急性缺血性腦卒中動(dòng)脈取栓治療中應(yīng)用替羅非班的臨床療效觀察

張志川

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床常見(jiàn)的卒中類型，約占全部卒中類型的80%，具有起病急、病情變化快、致死率、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅病人預(yù)后與生存質(zhì)量[1]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》指出，AIS發(fā)病后在合適時(shí)間窗內(nèi)(A級(jí)證據(jù)為3.0 h內(nèi)，B級(jí)證據(jù)為3.0～4.5 h內(nèi))盡早實(shí)施靜脈溶栓，是一種有效的治療方案[2]。靜脈溶栓存在再通率低、時(shí)間窗窄、出血風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，且不適用大血管閉塞病人的治療。近年來(lái)，動(dòng)脈取栓在AIS治療中備受關(guān)注，據(jù)報(bào)道，Solitaire取栓系統(tǒng)可使血管再通率達(dá)到80%，從而達(dá)到快速再通血管的目的，但反復(fù)取栓存在血管內(nèi)皮損傷、血腦屏障破壞等風(fēng)險(xiǎn)[3]。替羅非班作為一種新型抗血小板聚集藥物，能有效抑制血小板聚集和血栓形成，近年來(lái)在冠狀動(dòng)脈介入治療中得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究觀察動(dòng)脈取栓聯(lián)合替羅非班治療AIS的療效與安全性，以期為AIS血管內(nèi)治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月—2018年8月我院收治的76例AIS病人。所有病人均經(jīng)影像學(xué)檢查明確AIS診斷，發(fā)病至入院時(shí)間<8 h，腦血管造影檢查證實(shí)前循環(huán)大血管閉塞。排除合并顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及合并動(dòng)脈取栓、抗血小板聚集藥物使用禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例AIS病人分為觀察組和對(duì)照組，各38例。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方案

1.2.1 動(dòng)脈取栓治療 所有病人均接受動(dòng)脈取栓治療，于雙側(cè)腹股溝消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，以Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，給予50 U/kg肝素全身肝素化行全腦血管造影檢查，待明確顱內(nèi)血管及側(cè)支代償狀態(tài)后，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入微導(dǎo)管，通過(guò)閉塞段到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，行微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于血管管腔內(nèi)，之后通過(guò)微導(dǎo)管將支架置入閉塞動(dòng)脈段。緩慢釋放支架，持續(xù)約5 min，使支架與血栓充分接觸，之后同時(shí)回撤支架、微導(dǎo)管，并由動(dòng)脈鞘緩慢回抽血液，防止血栓脫落[5]。取栓完畢后，再次行造影明確血管是否再通，必要時(shí)再次取栓，若取栓次數(shù)超過(guò)3次且血管未再通，則放棄手術(shù)。術(shù)后給予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服，行抗血小板聚集治療。

1.2.2 觀察組 觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上，于支架打開(kāi)后經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射替羅非班[商品名：欣維寧，遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支100 mL]，劑量8 μg/kg，3 min推注完畢，以抑制血栓形成、軟化并溶解新鮮血栓[6]。負(fù)荷量替羅非班推注完畢后，給予替羅非班0.1 μg/(kg·min)靜脈泵注持續(xù)24 h，泵注完畢后給予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療情況、術(shù)后血流分級(jí)及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、改良Ranking量表(mRS)評(píng)分變化。治療情況包括介入手術(shù)時(shí)間、取栓操作次數(shù)及重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)使用率和血管痙攣發(fā)生率。術(shù)后血流分級(jí)參照腦梗死溶栓(TICI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級(jí)為無(wú)灌注，1級(jí)為造影劑滲透而無(wú)灌注，2級(jí)為部分灌注，2a級(jí)為閉塞遠(yuǎn)端僅部分充盈(2/3以下)，2b級(jí)為閉塞遠(yuǎn)端可完全充盈但灌注速度小于正常，3級(jí)為完全灌注；0～2a級(jí)為動(dòng)脈未再通，2b級(jí)和3級(jí)為動(dòng)脈再通。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后2周評(píng)定NIHSS評(píng)分。于術(shù)后3個(gè)月評(píng)定mRS評(píng)分，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[8]。記錄兩組術(shù)后24 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，癥狀性顱內(nèi)出血的判定標(biāo)準(zhǔn)為任意性質(zhì)的顱內(nèi)出血且NIHSS評(píng)分增加≥4分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療情況比較 觀察組取栓操作次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療情況比較

