人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強做大統(tǒng)籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍，讓老百姓對身邊的醫(yī)療服務放心、滿意?！?/p>

（本文刊發(fā)于《中國經(jīng)濟周刊》2020年第16期）