2.2 兩組術(shù)后血流分級(jí)比較 觀察組術(shù)后動(dòng)脈再通率為76.32%，與對(duì)照組的65.79%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.024，P=0.312)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后血流分級(jí)比較 單位：例(%)

2.3 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較 兩組術(shù)后24 h、術(shù)后2周NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低，兩組術(shù)后2周NIHSS評(píng)分均較術(shù)后24 h降低，觀察組術(shù)后2周NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組mRS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組mRS評(píng)分為(1.05±0.18)分，低于對(duì)照組的(1.98±0.54)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組預(yù)后良好率為50.00%(19/38)，高于對(duì)照組的26.32%(10/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組術(shù)后24 h癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后24 h癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為7.89%(3/38)，與對(duì)照組的10.53%(4/38)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腦卒中是導(dǎo)致病人死亡的常見(jiàn)原因之一。據(jù)報(bào)道，約80%的腦卒中病人為缺血性腦卒中，臨床對(duì)急性缺血性腦卒中的治療以rt-PA靜脈溶栓為主，溶栓治療能有效改善病人臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)后的改善[9]。符合rt-PA治療適應(yīng)證的病人較少，分析原因與靜脈溶栓受溶栓治療時(shí)間窗、病人年齡、合并癥等多種因素有關(guān)[10]。

2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)將血管內(nèi)機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓列為急性前循環(huán)大血管閉塞所致AIS的Ⅰ類推薦方案。有研究顯示，Solitaire支架血管內(nèi)機(jī)械取栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞致AIS血管再通率達(dá)80%，病人術(shù)后90 d預(yù)后良好率為60%[11-12]。另有學(xué)者選取25例病人進(jìn)行了臨床研究，證實(shí)了動(dòng)脈取栓的安全性與有效性，且該研究指出，血管再通級(jí)別越高，病人預(yù)后質(zhì)量越好[13]。本研究對(duì)照組動(dòng)脈再通率為65.79%，術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率為26.32%。動(dòng)脈取栓療效受到臨床的一致認(rèn)可，但支架打開(kāi)后取栓，特別是多次取栓，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損快速激活內(nèi)源性血栓形成途徑，新生血栓形成，易造成治療后血管再次閉塞[14]。有報(bào)道顯示，14%～34%的AIS病人在血管開(kāi)通后早期發(fā)生再次閉塞，同時(shí)由于顱內(nèi)血管及血腦屏障受損，病人高灌注綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅提高[15]。因此，如何提高單次取栓質(zhì)量、減少取栓次數(shù)是AIS動(dòng)脈取栓治療亟須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

替羅非班作為一種高選擇性非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑，替羅非班能有效阻斷與纖維蛋白原配體的特異性結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板聚集，達(dá)到預(yù)防血栓目的。既往已有研究證實(shí)，替羅非班在改善AIS病人臨床癥狀、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面的確切療效[16-17]。本研究在動(dòng)脈取栓基礎(chǔ)上，將替羅非班動(dòng)脈鞘管內(nèi)注射用于38例AIS病人的治療，結(jié)果顯示，觀察組取栓次數(shù)減少，說(shuō)明替羅非班能有效提高支架內(nèi)血栓清除效率，可能與替羅非班能抗血小板聚集、改變血栓結(jié)構(gòu)有關(guān)[18]。觀察組術(shù)后2周NIHSS評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明替羅非班能有效溶解脫落進(jìn)入遠(yuǎn)端血管中的小栓子，減少小血管梗死的發(fā)生，明顯改善病人預(yù)后。替羅非班的應(yīng)用未導(dǎo)致病人血管痙攣、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率提高，證實(shí)這一方案有良好的安全性。

綜上所述，AIS病人動(dòng)脈取栓治療中聯(lián)合應(yīng)用替羅非班治療可提高取栓效率，減少取栓次數(shù)，對(duì)改善病人神經(jīng)功能及預(yù)后均有積極意義。